医院感染管理制度

医务人员怎样落实医院感染预防与控制基本制度

医疗机构感染预防与控制基本制度（一）、感控分级管理制度（二）、感控监测及报告管理制度（三）、感控原则预防措施执行管理制度（四）、感控风险评估制度 （五）、多重耐药菌感染预防与控制制度（六）、侵入性器械/操作有关感染防控制度（七）、感控培训教育制度（八）、医疗机构内感染暴发报告及处置制度（九）、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度（十）、医疗机构内传染病有关感染预防与控制制度本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。2023/10/93医院感染管理委员会医院感染管理处（科）科室医院感染管理小组每年召开2次会议问题是否处理效果人员构造配置（1人/200-250床）、制度计划措施培训风险原因、评估分析检验监督……职责（主任护士长感控医生护士）三级管理网络一、感控分级管理制度二、感控监测及报告管理制度医院感染监测主要涉及：医院感染病例监测诊疗器械和物品清洗消毒灭菌效果监测环境卫生学监测三、感控原则预防措施执行管理制度

原则预防主要涉及：手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应该加强资源配置与经费投入，以保障感控原则预防措施的落实；不得以控制成本和支出为由，挤占、削减费用，影响原则预防措施的落实。原则预防1、一视同仁：全部病人的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性，须隔离。

2、双向防护：医护人员和患者之间需要双向防护。

3、三种隔离：针对医患之间的三种传播方式，根据传播途径在原则预防上做好接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。

手卫生：洗手和手消毒；穿戴防护用具：戴手套、适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套；医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应该戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；遵照呼吸道卫生/咳嗽礼仪：外科口罩、距离超出1米、纸巾遮口鼻、手卫生；诊疗器械消毒及确保物品安全：对病人用后的医疗器械、器具应该采用正确的消毒措施环境物体表面清洁消毒：安全注射：处理全部的锐器时应该尤其注意，预防被刺伤；医疗废物规范处置：原则预防的详细措施医务人员怎样提升手卫生依从性？实景培训主任查房时派感控护士跟随主任每查一种病床提醒主任手卫生!二前三后的单薄环节接触患者前接触患者环境后你在诊疗过程中哪些环节需要手卫生？怎样做好脸面部的防护？眼粘膜；鼻腔粘膜；口腔黏膜；脸部皮肤。护目镜、防护面罩下列情况应使用护目镜或防护面罩：a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。b)近距离接触经飞沫传播传染病患者时。c)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全方面型防护面罩。骨科手术医生外科头罩隔离衣：防水阻菌、穿脱以便用于保护医务人员防止受到血液、体液和其他感染性物质污染；隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。下列情况应穿隔离衣：接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。对患者实施保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。防护服：防水、防渗透性能下列情况应使用防护服：1、接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时；2、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

鞋套鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。应在要求区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发觉破损应及时更换。个人防护的关键：呼吸道防护！穿戴时一定要记住先戴口罩再戴帽子才干确保最终脱口罩。口罩必须在确认安全的环境摘除！手卫生很关键！脱卸个人防护用具时随时关注自己的手是否清洁每个环节都要做好手卫生。穿戴顺序要确保脱卸过程顺畅、不污染！医务人员分级的防护要求四、感控风险评估制度

风险评估种类主要涉及：病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染汇集、流行和暴发等的风险评估。风险评估过程权重确定文献检索专家咨询风险识别专家头脑风暴法风险估计可能性、后果严重程度和当前管理体系完整性。管理、过程及结果指标。风险评价根据各项得分确定风险等级风险辨认指标确实定1.管理指标2.过程指标3.成果指标采用教授头脑风暴法（结合医院本身情况）任务之一！！发生可能性赋值严重程度赋值当前体系完整性赋值权重系数某项风险指标分值全部项风险指标分值之和即为该科室或ICU的风险分值，分值越高，阐明医院感染风险越大。风险评价五、多重耐药菌感染预防与控制制度

《医院感染管理质量控制指标》（2023年版）多重耐药菌主要涉及：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）MDR防控方案22MDR防控方案技术路线图落实MDR防控措施

医生应执行的MDR防控措施1.开具MDR隔离医嘱。2.严格遵守无菌技术操作规程、手卫生操作规程。3.近距离操作如插管等戴手套、外科口罩、护目镜及穿隔离衣。4.高危患者主动筛查（鼻咽拭子、肛拭子、直肠拭子）。5.对患者实施诊疗操作时，应该将MDR患者安排在最终进行。6.合理使用抗菌药物（2023中国XDR感染诊治教授共识）。7.可反复使用的医疗器械（体温表、血压计、听诊器等）专人专用，并及时进行消毒处理。8.患者共用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后必须使用500mg/L含氯消毒剂擦拭。9.支气管镜必须一用一消毒（专人消毒），寄存隔夜后必须先消毒再使用。10.解除隔离：患者临床症状好转或治愈。提升意识，主动、慎独精神！23落实MDR防控措施1.隔离患者：单间或床边隔离。2.隔离标识：护士站白板，床头MDR，手腕带蓝色圆点。3.个人防护用具：手套，护目镜，隔离衣（放置床旁，隔离衣固定使用每天更换），床边配置迅速手消毒剂，患者床边配置带盖黄色垃圾桶套双层黄色医疗废物袋。4.严格遵守无菌技术操作规程、手卫生操作规程。5.近距离操作如吸痰等戴手套、外科口罩、护目镜及穿隔离衣。6.对患者实施护理操作时，应该将MDR患者安排在最终进行。7.护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。8.患者外出检验时，各环节做好交接班，患者手腕带及床边有蓝色MDR隔离标识。护士应执行的MDR防控措施主动、严谨、仔细！249.应告知医技科室检验人员（如B超、心电图等）MDR患者，并要求其严格遵守手卫生操作规程及消毒隔离措施，同步将MDR患者安排在最终诊查。10.限制人员出入，严格探视制度。11.可反复使用的医疗器械（体温表、血压计、听诊器等）专人专用，并及时进行消毒处理。12.患者共用物品（轮椅、心电图机等）每次使用后必须使用500mg/L含氯消毒剂擦拭。13.对病人及家眷进行MDR有关防控措施（手卫生、个人防护、污物管理等）的指导及监督。14.患者出院或转科后，床单、被套、枕套等床上用具应密封运送，同步必须对床单元进行终末消毒。15.患者周围仪器表面每天使用500mg/L含氯消毒剂（或消毒湿纸巾）擦拭2次（8AM,3PM）。（告知并督促保洁人员）。16.患者周围地面、床单元每天使用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次(8AM,3PM,8PM)。（告知并督促保洁人员）。17.医疗废物密闭运送（告知并督促保洁人员）。护士应执行的MDR防控措施25六、侵入性器械/操作有关感染防控制度（一）侵入性器械有关感染防控制度侵入性诊疗器械有关感染的防控主要涉及：1、血管内导管有关血流感染（CLABSI）；2、导尿管有关尿路感染（CAUTI）；3、呼吸机有关肺炎（VAP）；4、透析有关感染（DRI）。2727预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~2小时使用抗生素二十四小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛措施：防止不必要备皮，术前即刻，降低损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当日入院百分比高对SSI进行目的性监测七、感控培训教育制度针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控有关基础知识、基本理论和基本技能培训教育。感控培训教育的基本内容涉及但不限于：培训目的、合用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。八、医疗机构内感染暴发报告及处置制度

医疗机构及医务人员针对诊疗过程中出现的感染疑似暴发、暴发等情况，依法依规采用预警、调查、报告与处置等。强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发觉短时间内出现3例或以上临床症状相同或相近的感染病例，具尤其是病例间可能存在有流行病学意义的共同暴露原因或者共同感染起源时，不论有无病原体同种同源检测的成果或检测回报成果怎样，都应该按要求逐层报告本机构感控部门（或专职人员）和法人代表人或主要责任人。   《医院感染暴发报告及处置管理规范》

卫医政发〔2023〕73号2023年10月1日起实施第三章报告程序1、医院发觉如下情形时，应该于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同步向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发

2、医院发生如下情形时，应该按照《国家突发公共卫生事件有关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同步向所在地疾病预防控制机构报告。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。处置基本原则：边救治、边调查、边控制、妥善处置1、实施医疗救治：临床治疗；2、控制传染源：早（发觉、诊疗、隔离、治疗）；3、切断传播途径：经验性的、针对性的；4、开呈现场流行病学调查（现场基本信息、核实病例诊疗、确认暴发、拟定调查范围和个案调查、统计分析）；5、环境卫生学检测、病原学检测；6、按时限上报。临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3例以上）报告院感科院感科核实流行或爆发临床科室发现感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发报告院领导和有关上级部门发生以下情形时逐级上报：·5例以上医院感染爆发·由于医院感染爆发直接导致患者死亡·由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告·10例以上的医院感染爆发事件·发生特殊病原体或新发病原体的医院感染·可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染同时查找感染源隔离病人查找引起感染源的因素对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查制定控制措施包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断医院感染暴发处理流程九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

感染性病原体职业暴露按传播途径分类，主要涉及血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接触暴露等。根据防控实践的需要，为医务人员提供数量充分、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用具，以及其他支持、保障措施。十、医疗机构内传染病有关感染预防与控制制度

1．诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病有关感染预防与控制的要求。3．严格执行传染病预检分诊要求，要点问询和关注就诊者发烧、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床体现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。医疗机构不具有相应的救治条件时，应该规范采用就地隔离或转诊至有能力救治的