小剂量促皮质素治疗婴儿痉挛的疗效及随访预后

小剂量促皮质素治疗婴儿痉挛的疗效及随访预后

婴儿痉挛（iu）是儿童最常见的疾病。其特点是反复痉挛发作，典型脑电图为高峰失规和精神运动发育性退化。病因可为症状性或隐源性,目前治疗方法首选促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)。近3年我院采用小剂量促肾上腺皮质激素治疗婴儿痉挛取得良好的临床疗效。为了解ACTH治疗IS的预后,对我院42例采用小剂量ACTH治疗者进行回顾性研究。1数据和方法1.1数据收集1.1.1病例选择选择结果42例均为2008年1月至2010年12月在山东大学附属省立医院小儿神经科住院治疗的患儿,男26例,女16例,男∶女=1.63∶1;发病年龄1.33～12(5.85±2.42)个月,小于3个月者6例(14.3%);治疗年龄4.4～20(8.11±3.66)个月,最大者1岁8个月,约90%患儿小于1岁,发病高峰年龄3～8个月(71.4%);病程≤4周者34例(81.0%),>4周者8例(19.0%)。病因为症状性者29例(69.0%),隐源性者13例(31.0%);个人史异常者21例,包括围产期窒息2例,早产儿3例,低体质量儿3例,宫内缺氧3例,新生儿缺氧缺血性脑病1例,新生儿高胆红素血症2例,低血糖3例(1例为高胰岛素血症),巨大儿3例,羊水Ⅲ°污染1例;就诊时有智力落后32例,智力正常10例(正常率23.8%);运动发育落后30例,正常12例(正常率28.6%)。1.1.2混合发作形式全部病例均有痉挛发作。19例为屈曲型,表现为突然点头、弯腰,上肢呈抱球动作,下肢屈曲状。7例为伸展型,表现为颈﹑躯干向后伸展,上下肢呈伸直外展,甚者可呈角弓反张样。16例为混合型,表现为上述两种发作形式混合存在。42例均行脑电图(electroencephalogram,EEG)检查,结果表现为典型高峰失律29例(69.0%),高峰失律变异型9例(21.4%),4例(9.5%)表现为其他类型。脑MRI或CT检查异常21例,包括脑白质发育不良8例,新生儿缺氧缺血性脑病1例,脑萎缩1例,结节性硬化3例,先天性巨脑回1例,胼胝体发育不良1例,硬膜下积液1例,多发性软化灶1例,脑白质发育不良并软化灶形成2例,脑积水1例,基底节钙化1例。1.1.3药物、试剂和公司促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)系上海第一生化药业有限公司产品;托吡酯(topiramate,TPM)系西安杨森制药有限公司产品;丙戊酸钠(sodiumvalproate,VPA)系赛诺菲安万特投资有限公司产品;氯硝西泮(chlorineclonazepam,CZP)系江苏恩华药业股份有限公司产品;左乙拉西坦(levetiracetam,LEV)系比利时UCB公司产品;拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)系葛兰素史克有限公司产品。1.2方法1.2.1抗癫痫药物治疗①所有患儿均住院给予ACTH治疗。ACTH治疗方法:1IU/(kg·d)静脉滴注治疗,如痉挛消失则从消失之日起继续用药2周停药。若无效则继续治疗,总疗程达4周。停药后改用泼尼松1.5～2.0mg/(kg·d)晨起顿服,8周后渐减量停药。期间联合应用抗癫痫药物,其中托吡酯(34例次)、丙戊酸钠(25例次)、氯硝西泮(11例次)、左乙拉西坦(6例次)、拉莫三嗪(1例次)并ACTH治疗同时予心电监护、测血压、测体温、定期检查血生化及血常规,补充钙剂、钾剂及预防感染等对症支持治疗;②随访期间的治疗:根据定期复查脑电图恢复情况和临床发作情况,服用丙戊酸钠和(或)托吡酯以及氯硝西泮、左乙拉西坦等抗癫痫药物。1.2.2根据临床观察判断运动预后分析根据儿童Peabody运动发育量表得出,不宜做测评的患儿根据临床观察做出判断。智力预后评价采用Gesell发育量表及Wechsler学前及初小儿童智能量表,不宜做测评的患儿根据智力发育情况做出临床判断。1.3影响acth疗效及is预后的因素应用SPSS17.0软件进行处理。采用多因素logistic回归筛选影响ACTH疗效及IS预后的因素,并对计数资料进行单因素χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1症状性组42例患儿应用ACTH治疗后临床发作完全缓解26例(61.9%),其中隐源性组缓解9例(69.2%),症状性组17例(58.6%)。无效5例,其中隐源性者2例,症状性者3例。治疗半年内仍有癫痫发作12例,其中4例为复发病例,分别是停用ACTH后1个月内3例和6个月内1例,2例与自行停用泼尼松有关。复发病例的发作形式为痉挛发作2例,部分运动性发作1例,强直性发作1例。2.2两组发病年龄及学情对比随访1年以上41例,临床发作完全缓解27例(65.9%),其中隐源性组全部缓解,症状性组缓解15例,缓解率51.7%,两组比较P<0.05;发病年龄≤6个月完全缓解10例,缓解率66.7%,发病年龄>6个月完全缓解17例,缓解率65.4%,两组比较P>0.05;病程≤1个月组缓解25例,缓解率73.5%,病程>1个月组缓解2例,缓解率28.6%,两组比较P<0.05;ACTH治疗有效组缓解26例,缓解率76.5%,无效组缓解1例,缓解率14.3%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),具体见表1。2.3治疗前后智力和运动发育情况ACTH治疗随访1年以上41例,智力发育正常15例(36.6%),其中隐源性组8例(66.7%),症状性组7例(24.1%),两者相比差异有统计学意义(P<0.05)。运动发育功能正常14例(34.1%),其中隐源性组9例(75.0%),症状性组5例(17.2%),两者相比差异显著(P<0.05)。经统计学分析,其智力和运动发育情况与发病年龄、病程、ACTH治疗效果分别比较,P均>0.05。初诊时智力发育正常率23.8%,与随访治疗1年36.6%相比差异不明显(P>0.05);初诊时运动发育正常率28.6%,与随访1年34.1%相比较差异不明显(P>0.05),详见表2。2.4异常者中癫痫放电情况随访1年复查脑电图27例,正常者14例(51.9%),异常者13例(48.1%)。异常者中表现为高峰失律5例,局灶痫样放电4例,全导痫样放电4例。随访2年及2年以上复查脑电图18例,正常者12例(66.7%),异常者6例(33.3%)。异常者中表现为高峰失律1例,局灶痫样放电3例,全导痫样放电2例。3影响患者发作预后的因素IS是一种年龄依赖性难治性癫痫综合征,90%以上1岁内发病,多数预后不良,主要表现为智力运动发育落后,惊厥难以控制或转换为其他发作类型。ACTH治疗IS虽然取得良好作用,但ACTH治疗剂量和疗程仍存争议。早期方案ACTH剂量大、疗程长、副作用大、耐受性差。近年应用较小剂量同样取得满意效果。Hattori、Oguni等采用小剂量、短疗程的ACTH治疗方案不仅降低副作用而且取得肯定疗效。于海丽等分别比较两种剂量[ACTH25IU/d和ACTH1IU/(kg·d)]的疗效,小剂量具有同样的疗效和良好的耐受性。本组病例采用小剂量治疗,初期治疗效果较好者37例(88.1%),提示小剂量ACTH对IS有较高的发作控制率。其中隐源性者完全缓解率69.2%,略高于症状性者的58.6%,提示隐源性者疗效更佳。IS远期发作预后与病因、病程和初始控制情况有关。Ito等研究认为,影响发作预后的因素为隐源性者,病初发作控制好则预后好,相反预后较差。本研究随访1年以上,病例显示隐源性组发作全部缓解,明显高于症状性组的51.7%,表明其发作预后与病因密切相关,隐源性者预后效果明显好于症状性者。ACTH治疗有效组缓解率76.5%明显高于ACTH无效组(14.3%),提示发作缓解与ACTH治疗疗效密切相关,ACTH早期治疗效果好者预后好。且病程小于1个月者发作缓解率73.5%,其治疗预后效果优于病程大于1个月者,说明病程越短,痉挛发作控制越好。IS不良预后主要表现智力发育和运动发育功能障碍及较高的病死率。智力运动发育迟滞或落后是常见且严重的后遗症。Trevathan报道,70%～90%存在精神运动发育落后,病因是重要因素。Nikanorova等发现,婴儿痉挛生长发育正常者为12%～25%,其中隐源性者生长发育正常达38%～79%。本研究随访1年智力和运动发育正常率较治疗前有一定的提高,其中,隐源性者智力和运动发育正常率高于症状性者,表明智力运动发育预后与病因密切相关,隐源性者预后较症状性者好。关于影响预后的因素,观点不一。国外文献报道婴儿痉挛的智力运动发育预后与起病年龄、病程、早期疗效有关,而Ito等认为则相反。陈国利等研究认为,婴儿痉挛的预后与病因、病程有关。本研究显示预后与病因有关,隐源性者随访预后较好,而与起病年龄、病程、ACTH治疗疗效无明显相关。IS高峰失律脑电图是其主要发作间期基本图形,ACTH治疗过程中的高峰失律消失是其好转的表现。高峰失律中背景活动正常或存在正常睡眠周期提示预后良好,而不典型高峰失律多预后不良。金瑞峰等研究认为,发作间期背景波不对称及不对称高峰失律者ACTH长期疗效欠佳。本研究随访部分病例的脑电图,治疗2年及以上患儿的脑电图较治疗1年的患儿脑电图正常率明显提高。随访中有1例于ACTH治疗后第3天痉挛发作完全控制,20d后复查脑电图高峰失律消失,基本恢复正常。提示小剂量ACTH近期在控制痉挛的同时,脑电图也随之改善。同时,随着癫痫发作控制,脑电图的正常率也在不断提高。所以,脑电图对指导临床治疗、判定疗效,尤为AC