脑外伤综合征的康复护理查房

脑外伤后综合征患者的康复护理康复医学科########1.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脑外伤后综合征的有关概念病因、临床体现病情简介检验与治疗脑外伤后综合征的护理诊疗及护理措施康复指导查房内容2.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脑外伤后综合征的概述：是常见的头部外伤后的体现。常在头部受伤3个月后，依然存在或者出现的一系列神经精神症状，病人体现为头昏、头痛、疲乏、睡眠障碍、记忆力下降、精力及工作能力的下降、心慌、多汗、性功能下降等。神经系统检验没有阳性的体征。3.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脑外伤后综合征的病因多有外伤引起4.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本脑外伤后综合征的临床体现1.头痛、头晕头痛最为多见，约占78%。以弥漫性头部胀痛及搏动性头痛为主，持久而严重，发作时间不定，如下午为多，部位常在额颞部或枕后部，有时累及整个头部，或头顶压迫感或呈环形紧箍感，因而终日昏沉、焦躁不安。位于枕后的头痛经常伴有颈部肌肉紧张及疼痛多与颅颈部损伤有关头痛的发作可因失眠、疲劳、情绪欠佳、工作不顺利或外界的喧嚣而加剧。头晕亦较为常见，约占50%。病人往往陈诉为头晕目眩，其实多非真正的眩晕而是主观感到头部昏浊思维不够清楚或是一种混乱迷糊的感觉。有时自觉得身体不能保持平衡，常因转动头部或变化体位而加重，但神经检验并无明确的前庭功能障碍或共济失调，予以合适的对症治疗和抚慰鼓励之后，症状即可减轻或消失但不久又复出现。5.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本2.癔症样反应病人情绪多波动，易激惹发火，有时可有肌痉挛性发作视力下降、听力下降闭目不语和不由自主的哭笑甚至发生癔症性瘫痪，重者呈木僵或沉默状态。3.神经系统查体多无确切的阳性体征。6.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本简要病史32床：陈万树性别：男入院日期：2023-05-30年龄：66岁住院号：202318060主诉：外伤后肢体活动不利3月余病史：患者于2023年2月23日，发生车祸，头面部着地，伤后未昏迷，自觉头痛头晕，恶心呕吐胃内容物屡次，小便失禁，送至我院急诊，查头颅CT示：左侧小脑出血，蛛网膜下腔出血，左侧额叶及右侧额叶血肿，两侧基底节区及额叶深部多发腔梗，脑萎缩，在神经内科治疗期间逐渐昏迷，出血增多后予急诊全麻下行脑室枕角穿刺置管引流术+小脑去骨瓣减压手术，治疗期间痰液不易咳出，出现发烧，肺部感染，于02-26行气管切口术及抗感染治疗，后病情平稳，行康复治疗。7.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本既往史：有“脑梗死”病史，无明显后遗症状戒烟忌酒一年否定其他疾病史8.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本入院诊疗1、脑外伤后综合征偏瘫2、肺部感染3、气管造口状态9.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本试验室检验

10.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

11.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本12.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本专科检验运动、感觉评估不能配合，坐位平衡0级，立位平衡0级，双侧跟腱、膝腱反射（++）13.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

防坠床风险评分:2分

分值项目01年龄＞70岁否是身体虚弱否是意识状态清醒或深昏迷谵妄或躁动睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物使用易导致瞌睡的药物无有排尿或排便需他人协助不需要需要14.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本防跌倒护理风险评分：5分

分值项目01年龄＞65岁否是身体虚弱否是在家或住院有跌倒史无有意识状态清醒或深昏迷无法稳定行走行动能力稳定自主或完全无法移动无法稳定行走睡眠状态正常睡眠形态紊乱或使用镇静安眠药物体位性性低血压无有使用易导致瞌睡的药物无有排便或排便他人协助不需需15.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本防压疮护理风险评分：9分（高危者）

分值项目1分2分3分4分感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床可坐椅子偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力存在问题潜在问题无明显问题----16.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本Barthel指数评分：0分（完全依赖）序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050----2洗澡50--------3修饰50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如厕1050----8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050----17.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本管路滑脱危险原因评分:10分（中度危险）

分值项目123年龄≥75岁﹤9岁意识嗜睡模糊情绪恐惧焦虑烦躁精神状态反应迟钝精神恍惚活动不能自主活动行动不稳/使用助行器术后开始下床活动疼痛可耐受难以耐受沟通部分配合不配合18.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

痰液粘稠度分级:Ⅱ度

分级区别Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液粘稠度稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出需用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无滞留易被冲净大量滞留，不易被冲净；吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h19.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

气道湿化效果判断:湿化满意结果判断指标湿化满意.痰液稀薄，容易吸引或咳出.听诊气管内无干鸣音.呼吸通畅，病人安静湿化不足.痰液粘稠，不易吸出或咳出.听诊气道内有干鸣音.导管内可形成痰痂.病人可出现突然的呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏、血氧饱和度下降湿化过度.痰液过度稀薄（呈水样），需不断吸引.听诊气道内痰鸣音多.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗.可出现呼吸急促，缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降3%以上，心率、血压等改变20.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本肌力分级:双上肢3级；双下肢2级分级判断标准0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动2级肢体能在床上平移，但不能抬起3级肢体可抬起，但不能对抗阻力4级肢体能对抗外界阻力，但肌力减弱5级肌力正常21.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本治疗：予氯化钾注射液10ml鼻饲tid---补钾麻仁丸9g鼻饲tid---治疗便秘生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入---稀释痰液22.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本康复治疗

偏瘫肢体功能训练：

增进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复，增进血液循环，预防肌肉萎缩与各类神经肌肉失用和废用综合征。23.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本康复治疗

一般针刺电针:

增进血液循环24.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本康复治疗

电脑中频：

增进肢体神经肌肉运动、感觉功能的恢复。25.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本康复治疗

电动起立床：患者早期进行站立训练，预防体位性低血压、肌萎缩。26.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本康复治疗

超短波治疗：治疗患者肺部感染，改善肺功能。

27.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本康复治疗

机械辅助排痰：利用震动的原理，增进痰液的引流，使痰液易咳出或吸出。28.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本清理呼吸道低效有生命体征的变化有感染的危险：肺部感染。营养失调（低于机体需要量）有导管滑脱的危险皮肤完整性受损的可能自理能力缺失肢体活动障碍便秘舒适的变化护理诊疗29.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题：清理呼吸道低效护理目的：患者维持正常的气体互换，血氧饱和度正常，无紫绀，无气喘，有效咳痰。护理措施:1、观察呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。观察有无气管切开并发症如颈部、胸部皮下气肿、伤口出血等。2、遵医嘱予生理盐水10ml+沐铭4ml雾化吸入每天两次。3、病室温湿度合适，每日用紫外线循环风消毒1-2次。30.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理措施:4、每日为患者每两小时翻身、拍背一次，机械辅助排痰qd。5、亲密观察患者病情变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，如有异常，及时处理。

31.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题：生命体征的变化护理目的：住院期间生命体征平稳。护理措施:1、监测患者生命体征，神志、瞳孔，亲密观察患者病情。2、治疗、护理、及翻身时注意各个管路的情况，保持其在位通畅。3、予患者翻身，变换体位时，动作宜缓，预防因体位变化造成血压波动。4、遵医嘱予正确用药，观察有无不适反应。

32.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题：有感染的危险护理目的：患者在院期间未发生感染。护理措施:1、定时为患者翻身、拍背、吸痰，做好多种管道护理，预防肺部感染，局部皮肤感染及压疮的发生。2、做好患者的生活护理工作，每日早晚用银尔通擦洗口腔，保持口腔清洁；嘱家眷每日早晚清洗会阴，保持局部卫生，预防感染的发生。3、定时更换鼻胃管、每日更换气管内套管，做好气切护理、吸痰护理。33.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本

护理问题：营养失调（低于机体需要量，与进食模式的变化、机体消化吸收功能降低有关。）护理目的：使患者皮肤光泽度、皮肤弹性、精神状态得到改善。护理措施:1、指导患者家眷了解合理的饮食搭配，宜采用低盐、低脂饮食，合适补充维生素及微量元素，满足患者每日需要量。2、指导患者家眷正确选择鼻饲液的食物种类，并讲解制作措施。34.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本3、鼻饲液温度合适。鼻饲时速度不宜过快，鼻饲前摇高床头40~50度，每次注入量200-250ml，观察患者病情变化，预防呛咳、误吸的发生。4、保持鼻饲管的在位通畅，妥善固定，预防牵拉拖出，在床头插“预防导管脱落”小手标志，告知家眷注意导管脱落。5、予病人合适的活动，加紧代谢增进食欲。6、每天予口腔护理两次，保持口腔清洁，增进患者食欲。7、嘱家眷环形按揉患者腹部，加紧胃内食物的消化速度，少食多餐。35.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本鼻饲流质制作法作为鼻饲膳食，不但应具有全方面的营养，黏稠度还要合适，便于经过鼻饲管。插了鼻饲管的病人，本身就是营养不良的高危人群，假如鼻饲食物营养不合理，会加剧营养缺乏的程度，影响康复。按照病人一天能量的需要进行计算，以平衡膳食为基础，算出每天五大类食物需要用的量。36.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本第一大类是谷类食物：制成烂饭、稠粥、软面条、面片、馒头等。第二大类是动物性食物：肉类去骨刺，制成肉末。肉汤应撇去上层浮油，以防过于油腻引起腹泻。第三大类是蔬菜水果：多种食物应新鲜，多食青菜、红萝卜、芹菜、菠菜、西红柿、白菜等蔬菜及多种水果。可用榨汁机榨成汁。鼻饲饮食37.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本第四大类是豆类及其制品：豆浆煮沸，豆腐煮熟后切碎或切碎后煮熟。牛奶及豆制品每日不应超出300ml，过多可造成腹胀。第五大类是纯能量食物：主要指油和糖。鼻饲饮食38.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，增进动脉硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不饱和脂肪可增进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达成降低血中胆固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。39.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题：有导管滑脱的危险护理目的：保持各导管的固定，预防滑脱。护理措施:1、加强对导管的固定，定时检验导管是否通畅。做好预防拔管的宣传教育，提升患者和家眷自护能力可有效预防意外拔出。2、加强观察、巡视、交接及统计，3、病人躁动时，合适使用约束带约束四肢，预防患者自行拔管。

40.点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本护理问题：皮肤完整性受损的可能。护理目的：患者住院期间皮肤完整护理措施:1、使用气垫床，评估患者皮肤情况。2、每2小时翻身一次，注意翻身时防止推、拖的动作，以免擦伤皮肤。保持床单元干燥整齐。3、保持皮肤的清洁、干燥。患者出汗多时及时温水擦洗，更换洁净的衣物。4、加强营养，增强抵抗力，