健脾化瘀法对胃癌前病变细胞增殖和凋亡的影响

健脾化瘀法对胃癌前病变细胞增殖和凋亡的影响

对中医药早期脾胃疾病的防治和对胃肠改良的研究初步表明，它具有预防斑点、益食反应的优势，已成为当前蒙古人的研究成果。兹就健脾化瘀法对胃癌前病变细胞增殖和凋亡的作用研究进展作综述,期能有益于中医药防治胃癌前病变的研究。1门静脉疾病和细胞复制和坏死1.1胃粘膜细胞癌基因的增殖及基因型判定胃癌前病变是指一类容易发生癌变的胃粘膜组织病理学变化,主要指胃粘膜的中重度异型增生(DYS)。肠上皮化生(IM),特别是分泌硫酸粘液的不完全型结肠性化生(又称Ⅲ型肠化)与胃癌关系密切。研究表明,胃癌前病变胃粘膜细胞增殖过度(1)。这不仅增加了胃粘膜细胞自身DNA复制错误(自发突变)的机会,使这种复制错误变为固定并在其后代细胞得以表达,而且增加了内、外源性致癌因子作用于DNA使基因突变的机会,这种突变可使细胞逐步地转变为恶性。通过3H-Tdr标记技术发现,胃癌前病变的细胞增殖周期缩短、增殖区扩大,认为不典型增生属于子细胞分化异常和增殖的结果。测定细胞核的DNA含量,核仁组成区嗜银蛋白(Ag-NOR)、增殖细胞核抗原(PCNA),可对胃癌前病变细胞分化、增生的异常程度,异型增生的性质及发展趋势作出初步估计。应用分子生物技术,发现由胃粘膜细胞→癌前细胞→癌细胞的演进过程中有多种癌基因和抑癌基因发生结构和表达的异常。癌基因和(或)抑癌基因产物rasP21及c-myc、P53、表皮生长因子(EGF)在胃粘膜异常型增生及肠化生组织中均有一定程度的表达,且随着胃粘膜病变程度的进展(慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生),其阳性过表达也逐渐增高。过表达阳性者可作为确定胃癌高危人群的一定依据。出于胃癌前病变的发生发展涉及多方面,故多参数综合分析将有助于胃癌前病变的早期诊断、治疗及预后的判断,一般常选择rasP21及c-myc、P53、EGF、PCNA等联合检测胃粘膜细胞增殖程度。1.2癌前癌细胞凋亡近年来,胃癌前病变与细胞凋亡的研究越来越受到重视。研究表明,胃癌前病变的发生与细胞凋亡有一定的联系(2)。在胃癌演化序列中,起初三个阶段(慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生)的凋亡指数和PCNA指数同时上升,而从不典型增生开始,到早期胃癌,直至进展期胃癌,PCNA继续上升,而凋亡指数逐渐下降(3)。抗凋亡的bcl-2蛋白在胃癌前期病变,特别是异型增生中表达明显增加,提示胃癌前病变中胃粘膜上皮细胞凋亡减少。这种细胞寿命的延长,代表了肿瘤性增生的某一阶段,并使上皮易发生其它基因改变。在癌前病变和化学诱癌的早期过程中,可见大量癌前细胞发生凋亡现象,而当肿瘤形成后,这种凋亡却变得稀少,此可能是机体在癌前阶段为平衡癌细胞的增殖所采取的一种调节机制,可能涉及P53的参与,并与TC细胞的攻击有关。抑癌基因P53,将发生DNA损伤的细胞封闭于G1期,直到损伤修复为止,如细胞试图对抗G1封闭,则最后将活化其自杀通道而凋亡,但突变型P53阻断细胞凋亡。胃癌细胞中P53的表达被认为是一个细胞凋亡的抑制事件,估计可能与P53发生突变失去了诱导细胞凋亡机制有关。分泌非中性粘液的Ⅲ型肠化和中重度异型增生可见P53的高表达,带有更多与胃癌相同的生物学性状。2门静脉疾病和健脾散瘀2.1中医证型及病理组织学检测脾虚与胃癌前病变关系密切。对96篇有关CAG的论文中报道的7496例CAG辨证的证型进行归纳,共有证型23个,脾胃虚弱证占首位。脾虚症状轻重与胃癌前病变及胃癌发生、发展各阶段病变之间呈等级正相关(4)。脾虚证胃粘膜细胞增殖过度。对脾虚证胃病患者的胃粘膜,进行肠化生分型、亚细胞结构、DNA检测。发现细胞核与核仁增大、分叶核增多、染色质密集、线粒体退变,以及核DNA含量等指标,随下列顺序递增:健康对照→脾气虚→脾虚气滞证;慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→胃癌;肠化生完全性小肠型→不完全性小肠型→完全性结肠型→不完全性结肠型。线粒体及其嵴的数量,则随以上顺序递减。提示脾虚气滞证胃病以细胞核蛋白合成代谢旺盛、线粒体能量代谢衰微为特征,也就是以细胞分裂增殖加速、细胞分化障碍为病理特征,脾虚气滞证胃病是癌前疾病(5)。临床上应高度重视脾虚气滞证胃病的癌变倾向。幽门螺杆菌(HP)感染与脾虚证关系密切。HP阳性率在不同中医证型中,依次为脾虚湿蕴>脾虚气滞>气阴两虚(6)。对100例慢性胃炎观察表明,中虚气滞证的HP感染率、感染程度、侵犯深度及HP寄生部位粘液细胞的坏死崩解、中性白细胞浸润等,均与其他证型有显著差异。脾虚证的胃粘膜破坏及炎症活动较其他证型为重(7)。胃粘膜破坏时,可导致胃粘膜腺颈部增殖带细胞外露,更易招致各种内外源性致癌因子的作用,致使恶性转变的机会明显加大。脾虚证可进一步发展为脾胃虚寒证。胃粘膜c-myc、P21、P53阳性表达与HP感染、胃粘膜病变程度呈平行关系,各证型依次为脾胃虚寒>胃阴不足>肝胃不和>寒热夹杂。提示HP感染、癌基因及抑癌基因表达与脾虚证关系密切(8)。2.2胃粘膜血流量改变慢性萎缩性胃炎(CAG)多由慢性浅表性胃炎或其他慢性胃病发展而来,病程绵长,病情迁延反复难愈,这种长期的病理过程本身就为内伤、外邪等诸多因素导致血络瘀阻奠定了基础。无论CAG还是反复发作的消化性溃疡(PU)患者,临床最常见、也最有诊断价值的血瘀征象,是舌质紫暗、或暗红、或淡暗、或有瘀斑,具有普遍意义。常伴有舌青筋暴露,胃脘疼痛明显,固定不移等症状。现代研究表明,CAG患者普遍存在微循环障碍。就胃粘膜血流量而言,减低的程度依次为胃癌>胃癌前病变>慢性浅表性胃炎。胃癌前病变胃粘膜表面温度较一般胃炎和正常人降低,这与局部组织血管受累,血流缓慢,组织缺氧,代谢率降低,产热减少有关。血液流变学检查提示全血比粘度、血浆比粘度均增高。胃癌前病变在胃镜下有花斑样改变、血管扭曲、血管壁显露、粘膜色暗或灰暗,表面凹凸不平、或呈结节隆起状。而且腺体萎缩、异型增生及肠化生程度,瘀血型患者较其他证型患者为重。CAG患者的胃粘膜活检标本的超微结构观察,发现HP侵入越多,瘀血与出血改变越明显,且与其数量呈正相关,这为用活血化瘀药治疗HP相关性胃病提供了理论依据。胃癌前病变动物实验研究表明,胃粘膜层、粘膜下层血管新生,主要是微血管增多,血管内皮细胞开始增生,血管腔狭窄,有的见血栓形成。在血管内皮细胞增生的基础上,导致局部组织供血减少,使细胞长期处于低氧状态下生存,这种环境更适合肿瘤的发生、发展,因而引起细胞突变。2.3胃粘膜的中医治疗中医药治疗本病以中医辨证、西医辨病为主要模式。实践证明,不论胃癌前病变有多少中医证型,从病理角度而言,除糜烂、溃疡、肠化生、不典型增生程度的差异外,其基本病理改变一致。胃癌前病变证型虽多,但都与脾虚(气滞)和瘀血密切相关。因此,根据胃癌前病变基本中医辨证(或证型),并针对胃粘膜病理形态的改变进行固定专法专方的研究,已成为研究的一种趋势。治疗多从脾虚和(或)血瘀立法处方,或以健脾化瘀为大法,均已取得了可喜的疗效。且多数研究证明,健脾益气与活血化瘀两法合用优于单用(9,10)。健脾化瘀法可促进胃癌前病变胃粘膜炎症吸收,使萎缩腺体再生及修复,胃粘膜异型增生和肠上皮化生得到不同程度地逆转和恢复,初步显示防癌抗变的优势。健脾化瘀法已成为防治胃粘膜癌前病变的主要治法之一。3胃粘质体增殖5-三里细胞形态定量分析、肿瘤细胞动力学及分子生物学的研究进展为中医药防治胃癌前病变的机理研究提供了一种新思路。研究表明,健脾化瘀可明显抑制胃癌前病变胃粘膜细胞的增殖活性,且其抑制程度与不完型结肠化生和异型增生的改善程度呈正相关,表明健脾化瘀具有一定的逆转胃癌前病变的作用,促进异常细胞正常分化和成熟。健脾化瘀之胃舒胶囊可抑制胃癌前病变气虚血瘀病证结合型大鼠的胃粘膜上皮的异常增殖,促进其正常分化成熟(9)。健脾化瘀及清热解毒之消痞灵可使胃癌前病变大鼠异型增生结构异型性和细胞异型性得到改善,促进异型增生消退,有效地改善胃粘膜癌前病变的超微结构;运用流式细胞仪测定消痞灵对胃癌前病变胃粘膜DNA含量和细胞动力学的影响,显示消痞灵对大鼠胃癌前病变细胞增殖有明显抑制作用;消痞灵可抑制胃癌前病变细胞肿瘤相关抗原的表达。足三里注射黄芪及当归注射液,对实验性萎缩性胃炎胃癌前病变有显著抑制作用(11)。用黄芪及当归注射液注射肝俞、胃俞、足三里等穴治疗胃癌前病变患者,可抑制胃癌前病变细胞PCNA的表达,即对胃癌前病变细胞增殖有明显抑制作用。从细胞凋亡角度研究中医药防治胃癌前病变机理者很少。4健脾化瘀对肺癌前病变的作用机制鉴于胃癌前病变的发生与细胞凋亡有一定的关系,而长期以来运用健脾化瘀为主的组方治疗胃癌前病变取得了一定的疗效,故推测健脾化瘀法的治疗机制与癌前细胞凋亡之间可能存在着某种规律性或必然的联系,细胞凋亡很可能是健脾化瘀方药治疗胃癌前病变的分子机制之一。由于细胞凋亡时,基因DNA被迅速有规律地降解,可以有效地防止异常细胞的复制,因此,细胞凋亡又是生物体在遗传大分子水平上消除致病因素如基因突变等的最有力的手段之一。基于上述分析和认识,可以认为应用健脾化瘀法通过细胞凋亡机制来预防胃癌的发生和发展并非不可能。胃癌的形成与血管内皮细胞增生是同步发生的,并且新生血管及血管内皮细胞与肿瘤生长的速度密切相关,间质组织中血管密度越大,内皮细胞增生越明显,癌细胞生长的速度越快。但血管生成的病理生理过程受诱导剂和抑制剂的调节。诱导剂如各种生长因子和炎性物质,可刺激新的血管生成;抑制剂如肿瘤血管生成抑制剂,具有对抗血管生成的活性,通过抑制肿瘤细胞或内皮细胞的增生,从而抑制肿瘤血管生成,最终达到抑制肿瘤生长的目的。正常细胞具有抑制血管生成的活性,一旦恶变反而有很强的血管生成的活性,此种转变是通过降低血管生成抑制剂的分泌和提高诱导剂的量来完成的。对胃癌前病变与病变局部微血管的关系;与血管生成诱导剂和抑制剂的关系;脾虚和(或)血瘀与病变局部微血管、血管生成诱导剂和抑制剂的关系等,目前尚未引起人们的普遍关注。胃癌前病变细胞形态计量分析和多种生物活性物质定量分析表明,重度异型增生与胃高分化腺癌细胞已很难截然区分。胃癌前病变特别是重度胃癌前病变理应存在着与胃癌相似的局部微血管以及血管生成诱导剂和抑制剂的改变。健脾化瘀对胃癌前病变有一定的防癌抗变疗