髋关节脱位课件

髋关节脱位

应用解剖:髋关节是经典的杵臼关节，其构造比较稳定。主要功能为负重，将躯干的重量传达至下肢，并能减轻震荡。活动范围很大，为人体提供前屈、后伸、内收、外展和旋转的活动功能。髋关节脱位约占全身各关节脱位的5％，为四大关节脱位的第3位，仅次于肘、肩关节脱位。常发生于青壮年。脱位发生一定体位和姿势下，遭受一定方向强大暴力，造成股骨头脱出髋臼。根据股骨头所处位置，分为三种不同的脱位类型，即后脱位、前脱位和中心型脱位。髋关节后脱位最常见，约占髋关节脱位的2／3。[病因病理]

髋关节由球形股骨头和大而深的髋臼构成，是人体中最大最深的杵臼关节。它的构造决定了其稳固性和灵活性，所以髋关节只有在强大的暴力作用下才可能发生脱位。

一、后脱位髋关节作屈曲、内收动作时，股骨头大部分球面位于髋臼后上缘，假如此时有一强大暴力从膝前方向后冲击，冲击力可沿股骨干纵轴传递至股骨头，使已经处于髋臼后上缘的股骨头冲破关节囊后部而脱出，假如在暴力纵向传递的同步，伴有髋关节的屈曲和内旋动作时，股骨颈可被髋臼前内缘阻挡，形成一杠杆的支点，股骨头更易冲破关节囊后部，发生髋关节后脱位。假如在腰向前弯曲时，重物砸于腰骶部，也能迫使股骨头向后冲击，穿破关节囊而发生后脱位引起髋关节后脱位原因有：撞车事故，患者坐位时，膝前方顶撞于硬物上；患者屈髋位自高处坠落，患者在弯腰姿势下房屋或矿井倒塌等。髋关节后脱位发生时，因为髋关节屈曲角度不同，股骨头冲破关节囊后所处位置也有不同。髋关节在屈曲不不小于90°时，发生髋骨部脱位(后上方脱位)型较多；髋关节屈曲90°时，发生臼后方脱位(后方脱位)型较多；髋关节屈曲不小于90°时，发生坐骨结节部脱位(后下方脱位)型较多。后脱位时，股骨头圆韧带断裂；关节囊上各营养血管支，发生不同程度损伤；坐骨神经可能发生挫伤、挤压伤、撕裂伤等损伤。髋臼后缘或后上缘，股骨头亦可发生不同类型、不同程度的骨折，骨折块往往是损伤坐骨神经的常见原因。二、前脱位强大间接暴力所致。当髋关节处于过分外展外旋位时，遭到强大外展暴力，使大粗隆顶端与髓臼上缘撞击，并以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头突破关节囊前下方单薄处，形成前脱位。少数情况下，也可在髋过分外展时，大粗隆后方遭受向前的暴力，造成前脱位。股骨头突破关节囊裂口，停留于不同的位置。停留于髋臼前上方耻骨部位，称为耻骨部脱位；停留于髋臼前方，称为前方脱位。停留于髋臼下方的闭孔部脱位，称为闭孔部脱位。可引起闭孔神经受压，耻骨部脱位可使股动、静脉和股神经受压或损伤，并所以引起相应的临床体现三，中心型脱位传达暴力所致。骨盆受到挤压发生骨盆骨折，骨折线经过臼底，股骨头连同骨折片一同向盆内移位；髋关节轻度外展屈曲位时，暴力从大粗隆外侧或沿股骨纵轴方向，使股骨头向髋臼底冲击，引起臼底骨折，股骨头连同臼底骨片一起凸向骨盆内，形成髋中心型脱位。暴力强度不同，股骨头向盆内脱位的程度也不相同，有轻度移位和完全凸入骨盆脱位。严重的脱位，股骨颈可被臼底骨折片卡住，造成复位困难。有时，发生脱位的同步，股骨头发生压缩性骨折。[临床体现]

一、症状伤后髋部疼痛、肿胀髓关节活动功能障碍，不能站立行走。

二、体征1．后脱位(1)髋关节屈曲、内收、内旋，下肢缩短畸形(2)粘膝征阳性：膝关节轻度屈曲，搭于健侧膝上，呈弹性固定粘在一起。(3)患割臀部膨隆，股骨大粗隆上移凸出，在髂前上棘与坐骨结节联线(Nelaton线)上可触及股骨头。2．前脱位(1)髋关节轻度屈曲、外展、外旋，下肢增长畸形。(2)粘膝征阴性。(3)患侧大粗隆区平坦或内陷。腹股沟可触及股骨头。3．中心脱位患肢缩短，大转子内移(股骨头移位不多者，则不明显)。若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痛，肛门指检在患侧有触痛和触到包块。

[检验措施]

髋关节正侧位x线照片，可明确髋关节脱位的类型。合并髋臼缘或髋臼底骨折者，应作CT扫描检验。[诊疗]

一、辨病要点有明显的外伤史；伤后患髋疼痛，肿胀、功能障碍，特有畸形及弹性固定；结合x线片即可作出明确的诊疗。二、辨证要点1．瘀血壅阻

伤侧髋关节瘀肿严重，皮下可见青紫瘀斑，疼痛拒按，不能活动，动则痛甚。或有大便秘结，少腹痞满。舌质或舌下系带青紫，脉弦。

2．气血留滞伤髋肿痛减轻，髋关节活动受限，活动时仍有疼痛，不能站立负重。舌质暗红，脉沉或沉弦。3．肝肾亏损

髋关节肿痛消退，大腿肌肉萎缩，腰膝酸软，行走乏力，伴头晕耳鸣，夜寐差。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

[鉴别诊疗]

一、股骨颈骨折①多发生于老年人。②受伤时，遭受的暴力不如髓关节脱位大，且无髋关节脱位受力时所特有的姿势与体位。③患侧下肢呈略内收、外旋和缩短较明显，而髋关节后脱位则为髋屈曲、内旋和明显短畸形。④无弹性固定，有时出现骨擦音，沿股骨纵轴作扭转试验时，疼痛较髋关节脱位严重。⑤臀后触不到圆形硬物突起。二、股骨粗隆间骨折发病年龄平均65岁以上。②受伤时遭受的暴力不如髋关节脱位大。③下肢畸形无经典的髋关节屈曲、内收、内旋和缩短，也无弹性固定。④髋部有严重的软组织肿胀和皮下瘀血。⑤股骨大粗隆区明显压痛和叩击痛。⑥臀后触不到圆球状硬物突起。⑦有骨擦音。[治疗]

一、治疗思绪新鲜脱位在麻醉下手法整复，复位后下肢皮套牵引3周，3个月内不负重行走，以防止股骨头坏死的发生。手法复位屡次未能整复者，宜早期开放复位。二、一般性措施保持肢体的合适位置。检测四大生命体征，注意有无创伤性休克或其他部位合并伤。如有休克者应制动、止痛、输液输血或升压治疗，待血压稳定后送放射科照片检验。三、治疗措施(一)手法夏位祖国医学对髋关节脱位有深刻认识。《仙授理伤续断秘方·医治整顿补接次第口诀》,《世医得效方》,《伤科补要》,《伤科汇篡》作了精辟描述。古代医家早巳对髋关节脱位的诊疗与治疗等方面，有了系统的理论和丰富的经验。1.后脱位(1)屈髋拔伸复位法：患者仰卧，一助手以双手按压髂前上棘，以固定骨盆。术者面对患者，用伤肢同侧的手，握住伤侧小腿，使屈膝屈髋呈90°。术者将另一侧肘窝提托伤肢部，顺股骨干纵轴方向向上提拔牵引，并配合轻微摇晃动作，使股骨头接近关节囊后侧裂口处，在向上拔牵的同步，渐渐内旋患髋，促使股骨头滑入髋臼，当听到或感到股骨头复位人臼的声响时，再慢慢地伸直患肢。(2)旋转(盘旋)复位法(Bigelow法)：患者仰卧位，一助手以双手按住髂前上棘，固定骨盆。术者一手撞踝部，另一侧用肘窝前侧挎住腘部提托，作屈膝屈髋90°牵引，然后在连续牵引下，先使髋关节内旋、内收，使股骨头与髋臼上缘分离，再作屈髋，尽量使大腿贴近腹部，使股骨头向前下方滑移，再作外展外旋，使股骨头滑移至髋臼下缘，最终伸直大腿，当伸直至100°左右时，即可听到或感到复位的声响，即告复位成功，逐渐伸直下肢。全部复位环节就象划了一种“?”。(3)俯卧下垂法(Stimson`s法)：患者俯卧于床缘，两下肢完全置于床外，健肢由第一助手把持，维持水平伸直位，患肢下垂。第二助手用双手按住髂后上棘，以固定骨盆。术者一手握住踝上部，使臃关节屈曲90°，并轻轻旋转大腿，用另一手在腘窝处向下按压，增长向下的牵引力，并作髋内收动作。如有第三助手时，让三第助手手掌从患侧臀部向外下推压脱出的股骨头，迫使股骨头向髓臼中心滑入，直至听到股骨头复位时弹响声，随即伸直患髋。手法闭合整复后成功有下列体现：患者自感疼痛消失；两下肢恢复等长；患侧原有的内收、内旋畸形消失；患髋关节弹性固定消失，恢复屈伸活动；大粗隆顶端位于臀后侧骨性高起消失；患髋关节弹性固定消失，恢复屈、伸活动；大粗隆顶端位于髂前上棘与坐骨结节联线下。x线正位片显示股骨头已纳入臼内，股骨颈内侧缘与闭孔上缘连续弧线已恢复正常。2．前脱位(1)盘旋复位法：适于闭孔脱位。患者仰卧，一助手用两手按住骨盆，术者一手握踝部，一手握膝部，先将髋关节外展、外旋拔伸牵引，再将髋关节慢慢屈曲，当股骨屈至腹壁时，再将患肢内旋内收，并逐渐伸直患肢，在伸直至150°时，出现复位弹响音，即告复位。此法犹如一种反“?”字，与髋关节后脱位时的旋转复位法环节相反。(2)推挤复位法：适于耻骨部和前方脱位。患者仰卧，一助手用两手按住骨盆；另—助手握住踝部，顺势外展(30°)牵引；术者站于健侧，用双手将股骨头向外、后推挤，并令牵踝之助手，在连续牵引下，将患肢前屈并内旋，目前屈髋时，即可听到复位弹响声。如髋臼前方脱位时，牵踝之助手，可将患肢内收、内旋，不必屈髋，即可复位。3．

中心型脱位(1)手法复位：适于轻度脱位者。患者仰卧，一助手固定骨盆，一助手握住小腿下段，纵向牵引。术者以两手交叉抱住股骨上端向外扳拉，至大粗隆处重新高起，表白股骨头已从内陷骨盆内部拔出，然后用胫骨结节骨牵引，维持6-8周，重量为6-10kg。(2)骨牵引复位法：患者仰卧，先作股骨髁上骨牵引，维持重量10-12kg，然后再于大粗隆区，自前向后穿1枚钢针，顺股骨颈方向向外牵拉，重量3-4kg，以上两个方向的骨牵引同步进行，3天内可达成复位目的，维持8-10周。中心型髋脱位的开放复位要谨慎，因手术范围大，出血多，除非有明显的手术指征。(二)固定1．后脱位闭合复位后，一般采用皮牵引，使髋关节保持在轻度外展、伸直中立位2—3周。合并股骨头骨折，髓髋关节复位骨片可能随之复位，延长固定时间至10—12周，达成骨折愈合的原则。无作牵引的条件，可用超髋关节长外展木板固定，包扎范围应涉及躯干和患肢，2—3周清除木板。2．前脱位复位后用皮肤牵引或长木板固定，保持下肢中立位或内旋位，髋关节略屈曲，维持固定3周。3．中心型脱位中立位牵引6-8周，要待髋臼骨折愈合后才可考虑解除牵引。(三)功能锻炼脱位整复后，即可开始股四头肌，小腿三头肌主动收缩功能锻炼，以及踝关节和足趾的活动。牵引一至二周后，患者可在牵引床上练习起坐。拆除牵引后，扶拐杖下床活动，3个月内患髋忌负重，中心脱位者扶拐时间最佳在六个月以上。四、中药治疗(一)分证论治1．瘀血壅阻治以攻下逐瘀、消肿止痛，方用大成汤。2．气血留滞治以活血理气、通利经脉，方用桃红四物汤加牛膝、丹参、荆三棱、乳香、投药、苏木。3．肝肾亏损治以补益肝肾、壮骨强筋，方用左归丸或虎潜丸。(二)外用药外用活血化瘀止痛药熏洗患髋，也可用红花油外搽。五、其他治疗新鲜髋关节