鼻咽癌护理查房

三病区鼻咽癌护理查房

唐华、张玉芝、朱荣艳主要内容掌握1、鼻咽癌的临床体现2、放射性皮炎的护理熟悉1、放疗的有关知识2、放射性口腔粘膜炎的护理了解1、鼻咽癌的有关护理目录1、病情简介2、流行病学3、临床体现4、诊疗/治疗5、放疗前的护理6、护理问题/措施7、功能锻炼的措施8、放射性皮炎的护理9、放射性口腔黏膜炎的护理10 、出院指导姓名席廷军职业个体性别男病史陈说者本人年龄26岁入院日期2023-09-1009:00婚姻已婚入院诊疗鼻咽癌(T1N0MX)病情简介主诉“确诊鼻咽癌一周”入院现病史患者于三月余前无明显诱因双鼻鼻塞不适，时有流脓涕，伴嗅觉减退，未予注重，症状见加重，伴右侧耳闷，于徐州市第一人民医院查鼻咽部增强CT示：右侧鼻咽部占位。2023-08-27于该院全麻下行鼻内镜鼻咽部新生物摘除术，术中见：鼻腔后端鸡蛋大小表面尚光滑新生物，基底部位于鼻咽部右侧，切除时脆，易出血。病理示：鳞形细胞癌。术后耳闷无明显改善，2023-09-06局麻下行右侧鼓膜穿刺术。术中见：右侧鼓膜内陷，琥珀色，见明显液平面，自右侧鼓室抽出淡黄色浓稠液体约0.3ml，术后患者诉耳闷明显改善。术后恢复可，现为行放疗入住我科。病程中患者无发烧，无胸闷憋喘，睡眠饮食可，大小便正常。2023-09-10放疗定位.2023-09-15首次放疗，200CGy/次。【入院查体】T36.6P86次/分R18次BP120/75mmhgKPS90患者神清，营养良好，自动体位，查体合作，全身皮肤黏完好，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿。【试验室及器械检验】2023-09-10鼻咽部增强CT示：右侧鼻咽部占位病理示：鳞形细胞癌2023-09-12胸部CT未见异常腹部CT示：肝脏脂肪侵润2023-09-11HGB123g/LRBC4.110*12/LWBC8.310*9/LPLT39510*9/L凝血功能、肝功、肾功、生化、肿瘤标志物在正常范围HBeAb阳性HBcAb阳性流行病学：1、地域汇集性---南高北低趋势，广东最高2、种族易感性---好发于黄种人，蒙古人高发3、家族高发倾向病因---尚不明确1、EB病毒感染2、遗传原因3、化学原因如芳香泾、亚硝胺4、癌基因鼻咽解剖横断面解剖鼻咽又称上咽部或咽的鼻咽部。位于咽的上三分之一，位于颅底和软腭之间连接鼻腔和口咽病理分类：角化型鳞状细胞癌、非角化型、基底细胞样鳞状细胞癌

临床体现七大症状、三大致征症状血涕和七大症状、三大致征症状血涕和鼻出血—最常发生鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块体征鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害……鼻出血—最常发生鼻塞、耳部症状、头痛、眼部症状、脑神经症状及其他、颈部肿块体征鼻咽部肿物、颈部淋巴结肿大、脑神经损害……诊疗病史及体检鼻咽检病史及体检鼻咽检验—后鼻镜检验（简便、有效）影像学检验—CT检验—能精确评价肿瘤的范围MRI---有横断面、冠状面、矢状面等--三维显示ECT--常用来骨扫描PET—对原发灶、转移灶查—后鼻镜检验（简便、有效）影像学检验—CT检验—能精确评价肿瘤的范围MRI---有横断面、冠状面、矢状面等--三维显示ECT--常用来骨扫描PET—对原发灶、转移灶诊疗病理学检验----确诊定性手段1、细胞学检验2、组织病理学检验治疗放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选措施。原因是鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，而且原发灶和颈部淋巴引流区域轻易涉及在照射野内。自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50～60年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合野照射改为小野照射，降低了放疗反应并提升了生存率。目前最有效和最肯定的措施是用60Co远距离治疗机。治疗放射治疗的定义：是一种利用多种放射线如电子直线加速器等射线直接照射癌瘤，使癌细胞的生长受克制、损伤，肿瘤退化、萎缩直到死亡的一种治疗措施。治疗原则：早期可单纯体外放疗或以体外放疗为主，辅以近距离腔内后装放疗。晚期可放疗加化疗放疗有常规放疗、IMRY.IMRT:能使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，即确保了肿瘤靶区得到足量照射，同步可有效地保护周围正常组织。治疗IMRT：是当今肿瘤放疗最先进的技术。特点：精拟定位、精确计划、精确照射，可达成“四最”即靶区接受的剂量最大、周围正常组织受量最小、定位和照射最准、剂量分布最均匀。放疗前的处理：口腔处理清洁牙齿，治疗口腔炎症，拔除龋齿待伤口愈合后方可行放疗。护理问题/诊疗1.焦急2.知识缺乏3.有皮肤完整性受损的危险4.有口腔粘膜变化的危险5.潜在并发症：张口困难护理诊疗焦急-与紧张愈后、治疗过程痛苦有关措施:1评估患者焦急程度。2提供安全舒适的环境，防止与其他有焦急的病人或家人接触。3向病人和家人简介有关放疗知识、治疗作用、可能的副作用及需要配合的注意事项。4鼓励患者体现自我感受5患者掌握自我放松措施。6建立良好的护患关系，了解病人需要，帮助处理问题。护理诊疗缺乏放疗有关知识措施:1关心体贴病人，与病人交谈时要耐心。2使病人对治疗过程有所了解，以便坚持治疗。3加强健康教育如照射野皮肤的保护，漱口的措施鼻咽冲洗的措施等。4加强巡视，及时发觉病人疑问并予以解答和指导

护理诊疗有皮肤受损的危险-与放疗有关护理措施：1做好健康宣传教育，使患者认识到保护皮肤的主要性。2每日评估患者照射野皮肤。3指导措施：a穿柔软宽松吸湿性强的纯棉内衣，颈部有照射野时要求衣领柔软或低领开衫。b照射野皮肤禁用碱性肥皂、酒精、碘酒及对皮肤有刺激性药物、冰袋和暖具，瘙痒时忌抓挠。c剃胡须时用电动剃须刀。d保持照射野皮肤清洁干燥，预防冷热等物理刺激。e照射野有标识线要保持清楚f出现放射性皮炎，按分级处理。

护理诊疗有口腔粘膜变化的危险-与放疗有关护理措施：1每日评估口腔粘膜情况。2保持良好的口腔卫生，餐后睡前漱口，清除食物残渣。使用合适的漱口液。3用软毛牙刷，提议用含氟牙膏。4饮食以软食易消化为宜，禁烟酒，禁止强冷强热及刺激性食品对口腔粘膜的刺激。每日多饮水。5出现放射性口腔粘膜炎时，使用贝复剂或康复新液。口腔疼痛剧烈，使用利多卡因配置液漱口或含服，饮食改为半流或流食。必要时予静脉营养。

护理诊疗潜在并发症：张口困难护理措施:1向患者简介功能锻炼的主要性，使患者在张口疼痛时能坚持锻炼。2放疗前测量统计患者上下门齿最大张口距离，后来每七天测量。3指导张口锻炼的措施并监督完毕。张口困难分级Ⅰ级，门齿距2.0-3.0cmⅡ级，门齿距1.1-2.0cm；Ⅲ级，门齿距0.5-1.0cm；Ⅳ级，门齿距<0.5cm

功能锻炼a.（1）张口运动：嘴巴尽量张至最大，然后闭合。（200-300次/日）（2）叩齿运动：上下齿相互叩击。（3）鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，使腮部鼓起，并用手心轻轻按摩两腮及颞颌关节。（4）弹舌运动：微微张口，并使舌头在口腔内弹动，发出哒哒的声音（5）鼓水运动：每次进食后口含10-20℃的温盐水含漱。(6)颈部运动:颈前后左右的缓慢旋转运动。（高血压、颈椎病不宜）（7）预防牙龈萎缩：鼓水运动及舌头舔牙龈运动b.1、连续性张口，口含直径3-4cm的软木塞，每日2-4次，每次10-30分钟。2、暴发性张口锻炼，口腔一张一合。3、颈部运动，点头及摇头训练，幅度不宜过大，功能锻炼要持之以恒。张口锻炼视频演示放射性皮炎的护理【发病机制】：1.放射线造成DNA的破坏，使皮肤基底细胞不能产生新的细胞，成熟的上皮细胞连续丢失，不能及时补充脱落的表层细胞，即引起皮肤损伤2.放射线引起的小血管官腔狭窄或血栓形成，加重组织缺血、缺氧，加重皮肤损伤程度。【有关原因】：1.放射线的性质2.放射野的部位、面积（皮肤皱褶处、易潮湿处出现损伤早且易加重）3.放疗剂量（研究表白皮肤受照射5Gy就可能形成红斑，20-40Gy就科能形成脱皮及溃疡。）4.个体差别【放射性皮炎分度】0度：无反应Ⅰ：色素从容、轻度红斑脱皮、干性皮炎、刺痒Ⅱ：明显红斑、斑状湿性皮炎中度水肿Ⅲ:融合性湿性皮炎、凹陷性水肿Ⅳ:坏死溃疡【护理措施】：保护放射区内的皮肤：禁止暴晒，抓挠，热敷，防止衣物及领子摩擦，穿宽松柔软的衣物。保持皮肤清洁干燥，防止理化刺激。放疗期间照射区皮肤禁止水泡，搓洗，不要使用刺激性的清洁剂。颈部皮肤放疗应穿无领衣物。干性反应：保持局部皮肤的清洁干燥，禁用肥皂毛巾擦洗，刺痒时避免抓挠，外用康复新液，避开放疗前，或者使用医用射线防护喷剂。照射野皮肤暴露在外的要注意防晒，以免加重损伤。湿性反应：暴露局部皮肤，切勿覆盖或包扎，交替使用康复新液和医用射线防护喷剂。或者使用贝复剂和头孢氨苄予创面，酌情暂停放疗

放疗开始就使用康复新、医用射线防护喷剂，是预防放射性皮炎加重的主要措施。

放射性口腔粘膜炎定义：是指口腔的炎症性和溃疡性反应。急性放射性口腔黏膜黏膜炎是头颈部肿瘤，如鼻咽癌放射治疗过程中常见严重并发症之一，一般在放疗后2-3周出现，且随放疗计量增长而加重，发生率100%。一般放疗结束后2-4周或采用有效治疗措施后1-2周逐渐愈合。放射性口腔粘膜炎的分级I级反应口腔粘膜充血水肿、红斑，口腔干燥，轻度疼痛，进食固体食物疼痛。II级反应斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，间歇性中度疼痛，可耐受，进软食困难。III级反应主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂，融合成片状白膜，疼痛剧烈，只能进流质饮食。IV级反应黏膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛造成不能进食，需要对症治疗。口腔黏膜炎的治疗目的是减轻病人的痛苦，预防感染，改善病人营养情况。主要措施有止痛、抗感染和使用细胞保护剂。对全身情况差或免疫克制者需加强全身支持治疗。1.止痛予以局部麻醉剂涂到疼痛部位或配成漱口液，或予以镇痛药。如生理盐水+利多卡因+地塞米松漱口液，或局部涂康复新、锡类散等，西瓜霜含片含服也有一定的止痛效果。口腔疼痛严重时可予以全身性止痛剂如布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林、盐酸布桂嗪等，也可予芬太尼贴剂止痛。2.抗感染口腔溃疡极易继发感染，多为混合型，应选择广谱抗生素治疗，尽量根据病原学检验和药敏试验成果治疗。真菌感染应用制真菌素；病毒感染处理原则是缓解症状，防止继发感染，增进溃疡愈合。口腔黏膜炎的治疗3.细胞保护剂（1）直接细胞保护剂：涉及硫糖铝、谷胱甘肽、维生素E、维生素C、前列腺素及肾上腺皮质激素等。（2）间接细胞保护剂：细胞刺激因子如促粒细胞集落刺激因子、促粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子及表皮生长因子等，详细措施是皮下注射或将其溶于生理盐水中含漱。4.其他治疗措施（1）口腔降温：为较有效的预防措施，可使口腔黏膜炎发生率降低50%左右（2）漱口液含漱：最常用且最有效。常用的漱口液为别嘌醇含液、甲硝唑漱口液、庆大霉素漱口液、氧化点位水漱口液等。5.中医中药治疗口腔黏膜炎预防及护理1.亲密观察和评估口腔黏膜情况每天检验和评估病人口腔卫生情况、饮水量、机体情况。治疗前如有易引起口腔黏膜炎的问题，如龋齿、牙周疾病等，先治疗口腔疾病，待伤口愈合后10-14天方可行放疗。向病人及家眷讲解口腔溃疡的预防及观察措施，