第四季度护理不良事件警示教育

2023年第四季度护理不良事件

案例警示教育呼吸与危重症医学科2023年12月2023年警示案例类型1、跌倒4起2、管道滑脱3、药物外渗1起4、核对类事件1起跌倒警示事件一患者、男，80岁，21:10由陪护搀扶在男公共卫生间入厕时向台阶迈步的过程中，因为下肢无力发生跌倒，体格检验及初步处理，患者神志清楚，右侧眼睛球结膜充血，右侧眉弓处有一长约2cm伤口，有血液流出，右侧颜面部有一2cm*2cm擦伤，有少许血液渗出，其他部位无外伤。外出行颅脑CT检验、右侧眼部有关检验。不良事件级别：3级跌倒警示事件二男，74岁，11点02分患者欲起身，造成上半身倾斜，从床上跌倒至地面，患者跌倒过程中头部和鼻部触遇到旁边床位的栏杆，造成头皮有两处伤口，长度分别为1.5cm和2cm。鼻部有出血，鼻梁骨有一0.5cm*0.5cm大小的伤口，后主动处理：请耳鼻喉急会诊，完善头颅CT等检验。不良事件级别：3级跌倒警示事件三男，51岁，凌晨一点十分自行去上厕所，到达卫生间后发觉未带卫生纸，患者又返回病房，返回病房家眷将卫生纸递给患者后，在走廊加2床附近患者突发晕厥，小便失禁连续一分钟后意识转清。体格检验，全身无擦伤，无青紫无腰背部疼痛，无骶尾部疼痛，无四肢疼痛，能精确回答医生提出的问题。颅脑CT检验成果显示未见明显病变。患者23年前在家夜间起床喝水的过程中也发生过类似晕厥情况.不良事件级别：2级跌倒警示事件四女，70岁，凌晨3:10分，患者独自一人去女公共卫生间上厕所，卫生间灯光明亮，防滑垫平整，并配有坐便椅，下卫生间的台阶时，准备去扶卫生间坐便椅，出现头晕、双腿乏力，摔倒的过程中造成头部磕在卫生间的坐便椅上，体检见右侧额头上方有一约1cm*1cm的伤口伴有活动性出血，右侧面颊部有约3cm*3cm左右血肿，请神经外科会诊，完善头颅CT,于下午请神经外科会诊后，行伤口处清创缝合。不良事件级别：3级患者跌倒1.跌倒发生的时间段分布患者跌倒2.跌倒发生时的地点患者跌倒3.发生跌倒的患者年龄分布2023、2023不良事件对比依从性差患者跌倒原因分析风险防范预警不足护士原因患者原因未使用防坠床用具患者跌倒单独睡觉时未使用床栏陪护防范意识不足环境原因病房设施固定不牢固疾病原因药物副作用，造成头晕措施原因防范措施未落实单薄时段护士人数少、工作繁忙双下肢水肿、夜尿增多安全意识不足，未意识到床档空隙大床档空隙大特殊患者关注不足高危患者未动态评估宣教不足或效果不佳跌倒风险评估不到位未动态评估跌倒风险夜间巡视病房不足请假回家，缺乏监管评估措施使用不足下肢肌无力防滑垫破损，不防滑加床床旁未配置凳子安全防范意识差疼痛、烦躁不安卫生间呼喊器损坏天气炎热，病房通气效果不佳未关注非跌倒高危患者私自外出，未告知护士两床之间空隙过小患者跌倒改善措施

（一）人的方面：1.严格落实二十四小时陪护制度，尤其是夜间，床旁大小便/家眷陪同患者一起去卫生间。2.护士交接班时对于跌倒的高危人群，要要点交接，值班期间勤巡视病房，问询患者需求，给患者提供帮助；3.向患者及家眷讲解目前的病情，让病人能清楚的认知自己的身体情况，量力而行。4.关注患者的进食情况，鼓励患者进食，加强营养。患者跌倒改善措施（二）环境方面:排查洗手间、病房内、走廊等场合物理环境的危险因子1、保持病房和通道的通畅、移走多出的设备2、保持洗手间和洗手间过道的通畅3、保持地面干燥4.保持足够的照明，定时检验维修患者跌倒改善措施（三）措施方面：1、要求特殊患者二十四小时家眷陪护，更换陪护时，做好宣传教育2、鼓励患者和家眷有需要时及时谋求帮助3、入院时由医护共同宣传教育、增强家眷留陪护的意识液体外渗警示事件患者于11-03行化疗，化疗药物紫杉醇。于10:50穿刺留置针于右侧前臂，输液通畅，在13:00更换化疗药物紫杉醇，反复交代药物的特殊性及药物外渗的危害性，禁止输液肢体活动，尽量防止输入过程中去上卫生间，患者及家眷表达知情，输入20分钟时巡视病房，患者的输液通畅，回血良好。但在13:35患者自行取下输液药物去上卫生间，返回病房后见输液不畅，见输液穿刺部位有一1cm*1cm的药物外渗，停止输液，行有关处理。不良事件级别：3级液体外渗原因分析1、穿刺血管选择不当2、未签订高危药物使用风险告知书3、未告知患者家眷选择PICC等其他输液通路

液体外渗改善措施

1、签订高危药物使用告知书，简介其他合适的输液工具2、穿刺前选择弹性很好、不受活动影响的血管3、选择合适的穿刺工具核对类事件一事件经过临时医嘱为10%葡萄糖250ml+10%氯化钾7ml静脉滴注，10:28主班接到电子医嘱打印瓶贴及执行单。治疗班摆药时未经双人核对，误将10%葡萄糖250ml摆成5%葡萄糖250ml。治疗班未落实双人核对完毕加药过程。14:40责任护士为患者更换该组液体时，未按原则流程落实输液前的液体名称核对，更换上了此组液体，15:30护理部院级质控检验时发觉此组液体配置有误，当初已输入100ml。核对类事件原因分析:1、摆药、配药时未执行双人核对。2、配药人工作责任心不强，工作态度不严谨。3、护士在执行给药过程中没有严格执行核对制度，只核对大输液的名称，未核对大输液的浓度