抗菌药物的临床合理应用

抗菌药物的临床合理应用

大兴安岭地域医院药学部李琦特殊病生理人群抗菌药物选择3抗菌药物使用强度相关规定1部分耐药菌选药分析4主要内容抗菌药物治疗性应用基本原则2

抗菌药物临床应用专题整改指标三级医院抗菌药物品种≤50种门诊、急诊患者抗菌药物使用率≤20%、40%住院患者抗菌药物使用率≤60%抗菌药物使用强度≤40DDDI类切口预防用抗菌药物百分比≤30%，使用时间≤24h围手术期预防用抗菌药物时机在术前0.5～1hDefinedDailyDose（s）DDD（s）

奥硝唑1g++=

?头孢他啶4g阿奇霉素0.5g=

3DDDDDD=4gDDD=0.5gDDD=1g

抗菌药物使用强度的计算++1DDD1DDD1DDD

抗菌药物使用强度的计算抗菌药物消耗量（合计DDD数）＝全部抗菌药物DDD数的和+

奥硝唑1g=

头孢他啶4g阿奇霉素0.5g+DDD=4gDDD=0.5gDDD=1g++1DDD1DDD1DDD=3DDD

卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及要求日剂量（DDD）药物名称（英文）药物名称（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)给药途径备注Cefoperazone,combinations头孢哌酮钠舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林钠他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gOLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin万古霉素2.0gOFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime头孢噻肟4.0gpCeftazidime头孢他啶4.0gPcefepime头孢吡肟2.0gP酶克制剂复合制剂计算DDD时，只考虑主要药物的含量，而不涉及酶克制剂影响抗菌药物使用强度的原因

住院患者抗菌药物使用率单次用药剂量联合用药用药疗程出院带药（HIS系统选项）2023我院各科室抗菌药物使用强度指标的制定科室2016年住院患者抗菌药物使用强度质控指标2016年住院患者抗菌药物使用强度实际数据2015年住院患者抗菌药物使用强度实际数据2017年住院患者抗菌药物使用强度质控指标2045.4142.66↑20ICU120217.73271.74↓120产科409.2650.94↓40儿科5076.6150.55↑50耳鼻喉4560.7158.37↑45妇科4039.7639.47↑40感染科2033.1628.93↑20骨外一2536.2135.47↑25骨外二2521.6827.27↓25骨外三2514.5811.05↑25呼吸内科100149.21151.71↓100康复科1012.8410.11↑10老年呼吸100128.25121.73↑100老年神内2025.3829.14↓20老年心内2026.6828.97↓20泌尿外科6056.6781.46↓60内分泌107.868.11↓10皮肤科1520.3917.26↑152023我院各科室抗菌药物使用强度指标的制定科室2016年住院患者抗菌药物使用强度质控指标2016年住院患者抗菌药物使用强度实际数据2015年住院患者抗菌药物使用强度实际数据2017年住院患者抗菌药物使用强度质控指标普外二5049.3645.19↑50普外三50109.9779.66↑50烧伤科5037.8350.54↓50神内一158.9811.47↓15神内二1512.0810.13↑15神外一3034.0845.71↑30神外二3022.0127.36↓30肾内4033.4938.70↓40消化3040.7127.96↑30心内1516.517.31↓15心外2019.4914.39↑20胸外7086.44101.08↓70血液风湿肿瘤2024.9830.75↓20眼科1524.2224.72↓15整形科2032.8363.62↓20中西结合科1036.5732.28↑10介入511.810.20↑5肿瘤36.3220合理降低抗菌药物使用强度降低无指征使用抗菌药物（降低人数）降低不必要的联合用药合理的抗感染疗程（降低天数）防止二重感染主要内容抗菌药物治疗性应用基本原则2抗菌药物治疗性应用的基本原则诊疗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验成果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌药物合理使用的难点适应症的掌握：多种疾病与细菌感染症状相近临床诊疗易，病原诊疗难经验治疗多，病原治疗少耐药细菌的出现发烧就是细菌感染？发烧时细菌感染的最常见症状，但发烧不一定就存在感染发烧待查的常见原因：1/3感染病：肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染1/3结缔组织病1/3肿瘤抗菌药不是“退热药”腹痛应用依替米星？引起腹痛的常见疾病大致可分为真性腹痛和假性腹痛，真性腹痛：胃肠炎、阑尾炎等腹腔脏器急性炎症、胃扩张、胃肠痉挛、胆石绞痛、肾绞痛、输尿管绞痛等；假性腹痛：急性心肌梗死、大叶性肺炎等胸部疾病，中毒，尿毒症、糖尿病酮症等代谢性疾病，结缔组织及变态反应疾病，精神及神经原性腹痛等并不都是感染所致腹痛应用依替米星？解剖学部位/诊断/特定情况推荐治疗方案首选方案备选方案解剖学部位/诊断/特定情况推荐治疗方案首选方案备选方案胆囊胆囊炎、胆管炎、胆源性全身性感染、胆总管梗阻哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林-舒巴坦或替卡西林-克拉维酸或厄他培南如有生命危险：亚胺培南或美罗培南或多尼培南注射用三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑或环丙沙星+甲硝唑或莫西沙星胃肠炎2.1轻度腹泻（不成形便≤3次/d，相关症状轻微）

仅采用液体疗法+无乳糖饮食，避免用咖啡因2.2中度腹泻（不成形便≥4次/d，可伴全身症状）止泻+补液2.3重度腹泻[不成形便≥6次/d，和（或）体温≥38.3℃，里急后重，血便和便中有白细胞]氟喹诺酮类TMP-SMX腹痛应用依替米星？4腹膜炎4.1原发性（自发性细菌性腹膜炎）头孢噻肟或替卡西林克拉维酸或哌拉西林他唑巴坦或头孢曲松或厄他培南;若耐药大肠杆菌/克雷伯菌属（超广谱酶阳性）：（多尼培南、厄他培南、亚胺培南或美罗培南）或（氟喹诺酮：环丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星），需做体外药敏4.2继发性（肠穿孔，阑尾穿孔，憩室穿孔）4.2.1轻中度住院患者哌拉西林他唑巴坦或替卡西林克拉维酸或厄他培南或莫西沙星环丙沙星/左氧氟沙星+甲硝唑或（头孢吡肟+甲硝唑）4.2.2病情严重危及生命的ICU患者亚胺培南或美罗培南或多尼培南（氨苄西林+甲硝唑+环丙沙星或左氧氟沙星）或（氨苄西林+甲硝唑+氨基糖苷）3盆腔炎性疾病门诊治疗限于体<38℃、白细胞<11×109/L,腹膜炎不明显、肠鸣音活跃、能正常进食的患者门诊治疗：头孢曲松±甲硝唑+多西环素，或头孢西丁/丙磺舒+多西环素/甲硝唑住院治疗：头孢替坦/头孢西丁+多西环素提议开具“腹痛”这一临床诊疗时进一步细化到详细疾病，并根据该疾病是否有细菌感染，决定是否应用抗生素。因为依替米星在腹腔脏器感染中仅合用于肾盂肾炎，其他感染提议选用更为合适的抗生素，以达成愈加好的药物疗效，并确保处方的合理性。严格掌握抗菌药物使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及降低不良反应最为主要的措施抗菌药物的耐药性多在抗生素压力下产生临床诊疗易，病原诊疗难临床诊疗肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎腹腔感染。。。病原诊疗金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎链球菌铜绿假单胞菌支原体。。。提升送检率接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%接受限制使用及抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用及抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%经验治疗多，病原治疗少经验治疗：根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药病原治疗：不同细菌的感染，选用不同的抗菌药物同一细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药经验治疗必不可少许多细菌感染微生物培养的阳性率低细菌培养时间长，不能等得到病原报告后再用药各部位感染、多种感染性疾病有其常见病原体，可根据细菌监测获知感染部位可能致病菌经验性抗感染治疗覆盖最可能的病原菌，不是覆盖全部病原治疗3-5天后进行疗效评估根据治疗反应拟定是否需要调整改疗方案根据病原菌检测成果调整改疗方案针对病原菌的治疗根据病原及药敏选用药物以提升疗效使用相对窄谱抗菌药物少联合用药降低不良反应降低药物费用特殊病生理人群抗菌药物选择3主要内容（一）肾功能减退患者尽量防止使用肾毒性抗菌药物2.使用主要经肾排泄药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量3.严密监测肾功能1.主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同步排出的,可维持原治疗量或剂量略减如：阿奇霉素、莫西沙星

2.主要经肾排泄，药物本身无肾毒性或仅有轻度肾毒性，需根据肾功减退成程度调整给药方案

如：哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑

3.有肾毒性应防止应用，如确有指征宜监测血药浓度，整给药方案，个体化给药，并严密监测肾功如：万古霉素、氨基糖苷类肾功能减退患者选药肾功能减退患者抗菌药物应用原则肾功能减退时的应用抗菌药物按原治疗剂量应用

阿奇霉素

头孢哌酮利福喷丁卡泊芬净替硝唑

多西环素头孢曲松利福布汀米卡芬净乙胺嘧啶

米诺环素莫西沙星利福昔明伏立康唑口服制剂

克林霉素利奈唑胺伊曲康唑口服液

氯霉素替加环素酮康唑

萘夫西林轻、中度肾功能减退时红霉素美洛西林氨苄西林/舒巴坦环丙沙星利福平按原治疗剂量，重度肾克拉霉素哌拉西林

阿莫西林/克拉维酸甲硝唑乙胺丁醇功能减退时减量应用苯唑西林哌拉西林/他唑巴坦达托霉素吡嗪酰胺

氨苄西林头孢哌酮/舒巴坦氟康唑氟胞嘧啶

阿莫西林轻、中、重度肾功能青霉素头孢氨苄头孢唑肟亚胺培南磺胺甲噁唑减退时均需减量应用羧苄西林头孢拉定头孢噻肟美罗培南甲氧苄啶替卡西林头孢呋辛头孢吡肟厄他培南

阿洛西林头孢孟多拉氧头孢氧氟沙星

头孢噻吩头孢西丁替卡西林/克拉维酸左氧氟沙星

头孢唑啉头孢他啶氨曲南加替沙星避免应用，确有指征应庆大霉素链霉素万古霉素两性霉素B去氧胆酸盐用时需在治疗药物浓妥布霉素其他氨基糖苷类去甲万古霉素伊曲康唑静脉注射液度监测下或按内生肌奈替米星替考拉宁伏立康唑静脉注射液酐清除率调整给药剂阿米卡星多黏菌素B量卡那霉素多黏菌素E不宜应用四环素呋喃妥因萘啶酸肾功能减退患者抗菌药物的应用（二）肝功能减退患者需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性肝功能减退药物清除无明显毒性反应正常应用有明显毒性反应防止使用肝功能减退药物清除血药浓度升高减量使用不需调整剂量大环内酯类（除酯化物）氯霉素、利福平、红霉素酯化物、磺胺药青霉素类、头孢菌素类氨基糖苷类、万古霉素肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退时的应用抗菌药物

按原治疗量应用

青霉素

庆大霉素

万古霉素

氧氟沙星

米卡芬净

头孢唑林

妥布霉素

去甲万古霉素

左氧氟沙星

头孢他啶

阿米卡星

多黏菌素类

诺氟沙星

其他氨基糖苷类

达托霉素

利奈唑胺

严重肝病时减量慎用

哌拉西林

头孢噻吩

替加环素

环丙沙星

伊曲康唑

阿洛西林

头孢噻肟

甲硝唑

氟罗沙星

伏立康唑

美洛西林

头孢曲松卡泊芬净

羧苄西林

头孢哌酮肝病时减量慎用

红霉素

培氟沙星

异烟肼

克林霉素

林可霉素肝病时避免应用

红霉素酯化物

两性霉素

磺胺药

四环素

氯霉素

酮康唑

咪康唑

利福平（三）老年患者按轻度肾功减退尽量防止使用毒性大的抗菌药物可减量应用毒性低的ß－内酰胺类抗生素宜用杀菌剂

（四）小儿抗菌药物选择氨基糖苷类，万古霉素：防止使用四环素类:≤8岁喹诺酮类：≤18岁防止使用奥硝唑：≤3岁替硝唑:≤12岁

（五）妊娠期患者FDA分类A.孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类

研究资料不充分，或对动物有

毒性，但人类研究无危险性C.动物研究显示毒性，人体研究

资料不充分，但用药时可能患

者的受益大于危险性D.已证实对人类有危险性，但仍

可能受益多X.对人类致畸，危险性大于受益A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用C类：确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用D类：防止应用，有应用指征、且受益不小于风险时在严密观察下慎用X类：禁用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑大环内酯类(除外酯化物及克拉)万古(去甲万古)万古(去甲万古)磷霉素异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因（六）哺乳期患者防止应用氨基糖苷类喹诺酮类四环素类氯霉素磺胺药哺乳期应用抗菌药物，均应提议暂停哺乳。抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应抗生素过敏反应Β内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变(腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者骨髓抑制氯霉素肠蠕动增加大环内酯类假膜性结肠炎克林霉素听力减退氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害四环素类核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者)磺胺药部分耐药菌选药分析4主要内容MDR、XDR、PDR的定义MDR--Multiple-drugresistant,多重耐药：对3类或以上在抗菌谱范围内的抗菌药耐药XDR--Extensivelydrugresistant,广泛耐药：除1-2个抗菌药敏感外，均耐药PDR--Pan-drugresistant，全（泛）耐药：对目前临床应用的全部抗菌药耐药MagiorakosAP,ClinMicrobiolInfect2023,18:268关注MDR风险，从容应对多重耐药患者存在以下高危因素长期住院(>14天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗既往接受头孢菌素治疗增加产ESBL菌株感染风险，且国内产ESBL菌株感染高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞缺乏等鲍曼不动杆菌定植考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临