气道炎症与呼气测定NO测定对气道疾病诊疗的临床应用

气道炎症与呼气测定(NO测定)

对气道疾病诊疗的临床应用目录/CONTENTS应用背景01原则指南02临床应用0304总结展望致病因子过敏原、微生物、颗粒物、烟草与环境饮食有害物等进入并损伤气道致病因子检测气道阻塞炎症促进气道高反应，气道阻塞，使呼气流速与容积等肺功能指标降低肺功能测定气道疾病气喘、气急、胸闷、咳嗽等症状，诊断为哮喘或慢阻肺等气道疾病炎症+肺功能+症状气道炎症气道分泌炎性细胞因子，促进产生NO等炎症介质促进炎症细胞增殖分化气道炎症检测气道炎症与气道疾病气道炎症与呼气测定抗IL-5Fahy，JohnV.Type2inflammationinasthma—presentinmost,absentinmany.NatRevImmunol.2023Jan;15(1):57-65.RicciardoloFLM,SilkoffPE.Perspectivesonexhalednitricoxide.JBreathRes.2023Sep27;11(4):047104.SevereAsthmaReferenceGuide:Phenotype,Endotypes,Biomarkers,andTreatment.severe-asthma-reference-guide肥大细胞抗IL-13EOS↑嗜酸性炎症IgE↑白三烯↑过敏性炎症IL-4抗IL-4抗IgEIgE↓白三烯↓EOS↓激素IL-5IL-13Th2细胞因子及其介导的过敏与嗜酸性炎症(统称2型炎症)，诱导iNOS表达，呼出气NO浓度升高。糖皮质激素及单抗药物阻断Th2细胞因子介导的炎症通路，抑制iNOS表达，呼出气NO浓度降低。对Th1/Th17细胞因子介导的感染与嗜中性等非2型炎症，呼出气H2S可能升高；大环内酯等药物治疗后，呼出气H2S可能降低。呼出气NO呼出气NO↑↑呼出气NO↓↓致病因子Th2细胞呼出气NO的临床价值1111评估疗效药物增减停用？降低医疗费用监测预后复发或加重？降低住院率诊断炎症2型炎症？降低误诊率指导治疗激素与单抗等？降低误治率呼出气NO气道炎症标志物规范大气道NO呼气测定的技术2023ATS临床指南制定大气道NO呼气测定的临床应用2023ERS技术原则在2023年基础上，进一步规范NO呼气测定的多项测试指标、措施、方式与流程2023欧洲鼻科诊疗技术指南规范上气道NO呼气测定的技术及临床意义原则指南2023ATS/ERS技术原则2023ATS/ERS技术原则测试指标检测指标临床意义FnNO表征鼻腔与鼻窦为主的上气道炎症指导鼻吸入糖皮质激素（NICS）治疗FeNO50

简称FeNO表征支气管为主的大气道炎症指导口吸入糖皮质激素（ICS）治疗CaNO

FeNO200

FeNO200与CaNO正相关表征肺泡及周边的小气道炎症指导小颗粒ICS（小于2μm）/口服激素（OCS）治疗上气道大气道小气道测试措施鼻抽气从一个鼻孔恒流速（10mL/s）抽气采样，分析鼻腔与鼻窦产生的NO浓度同时口呼气保持软腭关闭（采取吹口哨方式），避免肺部气体进入鼻部口呼气FeNO50（简称FeNO）：通过50mL/s的口呼气流速采样，分析来自大气道产生的NO浓度FeNO200：通过200mL/s的口呼气流速采样，分析来自肺泡及周边小气道产生的NO浓度模型计算CaNO：采用肺部双室动态模型计算肺泡NO的产生JawNOVFeNO=CaNO+因此CaNO至少需要两个流速V测得的FeNO值带入公式计算，比如FeNO50及FeNO200可以计算出CaNOFnNO：FeNO的临床意义ngnon-smokersandcurrentsmokers.BMCPulmMed.2023Aug25;17(1):118.BuchvaldF,BaraldiE,etal.Measurementsofexhalednitricoxideinhealthysubjectsage4to17years.JAllergyClinImmunol.2023Jun;115(6):1130-6.基于2011年美国胸科学会ATS颁布的临床指南FeNO50，≥12岁＜25ppb≥25ppbFeNO50，＜12岁＜20ppb≥20ppb诊断炎症指导治疗大气道非嗜酸性炎症非ICS治疗大气道嗜酸性炎症ICS治疗评估疗效监测预后ICS治疗1-4周后：如果FeNO降低＞10ppb或20%，说明激素治疗有效：▪症状还在，可能是疗程未到，继续治疗（如FeNO＜切点，考虑小气道炎症）▪症状缓解，可考虑减药或停药如果FeNO没有显著降低或甚至升高：▪检查防治依从性（是否接触致病原、是否正确并坚持用药）▪考虑上气道炎症（鼻炎、鼻窦炎也会引起FeNO升高）▪如FeNO升高＞40%或50ppb，提示急性加重风险切点的影响因素年龄影响：年龄＜12岁，切点按“年龄+8”计算抽烟影响：抽烟或呼出气CO＞10ppm,考虑切点降低40%-60%GINA指南推荐，FeNO指导奥马珠单抗治疗的切点下调到“20ppb”AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications,AmJRespirCritCareMed2023184.pp602–615Ahovuo-SalorantaA,CsonkaP,LehtimäkiL.BasiccharacteristicsandclinicalvalueofFeNOinsmokingasthmatics-asystematicreview.JBreathRes.2023May3;13(3).XuX,HuH,etal.Apopulation-basedstudyofsmoking,serumcotinineandexhalednitricoxideamongasthmaticsandahealthypopulationintheUSA.InhalToxicol.2023Dec;28(14):724-730.CaNO与FeNO200的临床意义小气道呼出气NO测定文件汇编与荟萃分析（尚沃医疗，2023年）6-17岁中国小朋友小气道呼出气NO正常值研究（待刊登）中国人群小气道呼出气NO正常值研究（在研项目）基于文献数据的荟萃分析与尚沃仪器的临床数据（尚无指南、仅供参考）CaNO（≥12岁）＜5ppb≥5ppbFeNO200（≥12岁）＜10ppb≥10ppb诊断炎症指导治疗小气道非嗜酸性炎症非激素治疗小气道嗜酸性炎症小颗粒ICS或OCS或LTRA治疗评估疗效监测预后小颗粒ICS治疗4-8周后：1.如果CaNO或FeNO200降低：▪症状还在，可能是疗程未到，继续治疗▪症状缓解，可考虑减药或停药2.如果CaNO或FeNO200没有降低或甚至升高：▪检查防治依从性（是否接触致病原、是否正确并坚持用药）▪考虑上气道炎症▪考虑急性加重风险切点的影响因素年龄影响：年龄＜12岁，切点减少2ppb，CaNO切点3ppb/FeNO200切点8ppb抽烟影响：抽烟对CaNO和FeNO200无显著影响HögmanM,Meriläinen.ExtendedNOanalysisinasthma.JBreathRes.2023Dec;1(2).HögmanM.JBreathRes.ExtendedNOanalysisinhealthanddisease.2023Dec;6(4).BrindicciC,ItoK,etal.ExhalednitricoxidefromlungperipheryisincreasedinCOPD.EurRespirJ.2023Jul;26(1):52-9.FnNO的临床意义RimmerJ,HellingsP,etal.Europeanpositionpaperondiagnostictoolsinrhinology.Rhinology.2023Jul25;57(SupplS28):1-41.Struben,V.MD.NasalNO:normalvaluesinchildrenage6throughto17years[J].EuropeanRespiratoryJournal,2023,26(3):453-457.RobbinsRA,MillatmalT,etal.Smokingcessationisassociatedwithanincreaseinexhalednitricoxide.Chest.1997Aug;112(2):313-8..鼻呼气NO测定文件汇编与荟萃分析（尚沃医疗，2023年中国人鼻呼出气NO正常值研究（在研项目）基于2019年欧洲鼻科诊疗技术指南结合文献荟萃分析与尚沃仪器临床数据FnNO（≥12岁）＜250ppb250-500ppb＞500ppb诊断炎症指导治疗鼻窦口堵塞的鼻窦炎/鼻息肉手术或NICS治疗上气道非嗜酸性炎症非NICS治疗鼻窦口开放的过敏或嗜酸性鼻炎NICS或LTRA治疗评估疗效监测预后NICS/LTRA治疗1-4周或手术后：1.如果FnNO从＞500ppb的初始值降低或从＜250ppb的初始值升高，说明治疗有效：▪症状还在，可能是疗程未到，继续治疗▪症状缓解，可考虑减药或停药2.如果FnNO没有降低或升高：▪检查防治依从性（是否接触致病原、是否正确并坚持用药）▪考虑急性加重风险切点的影响因素对＜12岁的儿童，年龄降低1岁，切点降低12ppb抽烟影响：因FnNO较高，抽烟的影响可以忽略FnNO在其他纤毛运动障碍PCD可引起多种反复发作的呼吸道疾病，FnNO（<125ppb或77nL/min）是国内外PCD指南的首选项目国际发展201020132019200720162018美国哮喘指南GINA哮喘指南美国梅奥慢咳综述NICE哮喘指南韩国慢咳指南ERS/ATS重症哮喘指南ERS慢性咳嗽指南2017欧洲PCD指南国内发展儿童咳嗽指南成人咳嗽指南无创气道炎症哮喘专家共识儿童哮喘指南成人哮喘指南上-下气道联合诊疗专家共识咳嗽基层指南过敏性鼻炎指南儿童PCD专家共识20182017201620132015三、临床应用气道炎症与抗炎治疗的评估方法检测方法检测指标临床意义指导治疗外周血EOS全身嗜酸性炎症OCS诱导痰EOS大气道嗜酸性炎症ICS呼出气FnNOFeNOCaNO/FeNO200上气道2型炎症大气道2型炎症小气道2型炎症NICSICS小颗粒ICS/OCS无创便捷易行成果客观易懂呼出气NO测定的优势主要应用（1）—哮喘4.PatternsinAsthmaticChildrenBasedonAlveolarNitricOxideDetermination.ArchBronconeumol2023;51:279-284.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组[J].上一下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理教授共识.中华医学杂志，2023,97（26）:2023-2023..GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,2023.Availablefrom:2.Type2inflammationinasthma—presentinmost,absentinmany.NatRevImmunol.2023Jan;15(1):57-65.3.cihcalpatternsinasthmabasedonproximalanddistalairwaynitricoxidecategories.RespiratoryResearch2023,11:47.哮喘的炎症类型帮助决定是否使用糖皮质激素50%-80%的2型炎症20%-50%的非2型炎症糖皮质激素治疗效果好糖皮质激素治疗效果差哮喘的炎症部位帮助决定如何使用糖皮质激素70%的大气道炎症30%的小气道炎症，特别是难治性与重症哮喘60%哮喘合并鼻炎或鼻窦炎等上气道炎症ICS治疗小颗粒ICS或OCS治疗NICS+ICS治疗哮喘的炎症类型和部位哮喘或疑似哮喘FeNO测定FeNO低+CaNO测定FeNO高+FnNO测定CaNO低非2型炎症非激素治疗CaNO高小气道炎症小颗粒ICS或OCS或LTRA治疗FnNO低或高上下气道炎症NICS+ICS或LTRA+ICS治疗FnNO介中大气道炎症ICS治疗NO呼气联检的诊疗路径呼出气NO联检所以，GINA哮喘指南与临床实践均不推荐单独使用FeNO诊疗哮喘：FeNO低，不能排除哮喘，可能是小气道炎症的哮喘FeNO高，不能诊疗哮喘，可能是鼻炎或鼻窦炎所以，推荐采用大小或上下气道NO呼气联检的措施处理FeNO单检引起的漏诊或误诊。主要应用（2）—慢阻肺COPDpatientswithperipheralairwayobstructionreversibilityidentifiedbyexhalednitricoxide.JBreathRes.2023Apr1;13(3).Centralandperipheralairwaynitricoxideinpatientswithstableandexacerbatedchronicobstructivepulmonarydisease.JBreathRes.2023May29;12(3).TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)，2023.Availablefrom:Associationofexhaledcarbonmonoxidewithsubclinicalcardiovasculardiseaseandtheirconjointimpactontheincidenceofcardiovascularoutcomes；EuropeanHeartJournal(2023)35,2980–2987.ANovelPlayerinAirwayDevelopment,PathophysiologyofRespiratoryDiseases,andAntiviralDefenses，AmJRespirCellMolBiolVol57,Iss4,pp403–410,Oct2023.慢阻肺的病因和病理2023GOLD指南已指出：稳定时和急性加重期慢阻肺必须评估嗜酸性炎症。对嗜酸性慢阻肺采用糖皮质激素治疗，能够明显降低急性加重。慢阻肺呼气测定病因吸烟是最主要危险因素

FeCO（呼出气CO）：评估吸烟的致病风险，指导戒烟治疗病理小气道与全身的嗜中性炎症为主：稳定期约30%合并嗜酸性炎症加重期约70%合并嗜酸性炎症，并累及大气道FeNO+CaNO/FeNO200：评估大小气道炎症，指导ICS治疗合并症50%合并鼻窦炎FnNO：评估上气道炎症，指导NICS治疗《柳叶刀》精准医疗专家共识呼出气NO评估气道炎症、抗炎治疗与发病风险肺功能评估气流受限、扩张治疗与病情程度呼出气NO测定主要应用（3）—慢性咳嗽中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽协作组.中国小朋友慢性咳嗽诊疗与治疗指南(2023年修订).2023,3(52)：184-188.中华医学会，中华医学会杂志社，等.咳嗽基层诊疗指南（实践版.2023）.中华全科医师杂志，2023,3（18）：220-227.PavordID,ChungKF.Managementofchroniccough.Lancet2023;371(9621):1375-84.分类首选检查方法首选治疗方案激素敏感性咳嗽（GCSC）呼出气NO高值ICS、OCS、NICS、LTRA非激素敏感性咳嗽（非GCSC）呼出气NO低值非激素治疗ICSNICS或LTRA小颗粒ICS或OCS或LTRAFeNOFnNOCaNO大气道2型炎症上气道2型炎症小气道2型炎症分类首选检查方法首选治疗方案咳嗽变异性哮喘（CVA）支气管激发或舒张试验ICS+支气管扩张剂嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诱导痰细胞分析ICS或OCS变应性咳嗽（AC）过敏原或血清IgE检测等ICS或抗组胺药感染后咳嗽（PIC）胸片和病史LTRA或ICS治疗上气道咳嗽综合征（UACS）鼻窦CT与鼻内镜等NICS、抗菌药、抗组胺药、减充血剂等胃食管反流性咳嗽（GERC）24小时食管下端pH监测制酸药和促胃动力药按病因分类的咳嗽诊疗方案按病理分类的咳嗽诊疗方案呼出气NO测定赖克方，刘宝娟.激素敏感性咳嗽的临床特征与治疗.中国临床医生，2023,42（7）：8-10.KAAACIEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelinesforChronicCoughinAdultsandChildreninKorea.AllergyAsthmaImmunolRes.2023Nov;10(6):591-613.主要应用（4）—间质肺Increasedalveolarnitricoxideinearlysystemicsclerosis.ClinExpRheumatol2023;28(Suppl.62):S5-S9.Exhalednitricoxide,butnotserumnitriteandnitrate,isamarkerofInterstitiallungdiseaseinsystemicsclerosis[J].NitricOxide,2023,20(3):200-206.Alveolarconcentrationofnitricoxidepredictspulmonaryfunctiondeteriorationinscleroderma[J].Thorax,2023,67(2):157-163.按病因分类的ILD诊疗方案按病理分类的ILD诊疗方案呼出气NO对ILD的诊疗评估作用CaNO≥5ppb或FeNO200≥10ppbCaNO＜5ppb或FeNO200＜10ppb肺泡嗜酸性炎症为主非激素治疗致病因子肺泡炎症肺纤维化ILD早期即可检测到肺间质和肺泡iNOS表达增加，CaNO/FeNO200升高。虽然糖皮质激素被广泛用于ILD，但糖皮质激素的治疗效果