危重脑损伤患者体温管理目标

危重脑损伤患者体温管理目标010204概念推荐提议总结-CONTENTS-03护理概念目的温度管理(targeted

temperature

management，TTM)是应用物理和化学(药物)措施把关键体温迅速降到目的温度，维持目的温度一定时间后缓慢恢复至正常生理体温，而且防止体温反跳的过程。

2023年后来TTM逐渐成为心脏骤停复苏后昏迷患者的主要治疗策略之一，并在多种成人急危重症脑损伤救治中广泛应用。概念TTM具有保护脑神经功能的作用，其机制主要涉及如下几方面：(1)降低脑代谢，降低颅内压，减轻脑水肿(2)从起始阶段降低脑细胞凋亡和坏死(3)降低局部乳酸的产生，降低兴奋性毒性物质的释放(4)减轻脑组织的炎症反应和全身炎症反应(5)降低氧自由基的产生(6)降低血管通透性，降低渗出，克制血管性水肿作用机制推荐建议中国医师协会急诊医师分会、中国医药教育协会急诊医学专业委员会、成人急危重症脑损伤患者目的温度管理临床实践教授共识组(2023-03公布)成人急危重症脑损伤患者目的温度管理临床实践教授共识共识制定方法级别评价依据高进一步研究结果几乎不可能改变对现有证据的信度中进一步研究结果有可能改变对现有证据的信度低进一步研究有很大可能改变对现有证据的信度，并可能提出新的结果极低现有证据的信度极不确定共识意见的证据和推荐级别根据GRADE原则。证据级别分为高、中、低和极低4级(表1)。

根据对共识推荐意见的证据支持级别、效益、风险、承担和费用的综合判断，推荐级别分为强(GRADE

1+或GRADE

1-)和弱(GRADE

2+或GRADE

2-)2种。表1

GRADE证据分级

TTM的适用疾病KEYWORDS

ABCD创伤性颅脑损伤癫痫连续状态、热射病心跳骤停复苏后昏迷急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎FE心跳骤停复苏后昏迷

推荐意见1.1对于可电击心律(即心室颤抖或无脉性室性心动过速)引起的院外心脏骤停患者，在经心肺复苏后自主循环恢复但仍连续昏迷时，可使用TTM以改善神经功能转归。(高级别证据；强推荐)推荐意见1.2：对于非可电击心律(即心脏停搏或无脉性电活动)引起的心脏骤停患者，在经心肺复苏后出现自主循环恢复但仍连续昏迷时，可考虑使用TTM以改善神经功能转归。(低档别证据；弱推荐)推荐意见1.3：对于院内心脏骤停患者，经心肺复苏自主循环恢复后仍连续昏迷时，可考虑使用TTM以改善神经功能转归。(低档别证据；弱推荐)推荐意见1.4：对于心脏骤停后存活的昏迷患者TTM的目的温度设置为32～36℃，以改善神经功能转归。(高级别证据；强推荐)创伤性颅脑损伤

推荐意见2.1：提议对于全部颅脑外伤患者至少采用维持正常生理体温的TTM。(低档别证据；弱推荐)推荐意见2.2：对于重型颅脑外伤(GCS≤8)的患者，提议使用TTM，目的温度为32～35℃，至少维持48h，以改善神经功能转归及降低病死率。(低档别证据；弱推荐)推荐意见2.3：对于颅脑外伤患者，在治疗后仍有顽固性颅内高压时，提议使用TTM以降低ICP，目的温度为32～35℃。(低档别证据；弱推荐)急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血

推荐意见3.1：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血的患者，关键体温≥37.5℃，且除外感染性发烧后，提议使用TTM治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见3.2：对于急性缺血性卒中、脑出血和蛛网膜下腔出血的患者，出现中枢性发烧时，提议使用TTM维持目的体温为36.5～37.5℃。(高级别证据；强推荐)癫痫连续状态、热射病

推荐意见4.1：对于难治性或超难治性癫痫连续状态，提议尝试使用TTM控制癫痫发作，目的温度为32～35℃。(低档别证据；弱推荐)推荐意见5.1：对于热射病患者，提议使用TTM，使关键体温在10～40min内迅速降至39℃如下，2h内降至38.5℃如下。(高级别证据；强推荐)推荐意见5.2：对于热射病患者，关键体温降至39℃如下时，若仍连续昏迷，则提议使用TTM，使目的温度达成32～34℃。(低档别证据；弱推荐)推荐意见5.3：对于热射病患者，关键体温降至39℃如下时，若意识状态好转，则提议使用TTM维持正常生理体温。(低档别证据；弱推荐)急性细菌性脑膜炎或脑膜脑炎

推荐意见6.1：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎不伴颅内高压的昏迷患者，提议维持正常生理体温以改善生存率和神经功能转归。(低档别证据；弱推荐)推荐意见6.2：对于细菌性脑膜炎或脑膜脑炎伴颅内高压的昏迷患者，提议使用TTM，目的温度为34～36℃，以改善患者生存率和神经功能转归。(低档别证据；弱推荐)TTM的实施和监测

推荐意见7.1：推荐优先选择具有温度反馈调控系统的新型降温装置(鼻腔内、体表或血管内温度调整装置)开展TTM治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见7.2：如不具有条件，也可选择老式全身体表降温措施(涉及水循环降温毯、空气循环降温毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等)完毕TTM治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见7.3：对于自主循环恢复后存活的昏迷患者，不提议院前静脉输注大剂量冰盐水进行TTM。(中档级别证据；强推荐)推荐意见7.4：对于热射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降温毯、蒸发对流散热等体表降温，也可使用4℃生理盐水血管内输注、胃肠灌洗，有条件可使用新型血管内导管降温技术。(中档级别证据；强推荐)推荐意见7.5：对于热射病患者，在一般物理降温措施无效且体温连续高于40℃超出2h，可考虑行血液净化治疗。(低档别证据；弱推荐)TTM开启的时间窗及镇痛镇定治疗

推荐意见8.1：心脏骤停患者提议尽量在自主循环恢复后8h内开始TTM，但超出8h后应用TTM仍可能获益，延误时间越长获益越少。(高级别证据；强推荐)推荐意见8.2：急性缺血性卒中、脑出血或颅脑外伤患者也应尽早(6～72h)开始TTM治疗，或根据继发神经损伤风险拟定低温治疗开始时间。(低档别证据；弱推荐)推荐意见9.1：对于目的温度低于36℃的重症患者，推荐进行镇痛镇定治疗。(高级别证据；强推荐)推荐意见9.2：对于维持正常体温的重症患者，是否需要使用镇痛镇定药物可视情况而定。(低档别证据；弱推荐)

TTM的实施1低温诱导阶段：尽快的将体温降至目的水平，需要明确的是降温的时机、目的体温和降温的措施。2维持阶段：诱导阶段后即进入维持阶段，此阶段最关键的是严格的控制患者的目的体温，其波动在0.2～0.5℃。

3复温阶段：复温是TTM的最终一种阶段，也是最轻易出现严重并发症的阶段。此阶段最主要的是控制复温速率。TTM的分期

推荐意见10.1：TTM诱导期尽量缩短，一般2～4h将关键温度降至目的温度。(高级别证据；强推荐)推荐意见10.2：TTM目的温度维持时间至少24h。(低档别证据；强推荐)对于心脏骤停患者，推荐TTM维持期至少24h。(中档级别证据；强推荐)对于创伤性颅脑外伤患者，推荐TTM的维持期至少48h，急性缺血性卒中患者24～72h，脑出血患者8～10d，难治性癫痫连续状态患者3～5d，热射病患者24～72h，或根据患者的病理生理状态和治疗的剂量和效果决定。(低档别证据；弱推荐)推荐意见10.3：TTM复温应尽量缓慢并精确控制，并根据疾病种类在6～72h内缓慢达成生理体温。(低档别证据；弱推荐)推荐意见10.4：TTM复温期，提议心脏骤停患者复温速率为0.25～0.50℃/h，颅脑外伤患者0.25℃/h，难治性癫痫连续状态患者＜0.5℃/4h。(低档别证据；弱推荐)TTM的监测

推荐意见11.1：提议TTM治疗的患者连续监测关键体温。(高级别证据；强推荐)推荐意见11.2：基于无创、易操作和接近脑温的优势，推荐首选食管温度作为关键体温监测，其次为膀胱或直肠温度。(高级别证据；强推荐)推荐意见11.3：对于应用TTM治疗且目的温度低于36℃的患者，推荐进行连续脑电图监测。(低档别证据；强推荐)推荐意见11.4：实施TTM时，尤其是低温治疗期间，对血流动力学的影响是全方位的，应对容量状态、体液分布、心脏功能、后负荷以及血管内肺水等进行动态监测评估。(低档别证据；强推荐)TTM并发症的监测和处理

推荐意见12.1：推荐在TTM期间，尤其在低温治疗期间，对常见并发症进行监测，尤其是对心律失常的监测，如窦性心动过缓、室性心动过速、心房颤抖、心室颤抖、QT间期延长等。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.2：TTM治疗会影响药物的药动学和药效学，临床药物治疗需相应调整。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.3：TTM治疗会影响血液检测成果，临床上需考虑校正温度对化验成果的影响，涉及血钾和动脉血气分析。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.4：TTM治疗的诱导和复温阶段，血钾的细胞内外分布变化很大，提议在诱导和维持阶段将血钾浓度维持于3.0～3.5mmol/L，防止复温期间引起高钾血症及心律失常。诱导和复温阶段，血气分析和电解质检验频率为2～4h一次。(高级别证据；强推荐)推荐意见12.5：降钙素原在低温时诊疗感染的临床意义尚不明确，不推荐在TTM期间单独使用降钙素原诊疗感染。(低档别证据；强推荐)推荐意见12.6：TTM治疗尤其是使用体表降温装置时，需警惕皮肤损伤等有关并发症。(低档别证据；强推荐)预后的评估

推荐意见13.1：提议使用脑功能分级量表(cerebral

performance

category，CPC)评估心脏骤停后存活患者的神经功能预后(在1个月和6个月后)。(高级别证据；强推荐)推荐意见13.2：提议使用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、Barthel指数、改良RANKIN量表和美国国立卫生研究院卒中量表评估神经重症患者神经功能预后(在1个月和6个月后)。(高级别证据；强推荐)推荐意见13.3：提议随访患者近期(≤1个月)病死率和远期(≥3个月)病死率。(低档别证据；强推荐)护理3颅内压及血流动力学监测进行颅内压力监测及引流，维持颅内压力在10mmHg。严格控制出入量，对肺水肿、肺瘀血、心肌收缩力进行动态观察。1、严密观察病情变化降温过程中严密观察病人的意识状态和瞳孔反应以及肢体活动情况，每30分钟测脉搏、呼吸、血压1次2、体温监测需亲密观察并统计体温值。在降温过程中，每30min观察并统计体温1次，观察关键温度是否在目的范围内。4胃肠道营养护理安全合理的营养支持能减轻胃肠道系统功能损害，参加机体免疫调控，支持器官、组织等。6、其他护理加强皮肤护理，观察皮肤循环情况，保持温湿度适应等。

5控制寒战反应及感染控制采用镇定剂及皮肤保温措施能降低患者寒战反应，预防应用镇定药及肌松药等引起呼吸克制，保持呼吸道通畅。治疗期间，控制各类感染，尤其是肺部感染。ABCFDE护理罗东华.血管内亚低温治疗在神经重症患者脑保护中的应用与护理[J]．齐鲁护理杂志，2023，3(5)：86-88总结总结1.根据患者的个体情况采用个体化治疗，主动探索TTM的最佳时机、最佳连续时间及最佳复温速率。护理上予以动态的监测与护理干预策略，做好多种并发症的预防，以确保救治患者的有效性。严格而精确的控制体温，将目的温度严格限制在治疗温度范围内，防止因为体温过低产生的严重不良反应,，同步也应注意体温升高对治疗效果的稀释。2.3.参考文献成人急危重症脑损伤患者目的温度管理临床实践教授共识.［J］.中华急诊医学杂志，2023，3(28)：282-291.DOI：10．3760／cmad．issn．1671-0282．2023．03．003心脏骤停后目的温度管理共识教授组.心脏骤停后目的温度管理教授共识［J］.中华急诊医学杂志，2023，25（8）：1000-1006.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.08.006.吴冠虹郑翠红.脑卒中发烧患者目的体温管理的研究进展.［J］.护理学杂志，2023，5(9)：94-97.DOI：10．3870／j．issn．1001—4152．2023．09．094金煜峰，石卫琳.控制性常温治疗神经科顽固性高热患者的研究进展［J］.中华护理杂志，2023，50（9）：1108-1113.DOI