颅脑损伤课件

2023/3/281第二十章颅脑损伤（craniocerebraltrauma）

概述一:分类:

（一）按损伤组层次分类:1、头皮损伤2、颅骨损伤3、脑损伤（二）按蛛网膜下腔是否与外界相通:

1、开放性颅脑损伤2、闭合性颅脑损伤（三）按脑组织的致伤原因:1、原发性脑损伤2、继发性脑损伤2023/3/282第一节头皮损伤

头皮的解剖特点:1、弹性差（不能过多修剪）;2、供血丰富,易出血,抗感染力强;3、皮下组织存在垂直纤维分隔,自行止血困难。

4、帽状腱膜裂开后回缩。

5、存在颅骨导血管,头皮感染可进入颅内。2023/3/283头皮解剖图2023/3/284一:头皮血肿1、皮下血肿:特点:小而硬;疼痛;易误诊2、帽状腱膜下血肿:特点:宽而软;波动明显

3、骨膜下血肿:特点:边沿以骨缝为界治疗:小血肿:早期冷敷,二十四小时后热敷大血肿:穿刺抽吸、加压包扎

2023/3/2852023/3/286二:头皮裂伤可引起失血性休克着重检验有无颅骨和脑损伤,发觉有脑脊液或脑组织,须按开放性脑损伤处理清创缝合的时限可放宽至二十四小时2023/3/2872023/3/288三:头皮撕脱伤大块头皮自帽状腱膜下或颅骨骨膜被撕脱可引起失血性或疼痛性休克治疗:1压迫止血、防治休克、清创、抗感染

2中厚皮片植皮,骨膜被撕脱者,于颅骨外板多处钻孔至板障,然后植皮

3显微小血管吻合、头皮原位缝合2023/3/2892023/3/2810第二节颅骨骨折解剖特点:颅骨分颅盖和颅底,两者分界线为自枕外隆突沿着双侧上项线、乳突根部、外耳孔上缘、眶上缘至鼻根的连线,线以上为颅盖,线如下为颅底。一、颅顶骨颅顶骨呈圆顶状,并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点。成人骨折线多以受力点为中心向四面放射。小儿颅顶骨弹性较大,故外伤后常发生凹陷性骨折。2023/3/28112023/3/2812颅底颅底又分为:颅前窝颅中窝颅后窝2023/3/28132023/3/2814第二节颅骨骨折概念:颅骨受暴力作用所致颅骨构造变化。分类:1颅盖骨骨折与颅底骨折2线形骨折与凹陷骨折3开放性与闭合性骨折开放性和累及气窦的颅底骨折可引起骨髓炎或颅内感染2023/3/2815一、颅盖骨线形骨折发生率最高,主要靠X线诊疗注意并发血肿,尤其是硬膜外血肿警惕合并脑损伤注意开放性颅骨骨折需严密观察或CT检验2023/3/28162023/3/2817二、颅盖骨凹陷见于颅盖骨骨折,好发于额骨及顶骨多为全层凹陷,少数为内板凹陷;成人多为粉碎性骨折X线或CT检验2023/3/28182023/3/2819凹陷骨折手术指针1、造成颅内压增高者2、引起神经功能障碍者3、非功能区小面积凹陷骨折,无颅内压增高,深度超出1CM,为相对手术指针,可择期手术4、大静脉窦处凹陷骨折,手术宜谨慎5、开放性骨折应尽早手术2023/3/2820

三:颅底骨折;1.临床体现（1）、迟发性皮下淤血（2）、脑脊液外漏（3）、相应颅神经损伤2.诊疗:主要依托临床体现,可行X线和CT检验3、治疗方式.:着重观察有无脑损伤,处理脑脊液漏及颅神经损伤2023/3/2821第三节

脑损伤

一:闭合性脑损伤的机制

1接触力损伤范围固定而局限

2惯性力损伤范围广泛而分散

3冲击伤和对冲伤2023/3/28222023/3/2823二:原发性脑损伤与继发性脑损伤

1、概念:

（1）原发性脑损伤:由暴力直接作用发生的脑损伤（2）继发性脑损伤;指受伤一定时间后因颅内的继发病变引起的脑损伤(脑缺血.脑水肿.颅内血肿等)2、区别两者的意义:

原发的预后取决于损伤的轻重继发的预后取决于处理的早晚2023/3/2824原发性脑损

（一）轻型脑伤（脑震荡）1、概念:脑受暴力作用后发生的短暂性功能障碍,可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关2、临床体现:①意识障碍短于半小时②出现逆行性遗忘③无定位体征④CT、CSF检验正常3、治疗:对症治疗2023/3/2825（二）弥漫性轴索损伤1、概念:因为脑的扭曲变形,脑内产生剪切力或牵拉力,造成大脑白质广泛轴索损伤,可能与惯性力所致弥散性脑损伤有关。2、部位:大脑半球皮髓质交界处、胼胝体区、内囊区、脑干、小脑、三脑室周围等处。2023/3/28263、病理特征:轴索回缩球和轴索肿胀,使皮层与皮层下中枢失去联络4、临床体现:较长时间的昏迷,并可出现双瞳不等5、检验:CT、MRI可在脑中央区、胼胝体区、脑干、三脑室周围等处发觉单发或多发无占位效应的点、片状出血2023/3/28272023/3/2828目前DAI临床初步诊疗原则为:A:伤后连续昏迷6小时以上;B:CT、MRI示正常或组织撕裂出血;C:颅内压正常但临床情况差;D:无颅脑明显构造异常的伤后连续性昏迷;F:伤后广泛脑蒌缩;G:尸检见DAI病理征象。2023/3/2829近来亦有学者觉得脑震荡、广泛性脑挫裂伤及原发性脑干伤均系致伤机制及类型相同,唯病理程度有别的同一类疾病,脑震荡系病变较局限、多累及非主要功能区、影像学检验正常而易于自行修复的特殊DAI,有一定道理DAI治疗目前仍需探讨2023/3/2830（三）脑挫裂伤1、概念:脑受暴力作用造成脑组织毁损、软脑膜、血管撕裂出现受伤区点片状出血。多见于脑皮层,可单发,亦可多发.2、病理:伤灶中央为血块,四面为坏死脑组织以及星芒状出血.2023/3/28312023/3/28323、临床体现:①意识障碍多长于半小时②可立即出现局灶体征③颅内压增高症状及体征④脑膜刺激征阳性⑤血性c.s.f.变化2023/3/28334、临床转归:脑水肿、血肿形成颅内压增高、脑疝小伤灶逐渐消退瘢痕癫痫灶蛛网膜与软膜粘连外伤性脑积水广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩2023/3/28345、诊疗:A.临床症征B.C.T.征现:C.T.体现为低密度区内点、片状高密度出血灶影。应注意详细部位、范围、脑水肿程度、脑室受压及中线移位情况.2023/3/2835脑挫裂伤2023/3/28362023/3/2837（四）原发性脑干损伤常与弥散性脑损伤并存病理:脑干构造紊乱、轴索断裂、挫伤或软化临床特点:①昏迷②瞳孔③眼球④锥体束征⑤呼吸循环功能紊乱检验:MRI（五）下丘脑损伤:意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等体现有原发和继发之分2023/3/2838三、颅内血肿分类

:1.按部位:硬膜外、硬膜下、脑内

2.按出现症状早晚:特急性、急性、亚急性、慢性、迟发性

2023/3/28392023/3/28402023/3/2841（一）急性硬膜外血肿形成机制及特点:1、出血起源2、与颅骨损伤关系亲密3、颅盖部硬膜与颅骨附着较松4、颅内压增高与脑疝形成与出血量、出血速度代偿机能、原发脑损伤轻重等有关5、血肿最常发生于颞区2023/3/2842临床体现:1外伤史,X线提醒颅盖骨骨折,应高度警惕2意识变化,有三种类型3瞳孔变化,应区别于原发动眼神经和视神经损伤4锥体束征5生命体征血压↑脉搏↓呼吸↓体温↑2023/3/2843检验:CT优于MRICT:体现为颅骨内板与脑表面之间双凸透镜形或梭形高密度影CT可定位、计算出血量、了解脑损伤及中线构造等情况,辨别血肿类型和合并脑水肿及颅骨的损伤2023/3/2844尤其应该注意不同部位血肿发生脑疝的时间先后,意识、瞳孔、呼吸变化顺序1颞区血肿:小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝2额区和枕区血肿:直接发生枕骨大孔疝2023/3/28452023/3/2846硬膜外血肿CT:2023/3/2847硬膜外血肿③意识障碍进行性加重

3、原有体征加重或出血新的体征

4、生命体征的变化

5、C.T.,M.R.I.2023/3/28482023/3/28492023/3/2850（二）急性硬膜下血肿

（最常见）出血起源及分类复合性血肿脑表面血管伴脑挫裂伤单纯性血肿桥静脉损伤不伴脑挫裂伤2023/3/2851临床体现:常与脑挫裂伤、其他血肿或脑水肿并存,症状较重1脑挫裂伤较重者,意识障碍进行性加重2脑挫裂伤较轻者,可有中间清醒期或中间好转期3单纯性硬膜下血肿,与硬膜外血肿症状相同2023/3/2852检验:CT优于MRICT:体现为颅骨内板与脑表面之间高密度新月形或半月形高密度影2023/3/28532023/3/28542023/3/28552023/3/2856（三）慢性硬膜下血肿形成机制:老年性脑萎缩轻微伤桥静脉撕裂出血血肿扩大硬膜内层炎性反应纤维蛋白降解产物包膜形成组织活化剂2023/3/2857临床体现:1多见于50岁以上老人,有的还有血管性或出血性疾病2慢性颅高压体现3局灶症状与体征4脑萎缩、脑功能不全体现2023/3/2858检验:CT体现为颅骨内板与脑表面之间新月形、半月形或双凸透镜形低密度影,少数呈高密度、等密度或混杂密度影,脑萎缩及包膜钙化或增厚影像MRI优于CT2023/3/2859

慢性硬膜下血肿CT:2023/3/2860硬膜下血肿MRI:2023/3/28612023/3/2862硬膜下水瘤（积液）2023/3/2863(四)脑内血肿常与脑挫裂伤并存,位于大脑表面;也可位于大脑深面,脑表面无明显脑挫裂临床体现以意识障碍进行性加重为主,可有中间清醒期或中间好转期CT检验:脑挫裂伤伤灶附近或大脑深面白质高密度血肿影,可见周围低密度水肿区2023/3/28642023/3/2865（五）脑室内出血及血肿多见于脑内血肿破入脑室,也可单发于脑室内病情复杂而严重:1原发伤灶体现,2急性脑积水,3高热反应CT检验:脑室扩大,脑室内高密度血凝块影或血液与脑脊液混合的中档密度影2023/3/28662023/3/2867（六）迟发性外伤性颅内血肿概念:强调CT检验形成机制临床体现:病情稳定一段时间后,出现颅内压增高症状及体征要高度怀疑,须复查CT,常见于二十四小时内,多见于伤后6小时内2023/3/2868（七）颅内血肿的诊疗1、临床症状加重2、意识障碍①清醒－意识障碍②意识障碍－清醒－意识障碍2023/3/2869（八）颅内血肿的治疗非手术指针:1无意识障碍或颅内压增高体现,或者已经明显好转2无局灶症状及体征3血肿不大,幕上血肿量<40ml、幕下<10ml,中线移位<0.5cm,脑室、脑池受压不明显4颅内压<2.6Kpa(26.6cmH2O)2023/3/2870手术指针:

1意识障碍进行性加重

2严重的局灶症状及体征

3幕上血肿量>40ml、幕下>10ml;血肿不大,但中线移位>1cm,脑室、脑池受压明显

4颅内压>2.7Kpa(27cmH2O),或呈进行性增高

5非手术治疗过程中病情恶化2023/3/2871手术方式:

1钻孔探查术2开颅血肿清除术3内外减压术4脑室外引流术5钻孔冲洗引流术2023/3/28722023/3/28732023/3/2874四开放性脑损伤特点:1有创口,出血较多,易致感染,须清创,修复硬膜,使之成为闭合性损伤2脑挫裂伤较重,局灶症状及体征明显,癲痫发生较多3如创口较大,可缓解颅内高压4应详细阅读CT片,了解颅骨骨折、异物、骨折碎片的分布和脑损伤的程度及范围2023/3/2875五脑损伤的处理总的原则:原发性脑损伤对症处理,预防并发症,防止加重脑组织的损伤;着重处理继发性脑损伤,尤其是颅内血肿的早期发觉和处理,防止脑疝的发生2023/3/2876（一）病情观察:1、意识:最主要,有两种观察措施老式措施:清醒、模糊（嗜睡、昏睡）、浅昏迷、昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷分级GCS法2、瞳孔:药物、惊骇,动眼神经、视神经损伤,脑干损伤,脑疝均可致瞳孔变化,应仔细观察和分析2023/3/2877

Glasgowcomascale

睁眼反射言语反射运动反射正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只能发声2肢体屈曲3

无反应1肢体过伸2

无反应1（15～13分轻度、12～9分中度、8～3分重度）2023/3/28783神经系统体征:根据出现时间的早晚来区别原发性脑损伤或继发性损伤4生命体征:脑干损伤、小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、开放性脑损伤均可致生命体征紊乱5其他:头痛、烦燥、遗尿、体位变化2023/3/2879（二）特殊监测1、CT检验:应及时和反复检验,目的可早期发觉迟发性颅内血肿了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大,脑室、脑池有无受压,中线移位情况有利于疗效的观察2023/3/28802颅内压监测:脑挫裂伤合并脑水肿者,可较早发觉颅内压增高,及时控制作为手术指针的参照,>2.7Kpa,要考虑手术判断预后,连续>5.3Kpa,预后不良3诱发电位2023/3/2881（三）脑损伤的分级1、按伤情轻重分级轻型（Ⅰ级）中型（Ⅱ级）重型（Ⅲ级）2、按Glasgow分级15～13分轻度、12～9分中度、8～3分重度2023/3/2882(四)急诊处理要求1轻型（Ⅰ级）留急诊室观察二十四小时观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化颅骨X线和CT检验对症处理交代有迟发性颅内血肿的可能2023/3/28832中型（Ⅱ级）留急诊室或住院观察48-72小时,有意识障碍者须住院治疗观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化颅骨X线和CT检验对症处理病情变化时,复查CT,作好手术准备工作2023/3/28843重型（Ⅲ级）须住院或重症监护病房治疗观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化头颅CT检验、颅内压监测和诱发电位监测主动处理高热、癲痫和颅内高压注重昏迷病人的治疗与护理有手术指针者,尽早手术2023/3/2885（五）昏迷病人的护理与治疗1呼吸道2头位与体位3营养治疗,尤其是高热、感染、肌张力增高癲痫时4尿潴留的处理5促清醒2023/3/2886（六）脑水肿的治疗1脱水治疗①20℅甘露醇②20℅甘露醇与速尿联用③白蛋白与速尿联用④甘油2激素:早期大量使用3-5d①地塞米松②ACTH25-50U/d3过分换气二氧化碳分压3.33-4kpa2023/3/28874、亚低温治疗:近年研究已证明:亚低温对神经元有保护作用,主要机制为:降低耗氧量及代谢率克制EAA的释放克制自由基的产生克制具有细胞毒性作用的一氧化氮、白三烯及去肾上腺素的生成和释放保护血脑屏障克制神经元凋亡2023/3/2888亚低温治疗的适应证:重型头伤严重脑病应将体温控制在32-33度,2-5日为宜;复温应缓慢进行,以每小时0.1度或每日1度为宜低温时易出现低钾、心律不齐、血小板降低及免疫功能障碍等,需高度注重2023/3/2889(七)手术治疗1开放性脑损伤原则:尽早清创缝合术,使之成为闭合性脑损伤手术时机:伤后6小时内,72小时（抗生素）手术方式:清除脑内毁损脑组织、异物、碎骨片、血凝块,尽量缝合硬膜,逐层清创缝合2023/3/28902脑挫裂伤伴脑水肿手术指征:①意识障碍进行性加重或已经有一侧脑疝