心血管系统影像诊断

心血管疾病的影像学检验措施及正常体现教学目的：了解心脏大血管疾病的影像学检验措施熟悉心脏大血管各体位的正常Ｘ线体现心血管疾病的影像诊疗引言影像诊疗，对心脏大血管疾病的诊治，具有非常主要的价值。老式X线、USG、DSA、MRI、CT、核素显像，多种成像检验技术综合应用，不但能够观察心脏大血管的外形轮廓，而且还能够观察心脏大血管的内部形态构造、动态功能和血流动力学，使心血管病的影像诊疗愈加精确可靠。

心血管疾病影像诊疗的发展

一、单一X线诊疗

自伦琴发觉X射线并应用于人体疾病诊疗以来，与其他系统疾病X线诊疗同步也应用于心血管疾病诊疗直至六十年代末。这一阶段是一种漫长时期，涉及心脏大血管的一般X线检验（透视、摄影）和心血管造影检验。单一X线诊疗

1、一般X线检验

一般X线检验经过观察肺循环变化、心脏大血管形态、轮廊变化鉴定心脏房室、大血管大小及观察心脏大血管博动异常等，综合分析心脏大血管血液动力学异常，结合临床资料，从而推断病变部位和性质。单一X线诊疗

2、心血管造影

心血管造影检验则经过迅速注入对比剂于心脏大血管腔内，观察心脏大血管内部构造异常、血流通道、方向异常、血流速度、流量异常等鉴定解剖畸形部位、分流或返流部位等从而诊疗疾病。

心血管疾病影像诊疗进展的三个阶段

二、多种成像技术综合应用

七十年代，伴随科技飞速发展，带来了成像技术的革命性变化，多种成像技术、成像设备应运而生。计算机数字化成像的问世，使医学影像学进入了全新时期，在心血管疾病影像检验方面，二维超声的发明和临床应用，使心血管疾病增添了一种十分主要的诊疗手段，这一无创性检验用以观察心内构造的实时动态断面图像与常规X线检验相结合，能够对大多数常见心脏病及部分经典的少见心脏病作出较精确的影像诊疗。大家有疑问的，能够问询和交流能够相互讨论下，但要小声点多种成像技术综合应用

与此同步，X线成像设备不但从小容量到大容量发展，而且电视、录相、电影技术配套应用于X线检验，使X线电影心血管造影逐渐取代了数十年来心血管造影迅速换片连续摄影技术。多种成像技术综合应用

因为采集速度比迅速换片快数十倍，影像观察的连续性好，图像空间分辩力高，尤其是将快进、快退、慢进、慢退、定格等电影技术用于心血管造影的图像观察，使之可从容、反复仔细分析观察病理心脏大血管的血流通道异常，解剖构造畸形细节、血流方向、流速、流量等血液动力学变化，从而对多种复合畸形的复杂先天性心脏病作出精确诊疗。目前国外主要的先天性心脏病诊治中心，仍以电影心血管造影为先天性心脏病心血管造影首选的摄影方式。多种成像技术综合应用

八十年代DSA问世，尽管心脏大血管DSA不如电影心血管造影采集速度快，但因为心脏大血管DSA能降低造影剂用量、实时动态图像对比分辩力好、可制作血管图、图像测量、局部放大、边沿增强、变化窗宽窗位、用计算机做心脏功能分析等图像后处理，也能够对图像进行进、退回放观察，所以在某些特殊先天性心脏病病例，如必须严格控制造影剂用量，必须经过右心造影观察左心期左心构造等先天性心脏病，使用DSA技术，可比电影心血管造影取得更多影像信息。多种成像技术综合应用

MRI以及近年来多排CT应用于心血管疾病检验，除观察心脏大血管腔内解剖构造外，尚可观察腔外解剖构造的细节，上述影像检验综合应用、优势互补，能够使心血管疾病的影像诊疗愈加精确可靠。

心血管疾病影像诊疗进展的三个阶段

三、数字心脏影像

心血管造影用于心血管病影像诊疗，由单张换片摄影——迅速换片连续摄影——电影心血管造影——心脏大血管DSA，经历了漫长发展过程，所谓迅速连续摄影，每秒摄片速度最快也只但是4—6张，这对图像观察的连续性是远远不够的，但能对多数常见先天性心脏病及部份经典的复合畸形先天性心脏病作出诊疗。数字心脏影像

电影心血管造影和心脏大血管DSA能对多种复合畸形先天性心脏病作出精确诊疗，但两者都有各自的优势和不足；为能充分利用电影摄影采集速度快、图像观察的连续性好、空间辨别力高和计算机数字化图像对比辨别力好，能做多种图像后处理和心脏功能分析的优越性，近年来，将电影心血管造影和心脏DSA融为一体，发展成为一种新的心血管造影方式——数字心脏影像（digitalcarliacimgingDCI）。数字心脏影像

DCI的摄影方式是在心血管造影过程中。在拍摄X线电影的同步拍摄X线电视，并将电视信号数字化，常不做减影处理，仅做对比增强处理成实时数字图像显示于高清楚度电视监视器上，所以，既拍摄了高质量的X线电影，又可充分利用数字图像的特点做多种图像后处理、测量、分析心脏功能，必要时可做减影处理，这就愈加提升了诊疗的精确率，并有利于精确地进行心脏介入治疗。即能够将高质量的数字图像存储，又能够根据诊疗需要精选打印成激光片。数字心脏影像

伴随数字心脏影像技术日趋成熟，与MRI、多排CT等数字成像检验综合应用，优势互补，心血管疾病的影像诊疗必将达成更高、更完美的境界，这就是心血管病影像诊疗的发展方向。心血管疾病的影像诊疗引言选择影像检验诊疗技术的原则：先简后繁，先无创后有创。首选老式X线和USG检验，许多心血管病即能明确诊疗；对疑难复杂的心血管病，应根据病情，合理设计检验程序，做到影像检验技术的最佳选择、最优搭配，充分发挥影像医学的整体优势，方能达成最快、最省、最准诊疗疾病的目的。影像检验措施X线检验措施一般检验透视：观察心脏大血管形态轮廓、搏动。选择最佳投照角度。发觉胸部其他异常。影像检验措施X线检验措施一般检验摄影：心脏大血管因彼此重叠，应多体位投照。方能全方面观察心脏大血管边沿轮廓。后前位：远达摄影180-200cm，平静呼吸时屏气。影像检验措施X线检验措施一般检验摄影：右前斜位：45-60°，应作食道吞钡。影像检验措施X线检验措施一般检验摄影：左前斜位：60°，观察心各房室边沿、主动脉弓全貌。影像检验措施X线检验措施一般检验摄影：左侧位：食道吞钡，观察左房、室和右心室。影像检验措施X线检验措施造影检验：造影设备：大容量X线机、迅速连续摄影设备、高压注射器。

数字减影心血管造影（DSA）、电影摄影、录相。造影剂：高浓度，低粘性，低毒性，60%泛影葡胺1-1.5ml/kg体重。造影措施：右心造影、左心造影、主动脉造影、冠状动脉造影。冠脉造影动态图像左心室造影动态图像

心血管造影的有关问题

心血管造影是心血管病影像诊疗中的精细检验，同步，也是一种有创性检验，具有一定危险性；所以，不能滥用，必须严格掌握适应证、禁忌证，必须充分作好术前准备、精心设计好检验程序。

-适应证与禁忌证

-术前准备

-精心设计检验程序

心血管造影的有关问题

一、精确选择造影部位

在详尽了解病史资料（症状、体征、尤其杂音部位、性质，有无紫钳等）和其他影像资料（X线平片、B超、MRI等）的基础上，明确造影预期目的，方能选准造影部位。

如：肺多血左向右分流类先天性心脏病，欲了解分流部位、分流量，则应根据杂音部位、性质、平片、B超征象，行选择性左心房或左心室抑或升主动脉造影。精确选择造影部位

少血紫绀类先天性心脏病（常见者为法乐氏四联症、三联症，少见者如三尖办闭锁、三尖办下移、永存动脉干Ⅵ型等）其血液动力学共同点都为右向左分流，均应先行右心造影，其后再根据造影成果，决定是否加作其他部位造影。

精确选择造影部位

多血紫钳类先天性心脏病，大致分两大类，一类是早发紫钳（如完全性大动脉转位、单心室、完全性肺静脉异位回流、狭义艾森曼格综合症等），二是晚发紫绀（左向右分流先天性心脏病肺动脉高压致使双向或逆向分流——广义艾森曼格综合症），不论上述哪一类均应首先作右心造影，再根据不同病种选作其他部位造影。

心血管造影的有关问题

二、成角投照在心血管造影中的应用

心血管造影不但应精确选择造影部位，与此同步，造影过程中，选择好合适的投照体位至关主要。为此，放射科医师必须十分熟悉心脏四个心腔之间及其与大血管之间的空间解剖关系，方能根据造影部位、欲观察的解剖构造，选准适合的图像采集体位。

成角投照在心血管造影中的应用

心脏为复杂的主体构造，左右心房、左右心室之间的间隔呈斜形或弧形走向，常规正侧位或左右斜位造影片中，心内构造彼此都有不同程度重迭，解剖细节显示不清，常造成漏诊或误诊。

成角投照在心血管造影中的应用

七十年代末由Fellows等提出了“先天性心脏病成角投照心血管造影术”，不久在世界各国推广应用。成角投照心血管造影术主要是经过旋转X线机C形臂或转动病人体位，使原来相互重迭的心内构造得以分开，将病变显示得更直观、更清楚，这一技术被觉得是先天性心脏病心血管造影史上一种划时代的重大进展。

成角投照在心血管造影中的应用

一、左、右心房的成角投照造影

心脏四个心腔的空间解剖关系可概括为：右心偏右前，心室在前，心房在后；左心偏左后，心室在前、心房在后；仅就心房而言，右心房偏右前方、左心房偏左后上方，房间隔与矢状面大致呈40-45°角，在常规正侧位两心房相互重迭，而在左前斜40-45°时，X线与房间隔相切，两心房清楚分开，但因为造影时，心房内注入造影剂，心室迅速显影，右房室及左房室都有较多重迭，而解剖上室前房后，所以在左前斜40-45°基础上，复合向头成40°角，此位置除根据X线射入部位称肝锁位外，该体位两心室偏足侧、两心房偏头端，四个心腔重迭至少，又称为四腔心位。成角投照在心血管造影中的应用

二、左、右心室的成角投照造影

左、右心室的空间解剖关系与心房相同，而后部室间隔与矢状面夹角40-45°与房间隔相同，故肝锁位易显示后部室间隔病变，前部室间隔与矢状面夹角为60-75°，单纯左前斜60-75°投照时，虽然X线与前部室间隔相切，左右室得以分开，但室间隔投影较短，不利于显示病变全貌，在此基础上，复合向头成20-30°，使室间隔合适拉长，病变显示更清楚此位置称左心室长轴斜位（与室间隔平行），左右心室分开比肝锁位好。成角投照在心血管造影中的应用

三、肺动脉主干及左右分叉成角投照造影

心血管造影与二维超声相比，最大的优势是解剖畸形诊疗更精确、肺血管全貌显示清楚。肺动脉干走向为自前下向后上方走行，正位摄影肺动脉主干明显重迭短缩，分叉部被主干遮掩，侧位左右肺动脉与主干都有部分重迭，如若向头成40°角摄影，则X线与肺动脉主干及分叉部接近垂直，肺动脉干拉长，分叉部投影于头端不再与主干重迭，能清楚显示肺动脉瓣、肺动脉干、分叉部及左右肺动脉起始部。如欲要点观察左或右肺动脉，可再向左或右斜5-10°，该体位称为坐观位（左心室短轴斜位，与室间隔垂直），是最早被提出的成角投照体位，被广泛用于Fallot、Trlogyoffallot、PS，等以及各类伴有肺动脉狭窄的复杂先天性心脏病。超声心动图检验措施、价值及临床应用措施及价值二维超声心动图（two-dimensionalechcardiography)为断面灰阶图像。显示心、大血管断面轮廊。显示腔内多种构造空间关系断面形态、大小、联结。显示腔内多种构造的活动状态。超声心动图检验措施、价值及临床应用措施及价值脉冲多普勒超声心动图（pulsedDopplerechcardiography)观察血流运动规律。拟定血流紊乱部位和方向。对间隔缺损、瓣膜狭窄、关闭不全诊疗价值大。造影超声心动图（contrastechcardiograply)观察病理心脏的血流动力学变化，有重大诊疗作值。

超声心动图检验措施、价值及临床应用临床应用心办瓣病：二、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、狭窄关闭不全。心肌病变：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病变：积液、增厚、及心包与心旁肿瘤。先天性心脏病：房、室间隔缺损、大血管转位等。

法四彩超CT检验

一般CT因为空间辨别力和时间辨别力低，不能克服心脏大血管搏动伪影，极难用于心脏疾病诊疗。目前电子束CT（EBCT）和多层螺旋CT（MSCT）可用在心血管疾病的诊疗。CT检验1、EBCT主要检验方式有容积扫描、电影和血流检验。EBCT不但能观察心脏大血管形态，而且可显示心脏和大血管壁、房室间隔和瓣膜运动；计算心功能，分析血流动力学变化；对冠状动脉小片状钙化，EBCT亦有很高发觉能力。所以在冠状动脉硬化性心脏病、瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤、心包疾患、先天性心脏病、肺动脉血栓栓塞和大血管疾病诊疗中有主要价值。CT检验2、MSCT与EBCT心血管成像相比，MSCT图像质量高，检验时间短，费用较低，有很好的发展前景。MSCT具有EBCT在心血管疾病应用的全部功能，在冠心病的预防、诊疗和术后随访中起着十分主要的作用。右肺动脉层面左心房层面右心房层面心室层面CT检验：

正常体现腹主动脉瘤CT三维重建图MRI检验措施、价值及临床应用措施及价值MRI利用流空效应和多方位成像，能良好显示大血管及心内构造的层面形态，并可测其功能。无X线损伤，无造影剂过敏之虑。心电门控或心电触发技术，能获取心动周期中预定点图像，并可作为心电监控。自旋回波序列，迅速自旋回波序列能细微观察心肌收缩、舒张变化，精确测量心功能，观察瓣膜功能，心内血液分流，鉴别血管和含气空腔、血流和血栓。心血管MRI主要优点

（1）具有良好的组织对比，能够清楚显示心脏解剖形态，检验心脏肿瘤、脂肪浸润、组织变性、囊肿和积液。（2）可迅速取得三维图像，实现心脏大血管的实时动态成像。（3）无射线损伤，无需含碘对比剂，无碘过敏之虑。（4）对血流具有特殊敏感性，能够评价血流量、流速，甚至血流方向。（5）能够精确显示心脏功能、血流灌注及心肌活性。MRI检验措施、价值及临床应用临床应用大血管病：主动脉瘤、夹层动脉瘤等。心肌病变：心肌梗死、室壁瘤、心肌病。心包病变：积液、增厚、心包及心脏肿瘤。先天性心脏病：房、室间隔缺损，动脉导管未闭，及其他复合畸形。肥厚型心肌病主动脉缩窄MRI体现正常X线体现各投照体位心脏大血管的正常投影，右心偏右前室前房后，左心偏左后、室前房后。后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于锁骨中线以内。