常见肝病的合理诊疗灵壁县090422

常见肝病的合理诊疗蚌埠医学院第一附院感染病科赵守松1肝功能常用指标的解读慢性乙型肝炎的治疗原则药物性肝病的处理酒精肝脂肪肝的治疗2肝功能常用指标解读3肝脏功能检查反映肝脏合成功能的指标白蛋白、前白蛋白、凝血酶原时间、胆碱脂酶等反映肝脏排泄功能的指标胆红素、胆汁酸、色素反映肝脏代谢功能的指标氨基比林呼气试验、安替比林血浆清除率、色氨酸耐量试验等反映肝脏免疫功能的指标Γ球蛋白检测反映肝脏炎症的指标丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)肝脏功能检查反映肝脏炎症及肝细胞损害的指标丙胺酸转氨酶(ALT)是目前临床上反映肝细胞损害最常用的指标，主要存在于肝细胞浆内血清ALT升高，对肝病诊断的特异性肝细胞浆中含有丰富的ALT其它脏器中ALT含量相对较低血清ALT升高，常提示肝细胞炎症与肝脏损害反映肝细胞损害的指标天冬氨酸转氨酶(AST)此酶在心肌里含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝脏，AST80%存在于肝细胞线粒体内，仅20%在胞浆内AST升高提示肝细胞损害累及线粒体，与肝细胞坏死及肝病的严重程度呈正相关反映肝细胞损害的指标ALT、AST升高的意义反映了肝脏的炎症和肝细胞损害，1%的肝细胞破坏足以使血清中的转氨酶升高1倍各种肝病均可引起血清转氨酶升高，如＞正常基线值10倍，则主要见于急性病毒性肝炎，部分可为药物性肝炎胆道系统疾病时转氨酶也可以升高，但一般不超过正常的8倍反映肝细胞损害的指标ALT、AST升高的意义ALT升高，反映肝脏的炎症程度ALT≤3倍，炎症轻度；＞3倍，炎症中度；＞10倍，炎症重度不能单以ALT水平判断病变轻重与预后AST升高，反映肝细胞坏死程度（急性肝炎时与肝损害程度不成正比）反映肝细胞损害的指标AST/ALT比值一般急、慢性肝炎或轻型肝炎AST/ALT比值<1严重肝损害或重症肝炎时比值上升酒精性肝病时AST/ALT比值＞1酒精能特异性损害富含AST的线粒体耗竭转氨酶辅酶吡哆醛反映胆汁淤积的指标γ谷氨酰转移酶（GGT）肝、胆细胞合成，血清中GGT主要来自肝脏，在炎症、胆汁淤积、癌肿刺激下，肝脏合成增多90%以上肝胆疾病患者GGT活性增高，但尤以胆道梗阻和肝恶性病变时升高最明显此酶体内分布广泛，肝外某些疾病也可出现GGT升高如：急性胰腺炎、心肌梗塞、置辨术后心力衰竭，服用某些药物（巴比妥等）碱性磷酸酶（ALP）正常人血清中ALP主要来源于肝和骨组织ALP明显著升高（＞4倍），是胆汁淤积综合症的特征表现ALP高于正常2.5倍，转氨酶不超过正常8倍，90%为胆汁淤积肝内占位性病变，尤其是肝癌，既使无黄疸，ALP也常升高反映胆汁淤积的指标单项ALP、GGT升高的意义如ALP伴有GGT升高，提示病变在肝胆系统仅ALP升高，应考虑肝胆以外疾患骨生长期（儿童）、骨病、妊娠等仅GGT升高寻找用药史、饮酒史。大多数抗惊厥药和酒精均可引起GGT升高反映肝脏合成功能的指标血清白蛋白(A)肝脏是合成白蛋白唯一场所，正常成人体液中白蛋白总量300-500g，每日合成15g，半衰期约为21天肝硬化、严重肝损害患者白蛋白合成能力下降，血白蛋白下降白蛋白合成受营养状态、激素、系统炎症等多种因素调节，低A血症对肝病不具有特异性反映肝脏合成功能的指标血清白蛋白(A)在慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎时白蛋白的下降程度反映了肝损害程度轻度肝损害，A≥35克/L中度肝损害，32克/L-35克/L重度肝损害，A≤32克/L血清球蛋白（G）

由浆细胞合成（肝外），急性肝损害时变化不明显在慢性肝损害的患者（慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎等），由于肝脏对来自肠源性的具有抗原性的物质清除能力下降，这此物质进入血循环，大量的抗原性物质刺激浆细胞合成球蛋白，使血清G升高G的升高，是反映慢性肝损害的血清指标

血清A/G比值

在慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化、重型肝炎等）肝损害严重的患者，肝脏合成A能力下降，而血清G升高，导致A/G比值改变A/G比值下降，反映了慢性肝损害的程度轻度肝损害，A/G≥1.4中度肝损害，1.0-1.4重度肝损害，A≤1.0

各种肝损害都可引起胆红素升高，一般情况下，肝损害程度与血清胆红素升高程度呈正相关显著升高的黄疸临床多见于下列情况内科：重度肝损害的患者（重症肝炎、肝衰竭）、淤疸性肝炎和胆汁性肝硬化外科：梗阻性黄疸血清总胆红素(TBIL)溶血性黄疸时，TBIL一般不超过85μmol/L，通常伴有贫血，面色呈柠檬色，胆红素以间接升高为主慢性肝病时，持久显著的高胆红素血症提示预后不良

血清总胆红素(TBIL)血清直接胆红素（DBIL）胆汁淤积性黄疸时，DBIL明显升高，DBIL/TBIL比值>60%肝细胞性黄疸时，DBIL/TBIL比值>40%，升高幅度低于胆汁淤积性黄疸血清间接胆红素（IBIL）间接胆红素升高的常见原因各种原因所致的溶血，如：球型红细胞增多症、地中海贫血、疟疾等遗传性的胆红素增多症，如：Gilbert病等慢性肝病等凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）肝病是凝血障碍的常见原因。肝脏可合成多种凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅶ）肝脏损害时凝血因子合成障碍，此时凝血酶原时间延长（PT），凝血酶原活动度（PTA）下降反映肝损害的敏感指标，PT延长和ＰＴＡ下降与肝损害程度呈正相关慢性乙型病毒性肝炎的治疗23HBsAg包膜A(n)HBV病毒颗粒(-)-DNAmRNAcccDNADNApolRTHBV复制的模式图包裹的前基因mRNARTRTRT部分双链DNARTHBV病毒颗粒

最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。

《指南》关于治疗—总体治疗目标慢性乙型肝炎治疗方法:主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。《指南》关于治疗方法《指南》关于治疗慢性乙肝患者体内的病毒载量（病毒负荷或病毒水平）是决定疾病进展和预后的主要因素抗病毒治疗可降低肝硬化失代偿及HCC的发生，提高生存率。HBVDNA高负荷与肝硬化的发生§N=3,774;pvalueforlog-ranktest,<0.001ChenCJetalJAMA2006;295:65IloejeUetalGastroenterology2006(InPress)随着HBVDNA载量升高，肝硬化发生率增加

050010001500200025003000HBVDNA(拷贝/mL)发生率/100000人-年300–<104104–<105105–<106≥

106<300HBeAg阳性者p=0·04趋势检验HBeAg阴性者p<0·001趋势检验HBV病毒载量与肝癌的发生Chen,etal.EASL2005Paris抗病毒适应症HBVDNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)ALT≥2xULN，如用干扰素治疗，ALT≤10xULN，血清总胆红素水平应≤2xULN以上两条是必备条件如ALT≤2x2ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或≥G2炎症坏死抗病毒适应症

注意如持续HBVDNA阳性，ALT异常，也应考虑抗病毒治疗注意排除非乙肝活动所致的ALT升高，如：药物、酒精等因素，也应排除降酶药物所致的ALT正常假象。有肝癌家族史者抗病毒治疗的理想药物慢乙肝必须长疗程抗病毒治疗适合长程治疗的---理想药物使用方便、副作用小、病人依从性好、价格便宜、不宜发生耐药等。阿德福韦酯（名正）使用方法成人（18－65岁）推荐剂量为每日1次，每次10mg，饭前或饭后口服均可患者应当定期监测乙型肝炎生化指标、病毒学指标和血清标志物，至少每6个月1次注意监测肾功能没有达到治疗目标，不能停药34Hadziyannisetal.AASLD2005改善无改变进展0204060801004年

(n=22)肝纤维化肝脏坏死炎症5年

(n=24)患者(%)阿德福韦酯治疗4年和5年Knodell坏死炎症评分较基线下降中位数分别为4.5分和5分;Ishak纤维化评分中位数改变两组均下降了1分.4年(n=22)5年(n=24)对HBeAg阴性CHB4/5年的组织学应答1.LaietalClinicalInfectiousDiseases(2003)36:6872.WestlandetalHepatology(2003)3.AngusetatGastroenterology(2003)125:292LAM

ADV耐药的累积率低与阿德福韦敏感性下降相关的突变(N236T与A181V)出现晚而且发生率低ADV0%1.6~2.5%3.9%耐药发生率0246810081624324048WeekofStudyMedianHBVDNA(log10copies/ml)拉米夫定+安慰剂拉米夫定+阿德福韦Perrillo,2004

阿德福韦联合拉米夫定治疗

YMDD变异的肝硬化失代偿患者病毒载量降低(1)病毒学应答40例失代偿患者YMDDHBVDNA>106copiespermlALT>1.3xULN胆红素>2xULN,或白蛋白<32,或PT延长>3秒,或腹水Perrillo,2004(2)白蛋白,胆红素,ALT应答阿德福韦联合拉米夫定治疗

YMDD变异的肝硬化失代偿患者各项指标均明显改善30354045基线52周白蛋白中位数(g/L)00.511.52胆红素中位数(mg/dL)ALT中位数(xULN)阿德福韦酯（名正）阿德福韦是慢性乙肝抗病毒治疗的理想药物耐药率相对较低，可长期抑制病毒，口服方便坚持长期治疗可有效的减轻肝脏炎症坏死，使肝脏纤维化改善能有效的治疗拉米夫定耐药的患者慢乙肝保肝抗炎治疗的重要性抗病毒治疗是慢乙肝最重要的治疗，也是关键的治疗。但是，如肝脏有炎症坏死和活动性病变时有效抑制肝组织炎症，能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展甘草酸制剂活性成分明确，有抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。———《2005年慢性乙型肝炎防治指南》甘利欣是临床证据最多的抗炎保肝药在cnki（中文期刊全文数据库）中以各商品名为主题搜索各产品的临床及机制研究文献甘利欣文献数超过其他保肝药之和，高达1325篇,是研究资料最全的肝病药物在15年临床应用中罕见不良反应，安全性极高41以商品名公开发表的论文数量甘利欣的使用方法适应症：肝功能异常（ALT>80,AST>80）的各种肝病使用方法：注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情严重可加大剂量至6支，疗程15-30天，肝功能恢复正常后减量逐渐停药胶囊：每次3粒，每天3次，服用1-3个月42朱云杰等中西医结合肝病1997.7郑兰中国现代临床医学2005.7甘利欣使肝功能复常率更高甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期405060708090100ALT(U/L)AST(U/L)Tbil(umol/L)%强力宁组甘利欣组********与强力宁组比较P<0.01使用甘利欣肝功能复常时间更短**与强力宁组比较P<0.01甘利欣治疗各类肝病629例,王慧芬等中华传染病杂志2004年第22卷2期******051015202530ALT(U/L)AST(U/L)Tbil(umol/L)天数强力宁组甘利欣组乙肝诊疗小结乙肝治疗最主要的目的是抑制病毒复制和控制炎症乙肝治疗效果评价的常用指标是血清转换率，病毒DNA