骨质疏松症的药物治疗管理

骨质疏松症的药物治疗管理案例基本情况：姓名：吴X；年龄：80岁；性别：女性身高：156cm;体重：59kg;体重指数：24.24kg/m2；腰围：87cm住院日期：2023.3.30-2023.4.13（住院时长共15天）

病史简介主诉：反复腰背疼痛23年，加重4年，头晕、乏力1月现病史：23年前患者无明显诱因开始出现腰背疼痛，未正规诊治。8年前，患者不慎跌倒后出现腰部疼痛加重，诊疗为“腰椎骨折”，予输液等治疗后腰部疼痛减轻。5年前，患者洗澡时不慎跌倒致左侧髌骨骨折，于邛崃市人民医院行手术治疗并钢板植入术，术后恢复可。4年前，患者忽然打喷嚏后出现胸背部剧烈疼痛，来内分泌科住院，诊疗为：严重骨质疏松症，胸8椎体压缩性骨折，予胸8椎体成形术及输注唑来膦酸，治疗后患者胸背疼痛明显减轻。今后每年定时入院输注唑来膦酸，并坚持服用钙尔奇D、法能治疗，病情稳定。1月来患者无明显诱因感双下肢乏力，活动后加重，伴双足麻木，未特殊处理。今为第五次输注唑来膦酸治疗入院内分泌科。入院诊疗

1、严重骨质疏松症伴病理性骨折2、胸8椎体陈旧性压缩性骨折3、腹型肥胖4、慢性阻塞性肺疾病稳定时5、胸8椎体成形术后初始治疗方案

药物名称用法用量阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸钙D3片600mg，poqd住院治疗经过2023.3.31（D2）患者仍感活动后双下肢无力，头晕，久站久坐后感腰背痛稍加重，VAS疼痛评分3分，卧位休息可好转。BP：120/85mmHg，空腹血糖5.2mmol/L。检验成果：骨特异碱性磷酸酶(B-ALP)7.72ug/L，I型胶原羧基末端肽(CTX)0.337ng/ml；糖化血红蛋白A1c(HbA1c)5.9%；低密度脂蛋白(LDL-C)2.69mmol/L；L1L2L3L4股骨颈全髋骨密度0.6340.7240.8170.7930.6210.595T值-3.3-3.2-2.8-2.9-2.6-2.92023.4.5（D7）患者感久站久立后腰背部胀痛感，VAS评分3分，自觉无支撑感。头晕较前好转。今日予第五次输注唑来膦酸5mgivgtt抗骨质疏松治疗，并嘱患者多饮水。亲密观察有无发烧、肌痛、下颌痛、心律失常等唑来膦酸不良反应。甲状腺超声：甲状腺不均匀变化伴左侧结节，桥本氏甲状腺炎？补充诊疗：桥本氏甲状腺炎伴亚临床甲减2023.4.6（D8）患者唑来膦酸后第一天，无畏寒、发烧、全身酸痛、心悸、胸闷、视物模糊、下颌痛等不适，腰背部胀痛好转，VAS评分2分。伴双下肢游走性刺痛、皮肤紧绷感，经局部按摩可缓解。BP：160/70mmHg，空腹血糖5.8mmol/L。2023.4.8（D10）患者输唑来膦酸后第三天，无发烧、全身酸痛等不适，无明显腰背部胀痛。下午仍有面部及双下肢皮肤紧绷感。BP：145/60mmHg。检验成果：B-ALP8.00↓ug/L，CTX0.179↓ng/ml；TSH7.39↑mU/L，抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)428.40↑IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)244.10↑IU/ml；eGFR56.32ml/min/1.73m22023.4.9（D11）患者未诉发烧、全身酸痛等不适，无明显腰背部胀痛，VAS评分2分，日常生活自理，无明显活动受限。下午仍有面部及双下肢皮肤紧绷感，无水肿，无活动后胸闷、气促，夜间无平卧受限。精神、饮食、睡眠可。查体：BP：105/75mmHg。2023.4.10（D12）患者未诉发烧、全身酸痛等不适，无明显腰背部胀痛，精神、饮食、睡眠可。面部及双下肢皮肤紧绷感好转。查体：BP：110/75mmHg。2023.4.13（D15）一般情况可，安排出院。药物治疗方案分析及药学评价

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15骨质疏松阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸钙D3片600mg，poqd唑来膦酸注射液5mgivgtt亚临床甲减左甲状腺素钠片12.5ugpoqd骨质疏松的治疗

D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15骨质疏松阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸钙D3片600mg，poqd唑来膦酸注射液5mgivgtt全部患者：钙和维生素D的补充51岁以上女性和71岁以上男性每日钙摄入剂量为1200mg/d，除饮食外补充600-700mg/d。50岁以上人群应摄入维生素D800-1000IU/d，可使用D2或D3。活性维生素D类似物：1α羟基维生素D3（α-骨化醇）：肝脏25羟化酶，转化为活性维生素D，肝功能不全者慎用。NOF临床指南：骨质疏松的预防和治疗D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15骨质疏松阿法骨化醇片0.5ug，poqd碳酸钙D3片600mg，poqd唑来膦酸注射液5mgivgtt药物治疗：髋关节或椎体骨折股骨颈，髋关节，或腰椎T≤-2.5唑来膦酸：第三代含氮类二膦酸盐，克制骨吸收，降低70%椎体和41%髋部骨折风险。12——NOF临床指南：骨质疏松的预防和治疗D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11D12D13D14D15TSH12.44↑mU/L，FT33.70pmol/L，FT413.51pmol/LTgAb：428.40IU/ml，TPOAb：244.10IU/mlATA/AACE成人甲状腺功能减退症指南对于原发性甲减患者，当TSH>10mIU/L时应该治疗。不小于70~80岁患者的血清TSH目的值提升到4~6mU/L。每4~6周测量TSH，并调整LT4剂量，直到TSH达成目的值。再在4~6个月后测量TSH并每年复查其稳定性。亚临床甲减左甲状腺素钠片12.5ugpoqd亚临床甲减的治疗

药学监护-疗效监护骨密度（T值）：日期20142015201920172018L1-L4-4.0-3.6-3.2-2.8-2.8股骨颈-3.0-2.7-2.8-2.6-2.6全髋-3.7/-2.8-2.9-2.9腰背部胀痛明显好转，VAS评分2分

骨代谢指标：15↓61.2%日期20142015201920172018治疗前0.4920.1240.1690.1420.337治疗后/0.1150.1050.1330.179CTX日期20142015201920172018治疗前13.20/

8.156.767.72治疗后//

7.367.058.00B-ALP甲状腺功能TSH(mU/L)FT3(pmol/L)FT4(pmol/L)3月30日12.443.7013.514月8日7.393.4913.10出院带药用药教育阿法骨化醇0.5ug，每天一次碳酸钙D3片600mg，每天一次左甲状腺素钠片12.5ug，早饭前1h骨质疏松症（osteoporosis,OP）WhatisCausesSigns&SymptomsTreatmentwhat

1885年，Pommer首次提出1993年，香港第四届国际骨质疏松研讨会，定义骨质疏松是一种以骨量降低和骨微构造损坏，造成骨脆性增长和易于骨折为特征的全身性骨病全世界约2亿人患有骨质疏松发病率：第七位

流行病学澳洲：10-15%日本：10,000.9%德国:8,000，10%美国：25,000，10%韩国：2,000中国：100,000，7.6%单位：*000分类原发性OP：绝经后OP老年性OP特发性OP(涉及青少年型）0102继发性OP:内分泌性疾病骨髓增生性疾病药物性骨量降低营养缺乏性疾病慢性疾病先天性疾病废用性骨丢失其他疾病和原因

发病机制《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)药学监护-疗效监护骨密度（T值）：日期20142015201920172018L1-L4-4.0-3.6-3.2-2.8-2.8股骨颈-3.0-2.7-2.8-2.6-2.6全髋-3.7/-2.8-2.9-2.9腰背部胀痛明显好转，VAS评分2分《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)骨转换生化标志物

骨代谢指标：↓61.2%日期20142015201920172018治疗前0.4920.1240.1690.1420.337治疗后/0.1150.1050.1330.179CTX日期20142015201920172018治疗前13.20/

8.156.767.72治疗后//

7.367.058.00B-ALP《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)骨质疏松的防治措施基础措施药物干预康复治疗药物治疗骨健康基础补充剂：钙剂，维生素D抗骨质疏松症药物：骨吸收克制剂：双膦酸盐，降钙素，雌激素，选择性雌激素受体调整剂，RANKL克制剂(国内还未上市)骨形成增进剂:甲状旁腺激素类似物其他机制类药物:活性维生素D及其类似物，维生素K2类，锶盐《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)药物治疗合用人群·发生椎体脆性骨折(临床或无症状)或髋部脆性骨折者·DXA骨密度(腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3)T-值≤－2.5，不论是否有过骨折·骨量低下者(骨密度:－2.5＜T-值＜－1.0):发生过某些部位的脆性骨折(肱骨上段、前臂远端或骨盆)FＲAX工具计算出将来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)骨健康基础补充剂——钙成人每日钙推荐摄入量为800mg(元素钙)50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200mg营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400mg，故尚需补充元素钙约500～600mg/d在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表白单纯补钙能够替代其他抗骨质疏松药物治疗中国营养学会．中国居民膳食营养素参照摄入量速查手册［M］．2023碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性很好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能降低肾结石的发生，合用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等成人推荐维生素D摄入量为400IU(10μg)/d;65岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素D缺乏，推荐摄入量为600IU(15μg)/d维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800～1200IU/d不推荐使用活性维生素D纠正维生素D缺乏，不提议1年单次较大剂量一般维生素D的补充骨健康基础补充剂——维生素D《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)维生素D及其衍生物1，25-双羟维生素D3（骨化三醇）１α羟基维生素D3（α-骨化醇）1.1，25-(OH)2D3增长小肠吸收钙和磷，克制PTH分泌2.在骨重建过程中,1，25-(OH)2D3可增长成骨细胞活性，增进骨形成，克制骨吸收3.1，25-(OH)2D3或1-(OH)2D3合并小剂量钙能增长肠对钙的吸收，可预防脊柱和股骨骨折。1，25-双羟维生素D3由维生素D经肝细胞羟化酶羟化而成抗骨质疏松药物——双膦酸盐克制骨吸收双膦酸盐与骨骼羟磷灰石的亲和力高，能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，克制破骨细胞功能，从而克制骨吸收。最为广泛的抗骨质疏松症药物焦磷酸盐的稳定类似物特征：具有P-C-P基团第一代

依替膦酸钠（etidronate）小剂量时克制骨吸收，大剂量时克制骨形成绝经后骨质疏松症者，400mg/qd克制骨化作用而引起骨软化症和骨痛

氯屈膦酸钠（chodronate）直接克制破骨细胞活性，从而克制骨吸收不影响骨矿化可发生轻度的恶心、呕吐或腹泻第二代帕米膦酸钠（pamidronate）作用强度约为依替膦酸钠的100倍克制骨吸收溶骨性骨转移所致的疼痛有止痛作用癌症所致的高钙血症阿仑膦酸钠（alendronate）抗骨吸收作用较依替膦酸钠强1000倍空腹服用，用200～300mL白水送服，服药后30min内防止平卧，应保持直立体位(站立或坐立);此期间应防止进食牛奶、果汁等任何食品和药物第三代利塞膦酸钠（risedronate）比依替膦酸钠强1000-10000倍预防用量和治疗量均为5mg/d克制骨吸收

唑来膦酸钠（zoledronate）克制破骨细胞活动，增强和骨钙释放第三代双膦酸盐的代表目前作用最强的双膦酸盐类药物静脉滴注至少15min以上，药物使用前应充分水化第三代还有：伊班膦酸钠,替鲁膦酸钠,奥帕膦酸钠Cochranelibrary检索到双膦酸盐治疗OP的SR4篇题目类型JoanneHomik2009BisphosphonatesforsteroidinducedosteoporosisReviewLouiseSConwell2009BisphosphonatesforosteoporosisinpeoplewithcysticfibrosisReviewLeanneWard2008BisphosphonatetherapyforchildrenandadolescentswithsecondaryosteoporosisReviewQinWang2008IbandronatesodiumforosteoporosisinpostmenopausalwomenProtocol抗骨质疏松药物——降钙素类药理作用1与破骨细胞上的降钙素受体结合，降低破骨细胞的生成，克制骨吸收2降血钙作用3止痛作用临床应用骨型疼痛首选鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素鼻喷剂型鲑降钙素具有潜在增长肿瘤风险的可能，鲑降钙素连续使用时间一般不超出3个月雌激素补充疗法(ET)雌、孕激素补充疗法(EPT)绝经妇女正确使用绝经激素治疗，总体是安全的，但需要别关注：子宫内膜癌：有子宫的妇女应用雌激素治疗时必须联合应用孕激素乳腺癌:激素治疗与乳腺癌的关系主要取决于孕激素及其应用时间长短心血管病疾病:绝经激素治疗不用于心血管疾病的预防血栓:绝经激素治疗轻度增长血栓风险。血栓是激素治疗的禁忌证体质量增长:只有当大剂量使用时才会引起水钠潴留、体质量增长抗骨质疏松药物——绝经激素治疗《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)提议激素补充治疗遵照如下原则①明确治疗的利与弊;②绝经早期开始用(＜60岁或绝经10年之内)，收益更大，风险更小;③应用最低有效剂量;④治疗方案个体化;⑤局部问题局部治疗;⑥坚持定时随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)。⑦是否继续用药，应根据每位妇女的特点，每年进行利弊评估。《原发性骨质疏松症诊疗指南》(2023)人工合成类似激素的化学药物不引起子宫内膜和乳腺细胞增生，不增长致癌危险，具有雌激素的