妊娠合并肺动脉高压的诊治

妊娠合并肺动脉高压的诊治天津市第五中心医院2023级麻醉科住院医师李杰病例回忆患者，女性，23岁，主因孕32+4周，咳嗽、下肢水肿1月余，加重伴胸闷气短1周入院；既往活动量大时有胸闷气短体现，体力差，未正规检验和治疗，孕期未行围产期检验和监测；查体：T36.6℃，BP145/100mmHg，HR131次/分，RR24次/分，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，左侧第二肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音；心脏彩超：先心病动脉导管未闭，肺动脉高压（140mmHg），三尖瓣关闭不全，二尖瓣轻度关闭不全；分娩方式:子宫下段剖宫产术。术中管理入室监测生命体征：BP140/95mmHg，HR115次/分,5L/min面罩吸氧，SPO294%；术中监测：右侧桡动脉穿刺监测有创血压，中心静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP12cmH2O）；麻醉方案：L1-2间隙硬膜外麻醉（2%利多卡因）；循环维持：麻黄碱、去甲肾上腺素；胎儿娩出后，血压和SPO2均下降，SPO2降至88%，头高位，腹部加压，面罩吸氧，调整水电酸碱平衡，手术历时80min，总入量300ml，总出量600ml。术后ICU术毕吸氧安返ICU，BP100/60mmHg，HR120次/分，RR24次/分，SPO275%；术后第二日患者连续低氧血压，SPO270%，出现头晕恶心症状，予以无创通气治疗，氧合情况改善不理想，SPO2维持在70%；术后6日，患者排便后出现SPO2连续下降，维持在40%-60%；术后8日，患者咳嗽后出现胸闷气短烦躁，血流动力学和SPO2急剧恶化，无创通气和血管活性药物无效，交代病情后，家眷放弃，自动出院。定义肺动脉高压是指多种疾病引起肺血管构造和/或功能的变化，体现为以肺血管阻力逐渐升高为特点的临床综合征；正常人静息状态下的平均肺动脉压(PAP)为11-17mmHg(1mmHg=0.133kPa),正常上限为20mmHg；静息状态下经肺动脉导管测定的平均肺动脉压≥25mmHg,即定义为PH。

超声检测：肺动脉收缩压≥30mmHg作为诊疗原则；30-49mmHg为轻度，50-79mmHg为中度，≥80mmHg为重度。2023ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension.概述.肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)病情及临床体现因患病原因及分类不同而差别明显，妊娠本身为PH的危险原因之一，可合并多种类型PH；当代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者的死亡率仍高达30-56%；机理主要与孕产妇肺小动脉对高心排的失代偿最终造成心力衰竭有关，血液高凝状态和体循环阻力的降低使此类患者具有更大风险。目前还没有有关妊娠合并PAH治疗的指南!只有某些经过PAH新的治疗措施和采用多学科治疗措施改善母儿预后的有关病例报告。

第五届世界肺动脉高压论坛推荐PH分类

根据病因不同,将PH分为5类：第1类:动脉型PH：IPAH(特发性)、遗传性PH、药物和毒物诱导的PH、疾病有关性PH（结缔组织病有关性PH、HIV感染有关性PH、先天性心脏病有关性PH、血吸虫病有关性PH、慢性溶血性贫血所致PH、新生儿连续性PH）第1'类:肺静脉闭塞病和(或)肺毛细血管瘤病第2类:左心疾病所致PH第3类:肺部疾病/低氧所致PH：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、伴有限制和阻塞性通气功能障碍的其他肺疾病、睡眠呼吸紊乱、肺泡低通气疾病、慢性高原暴露、肺发育异常第4类:慢性血栓栓塞性疾病所致PH第5类:原因不明和(或)多原因所致PH：血液系统疾病、系统性疾病、代谢病等

妊娠合并PH最常见的是继发于先天性心脏缺损分流的晚期并发症艾森曼格综合征和IPAHSimonneauG.JAmCollCardiol.2023.正常肺循环肺循环涉及右心室、肺动脉、毛细血管及肺静脉主要功能是进行气体互换血流动力学有如下四大特点：压力低、阻力小、流速快、容量大光学干涉断层成像技术（OCT）显示：-肺动脉内膜薄，中层血管平滑肌不发达，顺应性较体循环血管好-肺血管阻力远低于体循环-当肺血流负荷增长时肺血容量增长（＜3倍）PVR不增长正常肺循环跨肺压差=meanPAP-LVEDPmeanPAP=PVR*CO—血容量—前负荷—后负荷—心肌收缩力—心率—毛细血管横截面积—血管平滑肌张力—血液粘滞度毛细血管闭塞程度毛细血管痉挛程度病理变化NormalpulmonaryarteryAbnormalpulmonaryartery根据肺血管病变发生顺序,分为6级:Ⅰ级肺小动脉肌层肥厚;Ⅱ级肺小动脉肌层肥厚和细胞性内膜增生;Ⅲ级内膜纤维性增生形成板层样的变化;Ⅳ级丛样病变形成;Ⅴ级肺小动脉内膜和中膜广泛纤维化,含铁血黄素从容;Ⅵ级出现坏死性动脉炎。Circulation.2023;119:2250–2294Ⅰ~Ⅱ级属可逆性病变,Ⅲ级为临界状态,Ⅳ~Ⅵ级均属不可逆性病变。

肺高压引起肺血管受体及血管内膜细胞释放肺血管肾上腺素血管收缩受体增长，舒张受体降低血管内皮源性舒张因子合成降低，敏感性降低血管内皮源性收缩因子合成增长，清除能力低下

缩血管因子增长，舒血管因子降低

妊娠合并肺动脉高压的病理生理妊娠SVR↓CO↑高凝状态氧耗↑右向左分流↑血栓栓塞↑右室衰右室扩张缺氧低血压左心室充盈↓COPVR↑休克呼吸衰竭失血血管迷走神经反射静脉回流↑分娩血容量↑酸中毒右室缺血InternationalJournalofClinicalPractice,vol.65,no.172,pp.6–14,2023雌孕激素血液淤滞血流缓慢孕激素诊疗和评估病史、症状及体征chestpain,cough,andshortnessofbreath.Withrightheartfailurepatientsmayalsohavelowerextremityswelling,dizziness,orsyncope.血化验BNP,renal,liverandneurologicalfunctionwillprovidesomeinformationabouttheadequacyofcardiacfunctionandtissueperfusion.心电图、胸片右心导管检验——金原则多普勒超声心动图——assessRVandLVandvalvularstructureandfunction

肺动脉高压的病情及预后评估心功能NYHA（纽约心脏协会1979）分级心功能I-II级是妊娠基本条件，心功能Ⅲ-Ⅳ级预后不良PAH分级轻度PAH患者预后很好，中度以上尤其是重度患者预后不良6分钟步行试验（6MWT）脉搏血氧饱和度低于85%者，妊娠后胎儿活产率＜12%血清尿酸超声心动图静息时肺动脉收缩压力≥80㎜Hg提醒预后不良，射血分数＜40%高危

肺动脉高压风险评估分级妊娠合并肺动脉高压的治疗措施方法药物注意事项改变生活方式氧疗多休息以减少心肌需氧量，低盐饮食休息时侧卧位在睡眠及呼吸困难时吸氧，使PaO2>70mmHg抗凝推荐使用低分子肝素钠围生期抗凝治疗应密切监护，减少出血及血肿的风险利尿剂建议托拉塞米，呋塞米禁用甲基丙烯酸及螺内酯密切监护，避免液体负荷过重保持电解质平衡正性肌力药多巴胺去甲肾上腺素升压素正性肌力作用，有利于右心室和肺间的循环，升高循环压力，缓和右室缺血，维持循环血压而不使右室功能恶化血管扩张药钙通道阻滞剂NO前列环素西地那非内皮素拮抗剂（波生坦）只在血管扩张剂实验为有反应型使用NO可经鼻腔或气管内给予依前列醇为B级，伊洛前列素为C级西地那非较安全但用药经验有限禁忌使用，易致畸形麻醉医师在妊娠合并PH患者围术期作用完善的术前评估，尤其是正确评估肺动脉高压及肺血管病变的可逆程度；围术期肺保护和循环支持；预防和防止可能因麻醉和手术原因引起/加重肺动脉高压的原因；针对肺动脉高压右心衰治疗；胎儿取出后的正确处理；缩宫素的使用。

围手术期处理原则两条原则：1.预防低血压（右心室缺血风险）2.预防肺动脉压急性升高（肺动脉高压危象、右心衰风险）妊娠合并肺动脉高压的治疗没有原则方案，良好的预后依赖多学科详细制定的个体化治疗措施妊娠合并PH患者的术前评估及处理1.多学科团队，麻醉师，PH教授，产科医生2.评估手术适应症：尽量防止急诊手术评估手术的风险及优点3.评估PH的病因和严重程度：病史及临床检验心电图胸片肺功能检验BNP6分钟步行试验多普勒超声心动图右心导管检验（患者有右心衰体现时）4.评估合并症5.尽量在手术前定好PH治疗方案，控制好右心功能。使用PH特殊治疗方案及利尿剂。6.抗凝：抗凝治疗中的患者在术前可停止抗凝因其他原因行抗凝治疗的患者应根据中断药物及手术出血的风险决定是否继续用药CHEST2023;144(1):329–340

PH患者术中及术后处理一般治疗--继续术前肺动脉高压治疗药物--控制液体平衡--防止血容量过多/过少--确保止疼足效--维持循环灌注压--防止循环血管扩张剂--维持窦性节律--必要时用升压药物--使右室后负荷增长降到至少--纠正低氧血症及酸中毒--肺特异性血管扩张药--预防并主动治疗右室缺血和右心衰插管--阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯降低交感神经性和心肺反应--迅速插管防止呼吸性酸中毒--应对好插管后低血压诱导--阿片类药物，利多卡因--肌松药监护--循环血压-病情不稳定患者动脉血压无创检测--中心静脉压或肺动脉压插管检测--混合静脉O2--经食管超声心动图麻醉时机械通气--使用低流量通气保护肺（6ml/kg，压力<30cmH2O）--经过增长FiO2而非PEEP来优化氧合作用维持--吸入性麻醉药--阿片类及肌松药

PH患者术中及术后处理右心缺血及右心衰治疗原则I）动态监测II）维持足够的全身灌注压III）诊疗并治疗并发症IV）降低右室后负荷V)预防右室缺血和急性右心衰VI）如有指征，开始机械循环支持--维持足够右室前负荷：CVP：12-15mmHg--升压药维持收缩压：多巴胺或者去甲肾上腺素MSBP>60-65mmHg--维持正常心肌收缩力子痫前期，心律失常，感染，电解质紊乱，贫血--主动治疗缺氧--治疗酸中毒呼吸（维持PaCO2:35-45mmHg）代谢（维持正常PH值）--预防低氧血症和战栗--预防AWpressure大幅波动--肺细血管扩张药物使肺血管阻力的增长↓--机械循环支持（超滤）--主动脉球囊反搏--体外膜肺氧合

肺高压引起肺血管受体及血管内膜细胞释放肺血管肾上腺素血管收缩受体增长，舒张受体降低血管内皮源性舒张因子合成降低，敏感性降低血管内皮源性收缩因子合成增长，清除能力低下

缩血管因子增长，舒血管因子降低

通气策略麻醉状态下，因为重力作用，下侧肺部的通气降低而血流增多，当气道压和PEEP为0时，可出现部分肺的肺不张；而增大气道压和PEEP又增长了肺泡内和肺泡间的小动脉的压迫时PVR增长。机械通气期间应权衡PVR通气参数的设定，优化通气/血流比值，合理选择呼吸参数，如PEEP，气道压，潮气量

分娩时机及注意事项分娩时间:

孕34周左右计划终止妊娠，腰硬联合麻醉或者硬膜外麻醉下行剖宫产（KielyDG,CondliffeR,WebsterV,etal.Im-provedsurvivalinpregnancyandpulmonaryhypertensionusingamultiprofessionalapproach.BJOG.2023;117:565–574.）.根据个体情况，部分患者PH较轻，孕期情况稳定，可较晚分娩（34-37W）（PieperPG,LameijerH,HoendermisES.Preg-nancyandpulmonaryhypertension.BestPractR