ERAS理念下麻醉与镇痛的优化

ERAS理念下麻醉与镇痛的优化ERAS核心术前、术中及术后各种有效方法减少手术应激减少并发症缩短住院时间提高满意度减少住院费用ERAS理念下的麻醉麻醉医师—围术期医师更安全的麻醉状态更快速的麻醉苏醒更少的不良反应更少的术后并发症优化围手术期麻醉管理FastTrackSurgery,FTSEnhancedRecoveryAfterSurgery，ERAS采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到快速康复的结果。ERAS方案的理论基础BMJ2001;322:473–6影响患者术后康复进程的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟术术术中ERAS:众多围术期处理措施的综合优化术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛前后优化麻醉方案切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估优化麻醉管理精准麻醉实时监测合理用药提高镇痛效果术前术中术后保护重要脏器防治术后并发症肠麻痹PONV等麻醉是ERAS的重要组成优化麻醉方案---术前抗焦虑用药术前焦虑增加术中麻醉药物用量焦虑程度越高，麻醉用药越多焦虑评分高的患者麻醉诱导（2.1±0.4vs.1.8±0.3mg/kg；P=0.01）和麻醉维持时（170±70vs.110±20μg.kg-1.min-1；P=0.01）丙泊酚用量均比焦虑评分低的患者多。术前焦虑是心脏术后死亡率和主要并发症独立预测因素AmJCardiol.2013January1;111(1):137–142.咪达唑仑术前给药改善患者预后Anesthesiology2000;93141-7术前30min肌注5mg咪达唑仑显著降低术后焦虑和疼痛程度

麻醉前用药AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.VMehta,AJohnston,RCheung,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.徐丽丽,沈建军,周海燕.中华医学杂志.2010;90(27):1893-6.李斌,姚琦,王晋平.临床麻醉学杂志.2013;29(11):1054-6.BaldiniG,CarliF.CurrDrugTargets.2009Aug;10(8):667-86.vanVlymenJM,SaRegoMM,WhitePF.Anesthesiology.1999;90:740–7.WhitePF,KehletH,NealJM,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96.SenH,SizlanA,YanaratesO,etal.AnesthesiaandAnalgesia,2009,109(5):1645-1650.OkuyamaK,InomataS,ToyookaH.CanJAnesth2005;52:546–547.BilottaF,LamAM,DoronzioA,etal.JClinAnesth,2008,20(6):426-430. 药物种类特点效果苯二氮卓类药物最常应用的麻醉前药物；可以口服、肌肉注射和静脉注射较好的抗焦虑和遗忘作用，作用时间短，患者接受度高5即使在短小手术联合应用苯二氮卓类药物也可以改善患者舒适度和满意度，且不延长出院时间6COXIBs术前使用cox-2抑制剂对COX具有抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的，同时能透过血脑屏障而抑制中枢敏化2能够减少术中应激和炎症反应起到预防镇痛的作用；改善麻醉期间的血流动力学，减少麻醉苏醒期的躁动，减少术后阿片类药物的应用，有助于术中麻醉的安全和平稳，加速患者术后恢复3,4α2受体激动剂和β受体阻滞剂日益盛行的快通道麻醉的辅助药均有增强麻醉和节省镇痛药的作用，维持围手术期血流动力学稳定，减轻术后疼痛，使患者早期恢复，改善预后7α2受体激动剂如右旋美托咪啶可以减少阿片类药物的应用8,9β受体阻滞剂可抑制手术应激引起的血中儿茶酚胺升高，预防非心脏手术时心血管事件的发生10优化麻醉方案---麻醉深度麻醉深度不当导致的后果全麻下的病人在手术过程中出现了有意识的状态，并且术后能回忆起术中与手术相关联的事件避免术中知晓是精准麻醉的基本要求之一术中知晓国内发生率高于欧美1倍以上美国：7个中心，19575例患者入选，25例发生术中知晓，发生率0.13%11.AnesthAnalg2004;99:833–9中国：14个中心，11101例患者入选，46人发生术中知晓，发生率0.41%，为美国的3倍22.ActaAnaesthesiolScand2009;53:873–882术中脑电监测有助于预防术中知晓的发生没有采取任何监测手段的患者术中知晓（包括确定的和可能的术中知晓）发生率是BIS监测组的4.7倍（P=0.001）#*BritishJournalofAnaesthesia2015,i20–i26#Anesthesiology.2012October;117(4):717–725Non-controversial:processedelectroencephalographicmonitoringisusefulinpreventingintraoperativeawarenesswithexplicitrecallcomparedwithclinicalsigns*毋庸置疑，与临床症状相比，术中采用脑电监测更有益于预防有明确回忆的术中知晓咪达唑仑具有顺行性遗忘作用给药后咪达唑仑组患者回忆和认知的卡片数明显下降（P<0.001），说明咪达唑仑有良好的顺行性遗忘作用。随机、双盲法两组患者基本情况相似滴鼻法：咪达唑仑0.2mg/kg安慰剂0.2mg/kg在给药前和给药后分别给患者出示卡片，并评估对这两组卡片的记忆和认知情况，以确定咪达唑仑和安慰剂的遗忘效应Anesthesiology.1993Jan.pdf;78(1)51-5.Anesthesiology2015;123:775-85Thirty-and90-daymortalityasafunctionofthenumberofcumulative(althoughnotnecessarilycontiguous)minutesoftriplelow.*Thirty-and90-daymortalitywasincreasedfrombaselineforalldurationsoftriplelow.与未发生三低状态的患者相比，只要术中发生了三低状态，死亡率都是增加的，累计时间越长，死亡率越高。优化麻醉方案---术中精准循环管理血压平稳是精准循环管理的核心目标IntegratedBloodPressureControl2014:749–59血流动力学不稳定患者死亡率升高SBP不稳定（<95mmHg或>130mmHg）的时间越长，30天死亡率越高Anesthesiology2010;113:305–12术中低血压与心肌损伤增加有关最新文献显示，术中MAP<65mmHg时，不管持续时间长短，非心脏手术术后心肌损伤、急性肾损伤风险大幅增高Anesthesiology2017;126:47-65单因素分析移动视窗多因素回归分析MINS：myocardialinjuryafternoncardiacsurgery麻醉药物是造成非循环量绝对不足低血压重要原因之一血压降低循环容量不足绝对不足补液相对不足循环容量适当心肌收缩力↓血管阻力↓麻醉药丙泊酚是诱导后低血压的独立预测因素OR（95%CI）P值基线MAP<70mmHg5.00（2.78-9.02）<0.0001年龄>50岁2.25（1.75-2.89）<0.0001丙泊酚诱导#3.94（2.42-6.43）<0.0001芬太尼剂量增加*1.32（1.13-1.56）0.0008ASAⅢ-Ⅴ$1.55（1.22-1.99）0.0004#：vs.依托咪酯或硫喷妥钠；

*：芬太尼剂量分为3个等级：1=0~1.50μg/kg；2=1.51~5.00μg/kg；3=>5μg/kg；

$：vs.ASAⅠ-Ⅱ与依托咪酯或硫喷妥钠相比，丙泊酚诱导是诱导后低血压的独立预测因素，存在其他独立预测因素的患者应避免应用诱导后低血压的独立预测因素AnesthAnalg2005;101:622–8依托咪酯诱导血流动力学更稳定诱导后及插管后5min依托咪酯组各时间点的SBP、DBP均高于丙泊酚组*P<0.001***（mmHg）诱导及插管前后SBP的变化*P<0.01***诱导及插管前后DBP的变化AnnCardAnaesth.2015Apr-Jun;18(2):172-8.优化麻醉方案---精准应激管理CanJAnaesth.2003Nov;50(9):946-52.一项前瞻性，随机，多中心研究表明在诱导、插管、切皮、维持、缝皮等各个阶段，瑞芬太尼组患者的应激反应较轻，血压和心率更低。（n=44）（n=45）瑞芬太尼抑制手术应激效果优于芬太尼*P<0.05Systolicbloodpressureheartrate

右美托咪定通过蓝斑影响应激的神经内分泌通路疼痛恐惧出血脱水寒冷缺氧损伤感染毒素

靶器官----------------下丘脑

垂体(ACTH、TSH、ADH、GH等)—肾上腺素能反应

甲状腺T3，T4下丘脑-垂体-肾上腺皮质交感—肾上腺髓质系统(S-A-S)肾素-血管紧张素-醛固酮系统

代谢改变

功能器官改变镇痛镇静抗交感作用抑制寒战降低皮质醇降炎性因子器官保护右美加用右美托咪定比单纯用阿片类药物能更好抑制应激D-F2：右美托咪定+芬太尼2ng/mLF2：芬太尼2ng/mLF4：芬太尼4ng/mLJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,194–199右美托咪定显著降低非心脏手术老年患者术后谵妄发生率Lancet.2016Oct15;388(10054):1893-1902.一项随机、双盲、安慰剂对照试验降低谵妄发生率缩短了拔管时间缩短了ICU停留时间增加了提前出院患者百分比ERAS理念下的围术期疼痛管理

术前术中术后疼痛管理贯穿于ERAS始终ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.术后早期镇痛多模式镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估预防性镇痛术前肠道准备术前禁食营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗优化麻醉方案推荐使用短效麻醉镇痛药术前术后术中切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理手术发生率（﹪）参考文献乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌沟疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery心脏手术56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆创伤48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髋关节置换28Nikolajsenetal.2006.50:495Acta

Anaesthesiologic

Scandinarica急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛手术后疼痛：从急性疼痛到慢性疼痛MortenBEetal.Pain,2014;155：2400–2407切口痛指浅表痛、伤口痛、可“触摸”的腹壁疼痛内脏痛指腹腔内疼痛、深部、钝痛、定位不明确、类似胆囊痛35MortenBEetal.Pain,2014;155：2400–2407中位数：50%的患者在4分及4分以下MortenBEetal.Pain,2014;155：2400–2407结论：胆囊切除术后第一周严重的内脏痛与术后12个月难以解释的慢性疼痛密切相关。预防慢性术后疼痛：麻醉医生能做什么？术后慢性疼痛和痛觉过敏产生的相关因素众多，彻底治疗CPSP较为困难，只有采取多种措施协同处理才能更好的预防术后慢性疼痛的发生。麻醉医生能做点什么？术前预防性镇痛：术前要谨慎评估手术指征患者心理状态，妥善给予镇痛药物控制术前疼痛；优化术中麻醉镇痛：合理选择镇痛药物，精准镇痛，减轻术中应激；术后多模式镇痛：采取恰当的术后镇痛方案，减轻术后急性疼痛预防术后慢性痛及痛觉过敏预防性镇痛(preventiveanalgesia)术前口服塞来昔布可以减少术后吗啡的用量，减轻疼痛，减少恶心呕吐的发生，临床获益为轻度到中度。宜使用起效快、作用时间短的麻醉镇痛剂全麻药宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂，如地氟烷、七氟烷、短效的阿片药物如瑞芬太尼等，保证患者在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动。BrJSurg,2007,94(6):665-673.瑞芬太尼持续输注无蓄积

瑞芬太尼起效快、作用时间短手术不同阶段应激不同，镇痛需求不同手术中各种操作的刺激强度不同，引起的应激反应程度不同可在较大手术刺激前临时追加或调高镇痛药用量，以预防术中应激反应过于强烈。Miller’sanesthesia7thedion瑞芬太尼比芬太尼、舒芬太尼起效更快，因此可根据镇痛需求，快速精准的调节剂量。高剂量瑞芬太尼术中镇痛可降低术后胰岛素抵抗一项随机对照研究L组：0.1μg/kg/min（n=18）

H组:0.5μg/kg/min（n=19）选择性胃切除术中，使用高剂量瑞芬太尼作为术中镇痛降低术后胰岛素抵抗IntJMedSci.2013Jul4;10(9):1099-107.阿片类药物诱导的痛觉过敏LancetNeurol.2014Sep;13(9):924-35.阿片类药物诱导的痛觉敏化（OIH,opioid-inducedHyperalgesia）

阿片类药物能促使中枢敏化及诱导痛觉过敏，称为阿片类药物诱导的痛觉过敏，是阿片类药物治疗的公认并发症，此现象已经被大量的临床观察和基础研究所证实。术后痛觉过敏一定是阿片药物引起的吗？No!010203切口痛控制+炎性痛控制切口痛控制+内脏痛控制切口痛控制+炎性痛控制+内脏痛控制仅注重围术期镇痛效果、低的不良反应发生率关注围术期镇痛可否加快术后脏器功能康复转变ERAS理念下围术期镇痛理念正在发生变革根据疼痛来源进行多模式镇痛方案设计王天龙ERAS理念下围术期镇痛理念变革与临床实践《北京医学》2015年08期多模式镇痛(multimodalanalgesia)阿片类药物仍然是治疗中重度疼痛的基石国际权威指南推荐中重度疼痛首选阿片药物阿片药物辅佐剂-选择α2受体激动剂SivrikayaGU.PainManagement-CurrentIssuesandOpinions右美托咪定用于行子宫切除术患者的术后镇痛Renetal.Med.2015D1D2LockoutIntervalPCABackgroundInfusionBolusDosePCABackgroundInfusionBolusDoseSufentanil0.02μg/kg/h+DEX0.02μg/kg/hSufentanil0.02μg/kg+DEX0.02μg/kgSufentanil0.02μg/kg/h+DEX0.05μg/kg/hSufentanil0.02μg/kg+DEX0.05μg/kg8minRenetal.Med.2015术后镇痛使用右美，舒芬的使用量降低，VAS评分更低舒芬使用量降低：术后3天D1组和D2组患者舒芬太尼用量低于C组（P＜0.05）。D1组舒芬太尼用量在术后24,48,72小时高于D2组（P＜0.05）。在VASr和VASm评分更低：D1和D2的疼痛程度低于C组（P＜0.05）。与D1组相比，D2组术后2小时VASr和术后3天