早产的诊断与治疗

早产的诊疗与治疗早产的定义及分类妊娠满28周或新生儿出生体质量≥1000g。自发性早产

早产胎膜早破后早产治疗性早产

因妊娠合并症或并发症，为母儿安全需要提前终止妊娠者高危原因早产的预测前次晚期自然流产或早产史但不涉及治疗晚期流产或早产。妊娠24周前阴道超声测量CL（cervicallength）<25mm不推荐对早产低风险人群常规筛查CL中华医学会妇产科学分会产科学组。早产临床诊疗与治疗指南（2023）。中华妇产科杂志，2023,49（7）:481-487早产的预测妊娠24周前阴道超声测量宫颈长度测量注意事项：测量前排空膀胱后经阴道超声检验探头置于阴道前穹隆，防止过分用力原则矢状面，将图像放大到全屏的75%以上，测量宫颈内口至外口的直线距离，连续测量3次后取其最短值宫颈漏斗的发觉并不能增长预测敏感性大家有疑问的，能够问询和交流能够相互讨论下，但要小声点PracticeBulletinNo.159:ManagementofPretermLabor.ObstetGynecol.2023;127(1):e29-38.早产的诊疗先兆早产孕28周-36+6周规律宫缩（每20分钟4次或每60分钟内8次）宫颈未扩张经阴道超声测量CL≤20mm早产临产孕28周-36+6周规律宫缩宫颈管进行性缩短（宫颈缩短≥80%）伴有宫口扩张早产的预防一般预防孕酮的使用宫颈环扎术子宫颈托一般预防孕前宣传教育防止低龄（<17岁）或高龄（>35岁）妊娠提倡合理的妊娠间隔（>6个月）防止多胎妊娠平衡饮食，防止过瘦或营养不良妊娠戒烟、酒控制原发病如高血压、糖尿病等停止服用可能致畸的药物。对有高危原因者进行针对性处理。一般预防孕期注意事项早孕期超声检验拟定胎龄，排除多胎妊娠双胎应了解绒毛膜性质。测量胎儿颈部透明层厚度。第一次产检时应详细了解早产高危原因，早起尽量针对性预防。孕酮目前证明能预防早产的孕酮有微粒化孕酮胶囊阴道孕酮凝胶17α羟己酸孕酮酯孕酮的使用微粒化孕酮胶囊适应症：有晚期流产或早产史的无早产症状者，不论宫颈长短，均可推荐使用17α羟己酸孕酮酯阴道孕酮凝胶适应症：有早产史，本孕24周前宫颈CL<25mm，经阴道予以微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d，至妊娠34周。17α羟己酸孕酮酯适应症：无早产史孕24周前阴超发觉宫颈CL<20mm，使用微粒化孕酮胶囊200mg/d阴道给药，或阴道孕酮凝胶90mg/d，至妊娠36周。宫颈环扎术经阴道的McDonalds术式经阴道改良的Shirodkar术式经腹完毕的宫颈环扎术（开腹或腹腔镜）3种手术的效果相当，McDonalds术式侵入性最小，经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者适应症宫颈机能不全，有经典孕中期宫颈机能不全流产史有前次早产或晚期流产史、本孕单胎妊娠24周前CL<25mm禁忌症早产临产、绒毛膜羊膜炎、连续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎宫颈环扎术手术时间孕12-26周，最佳时间14-16周术前检验明确宫颈机能不全的诊疗（病史、检验）11-13+6周超声查NT及胎儿情况，排除胎儿畸形查生殖道分泌物排除生殖道感染充分交代清楚手术风险及预后宫颈环扎术不考虑使用宫颈环扎子宫发育异常宫颈锥切术后

双胎妊娠

宫颈环扎术子宫颈托孕18-22周，CL≤25mm，使用子宫颈托能明显降低孕34周前早产的风险无证据支持的预防措施卧床休息富含ω3脂肪酸或富含蛋白质的饮食口服阿司匹林治疗牙周病子宫收缩的监测筛查遗传性或取得性易栓症筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染

早产的预防早产的治疗不同孕周早产的预后28－32周：早早产:占远期神经系统发病率的50％，占新生儿死亡率的60％34－37周：近足月早产－与足月产儿患病率、死亡率几乎没有差别30周前，胎儿在母体内增长1天，生存率提升3％

目的延长孕周发明足够时间进行皮质类固醇治疗降低新生儿的死亡率和残疾率降低NICU的住院时间及花费降低表面活性剂的花费早产的治疗早产的治疗早产治疗措施涉及克制宫缩硫酸镁的使用促胎肺成熟抗生素的使用分娩方式及产时处理克制宫缩适应症规律宫缩根据宫颈长度拟定是否应用宫缩克制剂阴道超声测量CL<20mm

禁忌症死胎、严重胎儿畸形、子痫、绒毛膜羊膜炎等

克制宫缩目前使用的宫缩克制剂钙通道阻滞剂硝苯地平前列腺素合成酶克制剂吲哚美辛β2肾上腺素受体兴奋剂

利托君(安宝)、沙丁胺醇、特布他林2023年ACOG早产处理指南推荐以上3种药物为克制早产宫缩的一线用药缩宫素受体拮抗剂阿托西班硝苯地平—心痛定（片剂）作用机理：克制钙离子经过平滑肌细胞膜上的钙通道重吸收，从而克制子宫平滑肌兴奋性收缩。使用方法：首剂口服20mg，后10-20mgq6-8h，根据宫缩调整。注意：防止与MgSO4合用。注意监测血压，预防血压过低。副反应：头晕、潮热、心悸、鼻出血、低血压等目前证据显示在延长孕周至37周后分娩的作用可能优于其他宫缩克制剂。钙通道阻滞剂消炎痛（吲哚美辛)（片剂）作用机理：克制环氧合酶，降低花生四烯酸转化为前列腺素而克制子宫收缩。使用方法：直肠或口服给药：首量50-100mg，后25-50mgQ4-6h。孕32周前使用，应监测羊水量和动脉导管的宽度。使用时间不超出48小时副反应：恶心、胃酸反流等禁忌：肝功能不良、胃溃疡、羊水少、凝血系统障碍前列腺素合成酶克制剂利托君(安宝片或针剂)、沙丁胺醇、特布他林作用机理：与子宫平滑肌细胞膜上的β2肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（c-AMP）水平升高，克制肌球蛋白轻链激酶活化，从而克制平滑肌收缩。使用方法：静脉点滴：利托君100mg加入5%GS500ml，起始4-6滴/分钟，根据宫缩调整，每10分钟可增长4-5滴至宫缩停止，最大滴速不超出35滴/分钟。口服：10mgQ2H-8H禁忌症：心脏病、心律不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进β2肾上腺素受体兴奋剂β2肾上腺素受体兴奋剂利托君副作用发生频率 症状80～100% 心率加紧、脉压差增长10～50％ 心悸、震颤、恶心、呕吐、焦急、红斑5～10％ 神经过敏、心烦意乱、坐立不安、焦急1～3% 肺水肿、胸痛、胸闷、心律失常、过敏性休克、皮疹、心脏杂音、上腹痛、肠梗阻、胃胀、便秘、腹泻、呼吸困难、过分换气、溶血性黄疸、糖尿、乳酸性酸中毒、发汗、寒战、瞌睡、衰弱胎儿及新生儿：心动过速、低血糖、低血钾、低血压、高胆红素，偶有脑室周围出血注意事项心率加紧心血管反应与宫缩克制经过调整给药剂量和速度得到平衡控制，静脉应用后1－2小时部分患者心血管反应可耐受。调整宫缩克制与心血管反应的平衡，以患者可耐受的心血管反应下的最小宫缩克制剂量维持或宫缩克制后改口服。宫缩克制后合适降低滴速至维持宫缩克制的最小剂量使用过程中应亲密观察心率和主诉，如心率超出120次/min，或诉心前区疼痛则停止使用。β2肾上腺素受体兴奋剂注意事项血糖升高原理：影响肝糖原、肌糖原分解。无糖尿病患者不需特殊处理，停药后24h内可恢复正常糖尿病患者慎用，应严密监测血糖，防止酮症酸中，必要时加用胰岛素或停药。必要时液体可改用生理盐水血糖控制不稳定者禁用β2肾上腺素受体兴奋剂注意事项肺水肿原理：影响肾素－血管紧张素分泌，水代谢紊乱，水钠储留。原因及诱因：长久大量补液合并心脏病连续性心动过速>140次/分钟多胎妊娠与皮质类固醇合用滴速过快每次查房均需问询患者及听诊心肺β2肾上腺素受体兴奋剂注意事项掌握适应证和禁忌证低剂量开始静点，左侧卧位，必要时可吸氧口服片剂最大量不超出12片／天使用前需行心电图、心脏彩超排除心脏疾病。静脉点滴安宝最初2-4小时可心电监护，后亲密监测生命体征。观察宫缩情况应用安宝前需做糖尿病筛查。血钾：使用安宝1周以上，需要监测血钾，必要时补钾长久应用者应监测肝功能。尽量防止长时间应用，及时停药。问题：医嘱怎样反应监测安宝的作用？β2肾上腺素受体兴奋剂缩宫素受体拮抗剂阿托西班(针剂)作用机理：与缩宫素受体结合拮抗缩宫素而起效长久使用不会变化子宫肌层对缩宫素的敏感性。使用方法:1瓶0.9ml(小）+8瓶5ml（大）;先注后滴;配置液体百分比1:10。禁忌症：无副作用：基本没有宫缩克制剂的注意事项早产尤其未足月胎膜早破时使用宫缩克制剂的目的是克制宫缩、有时机促胎肺成熟。原则上短期应用（48小时）。防止联合应用静脉点滴克制宫缩后改口服，再发可再次静脉点滴。及时停药。掌握多种宫缩克制剂的使用方法、副作用及禁忌症。硫酸镁目前不推荐使用硫酸镁作为宫缩克制药物。推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为

胎儿中枢神经系统保护剂治疗。长久应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙。中毒剂量与有效剂量非常接近。硫酸镁(针剂)作用机理：神经保护作用机理尚不清楚。适应症：孕32周前早产临产，宫口已扩张。使用方法：静脉点滴：负荷剂量4.0g静脉点滴，30min滴完，然后1g/h维持至分娩。用药时间不超出48小时。禁忌症：肌无力、肾功能衰竭硫酸镁硫酸镁(针剂)副作用：血管扩张：头痛、出汗、发烧、面色潮红、恶心、呕吐、心悸胎心基线变异减低呼吸骤停注意事项：亲密监测血镁浓度，注意镁中毒严密监测呼吸、尿量、膝反射备好拮抗剂葡萄糖酸钙问题：医嘱怎样反应监测硫酸镁的作用？硫酸镁促胎肺成熟倍他米松、地塞米松（针剂）作用机理:增进肺表面活性物质的产生；增长肺的顺应性适应症：28-34+6周的先兆早产、早产临产使用方法：倍他米松12mg肌内注射，Q24h×2天，共2次地塞米松6mg肌内注射，Q12h×2天，共4次

体重＜1000g或者＜孕28周的胎儿意义不大早产临产，来不及完毕完整疗程，也应给药应用糖皮质激素能明显降低新生儿死亡率、呼吸窘迫综合征、脑室周围出血、坏死性小肠炎的发病率，缩短新生儿住NICU的时间。反复使用可使新生儿头围及体重明显下降最佳疗程促胎肺成熟未足月胎膜早破者使用防止长时间使用，及时停药。监测血象、CRP及生命体征。胎膜完整的早产，使用抗生素不能预防早产，不推荐使用抗生素，除非有明确感染证据。

抗生素早产儿尤