中西医结合儿科学重点

中西医结合儿科学重点中西医结合儿科学重点/中西医结合儿科学重点第一单元儿科学基础细目一：小儿年龄分期及生育

一、胎儿期

从卵子和精子结合到小儿出生，属于胎儿期。目前国内将胎龄满28周至出生后7足天，定为围生期

二、新生儿期

从出生后脐带结扎开始，至生后满28天，称为新生儿期。

三、婴儿期

出生28天后至1周岁为婴儿期

四、幼儿期

1周岁后至3周岁为幼儿期

五、学龄前期

3周岁以后（第4年）到入小学前（6～7岁），称为学龄前期。此期儿童易患肾炎、风湿热等疾病。

六、学龄期

从6～7岁至12～14岁，称为学龄期。学龄期6～7岁至12～14岁，称为学龄期。此期体格稳步增长，脑的形态发育已基本及成人相同。此期应注意预防近视眼和龋齿。

七、青春期

女孩从11～12至17～18岁，男孩从13～14至18～20岁，称为青春期。此期生殖系统发育迅速，第二性征逐渐明显，应进行生理、心理卫生和性知识教育。

【体格生长发育的常用指标】

1.体重正常小儿出生时的体重平均为3kg，前半年每月平均增加700g，粗略估计小儿的体重公式：1周岁内：1～6个月体重（kg）=出生时体重+月龄×0.7

7～12个月体重（kg）=6+0.5×月龄

2岁～12岁：体重（kg）=年龄×2+8

2.身长（高）（cm）=年龄×7+70

3.头围新生儿头围平均34cm，第一年的前3个月和后9个月头围都约增长6cm，1岁时头围为46cm，2岁时达48cm。头围测量在2岁前最有价值，头围过大常见于脑积水和佝偻病后遗症，过小见于脑发育不全及小头畸形。

4.胸围沿乳头下缘水平绕胸一周的长度为胸围。出生时胸围平均32cm，1～1.5岁时头围胸围相等。

5.囟门前囟约在1～1.5岁时闭合，前囟检查对儿科临证很重要。早闭或过小见于头小畸形；迟闭或过大见于佝偻病、克汀病或脑积水；前囟饱满为颅内压增高，常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病；前囟凹陷见于极度消瘦或脱水者。

6.脊柱脊柱的变化反映椎骨的发育情况。3个月的婴儿能抬头时，出现凸向前的颈曲；6个月后会坐时，出现凸向后的胸曲；1岁会走时，出现凸向前的腰曲。

7.牙齿牙齿分为乳牙及恒牙两种。约自6个月起（4～10个月）乳牙开始萌出，12个月尚未出牙可视为异常，2岁以内乳牙的数目约为月龄减6。乳牙共20个，最晚2岁半出齐。6～7岁乳牙开始脱落换恒牙。17～30岁恒牙出齐，共28～32个。

【各年龄段呼吸、脉搏、血压常数】

血压收缩压（mmHg）：80+年龄×2

舒张压（mmHg）：收缩压×2／3

【生长发育规律】

1.一般规律（1）头尾生长规律：小儿生长为先头部后下肢。

（2）由近及远规律：先躯干后四肢。

（3）初级到高级：智能发育为先感性认识后理性认识。

（4）由简单到复杂。

（5）由粗到细：动作的发育为先粗运动后精细运动。

2.各器官生长速度不平衡小儿生长是不断进行的，但各器官的生长速度有其阶段性。一般体格发育在出生半年内生长速度最快，以后逐渐减慢，到青春期又稍加快；神经系统先快后慢；生殖系统先慢后快；淋巴系统先快，在学龄期超过正常，以后逐渐减慢并恢复到成人水平。

【感觉、运动及语言发育】

一般小儿3个月俯卧时可以抬头，6～7个月能独自坐稳，8个月会爬，1岁能行走，2岁会跳，3岁才能快跑细目三：小儿喂养及保健

【营养基础】

胎儿依靠孕母供给营养，出生后营养素则主要来自所摄取的食物。小儿营养及成人不同之处在于其需要保证不断生长发育所需的各种营养素和能量，故良好的营养可促进生长发育。营养不足则可导致生长发育迟缓，甚至引起营养不良病症。

【能量、营养物质、水的供应】

1.能量的需要

小儿能最的需要分五个方面：即基础代谢、生长发育、食物的特殊动力作用、活动所需、排泄消耗。以上五方面所需热量的总和，称为能量需要的总量。1岁以内婴儿能量需要的总量为每日460kJ／kg（110kcal／kg），以后每增加3岁减去42kJ／kg（10kcal／kg）；到15岁每日约为250kJ／kg（60kcal／kg）。

2.营养物质营养物质包括蛋白质、脂肪、糖、维生素及矿物质、水。其中，蛋白质所供热量占总热量的10%～15%。构成人体蛋白质的氨基酸有二十余种，其中8种必须由食物供给。脂肪是供给热量的重要来源，占总热量的25%～30%，婴幼儿需要脂肪量每日4～6g／kg，6岁以上需要每日3g／kg。糖类是人体热量的主要来源，占总热量的50%～60%，每克糖产热17.2kJ，婴儿需糖量每日10～12g／kg，2岁以上小儿需糖量约每日10g／kg。维生素及无机盐每日需要量甚微，虽不产生热量，但对维持生长发育及生理功能均不可缺。

3.水的供应

正常婴儿需水量为每日100～150mL／kg，1～3岁约需每日110mL／kg，以后每隔3年减少每日25mL／kg。成人需水量为每日50mL／kg。

【母乳喂养的优点和方法】

优点：母乳是婴儿最适宜的天然营养品。母乳营养丰富，蛋白质、脂肪、糖之比例为1：3：6；母乳易于消化、吸收和利用；含有丰富的抗体和免疫活性物质，有抗感染和抗过敏的作用；母乳温度适宜、经济、卫生；母乳喂养能增进母子感情；产后哺乳可刺激子宫收缩，促其早日恢复。

方法：①时间：主张正常足月新生儿出生半小时内就可开奶，满月前坚持按需喂哺，随着月龄增长逐渐定时喂养，每次哺乳不宜超过20分钟；②方法：取坐位；③断奶：一般在10～12个月可完全断奶，最迟不超过一岁半。细目二：小儿生理病理特点

一、小儿生理特点

1.脏腑娇嫩，形气未充2.生机蓬勃，发育迅速

二、小儿病理特点

1.发病容易，传变迅速

肾藏精，为先天之本、生命之根.“易虚易实”、“易寒易热”。

2.脏气清灵，易趋康复

三、小儿稚阴稚阳学说的意义

“稚阴稚阳”之说表述了小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚，形体和功能未臻完善的一面，而“纯阳”之说恰指生长迅速。由于稚阴稚阳，才需要迅速生长，由于生长旺盛，又使小儿形及气、阴及阳均显得相对不足，共同构成了小儿生理特点的两个方面。细目七：小儿体液平衡的特点及小儿液体疗法

一、小儿脱水程度判断

脱水程度指患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。

1.轻度脱水失水量占体重5%以下（30～50mL／kg）。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。

2.中度脱水失水量占体重的5%～10%（50～100mL／kg）。患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹力差；跟窝、前囟明显凹陷；哭时少泪；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。

3.重度脱水失水量占体重的10%以上（100～120mL／kg）。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。

二、小儿代谢性酸中毒的主要临床表现

临床表现：轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。

较重酸中毒表现呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡、恶心、频繁呕吐、心率增快、烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。严重酸中毒，血浆pH值<7.2时，心肌收缩无力，心率转慢，心输出量减少，周围血管阻力下降，致低血压，心力衰竭和室颤。半岁以内小婴儿呼吸代偿功能差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、面色苍白等。

三、液体疗法液量计算

1.液体疗法是纠正失水、酸中毒、电解质紊乱，恢复和维持血容量、体液平衡的重要措施。输液前，要对脱水和电解质紊乱的性质、程度有正确的估计，并在此基础上制定出合理有效的补充方案。液体疗法计算主要包括累积损失、继续损失和生理需要等三个部分。

2.液量计算

（1）补充累积损失量

①定输液总量（定量）：轻度脱水30～50mL／kg；中度脱水50～100mL／kg；重度脱水100～120mL／kg。计算总量先给2／3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1／4～1／3。

②定输液种类（定性）：输液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常对低渗脱水应补给2/3张含钠液；等渗脱水补给1／2张含钠液；高渗脱水补给1／3～1／5张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。

③定输液速度（定速）：补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首先快速应用2：1含钠液，按20mL／kg（总量不超过300mL）于30分钟至1小时内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；其余累积损失量于8～12小时内输完。高渗性脱水患儿的输注速度宜稍慢。

（2）补充继续损失量在开始补液时造成脱水的原因大多继续存在，如腹泻、呕吐、胃肠引流等，以致体液继续丢失，如不予以补充又成为新的累积损失，应给予补充。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，必须根据实际损失量用类似的溶液补充。体液继续损失量一般每日10～40mL／kg，予以1／3～1／2张含钠液。

（3）补充生理需要量尽量日服补充，对不能口服或口服量不足者可静脉滴注1／4～1／5张含钠液，同时给予生理需要量的钾。长期输液或合并营养不良者，应注意蛋白质的补充第二单元新生儿疾病细目一：新生儿黄疸

【生理性黄疸及病理性黄疸的鉴别】

1.生理性黄疸特点是：

（1）黄疸出现时间较晚：一般在出生后2～3天（早产儿3～5天）。

（2）黄疸持续时间较短：足月儿生后10～14天消退；早产儿可延至3～4周完全消退。

（3）黄疸程度较轻：血清总胆红素峰值足月儿<221μmol／L（12.9mg／dL，1mg约等于17μmol）；早产儿<257μmol／L（15mg／dL）。

（4）血清胆红素性质：以未结合胆红素为主，结合胆红素不超过34μmol／L（2mg／dL）。

（5）伴随病证：均无伴随病证，一般全身情况好。

（6）其他：预后良好，一般不需特殊治疗。

2.病理性黄疸系由于某些病理因素所引起的黄疸（高胆红素血症）。

（1）黄疸出现时间较早或太晚：一般在生后24小时或36小时内即见，或于生后1周或数周出现。

（2）黄疸持续时间长：足月儿常超过2周，早产儿常超过3～4周，或黄疸退而复现。

（3）黄疸程度较重：足月儿血清总胆红素峰值超过221μmol／L（12.9mg／dL）；早产儿超过257μmol／L（15mg／dL），结合胆红素超过34μmol／L（2mg／dL）。

（4）黄疸进展快：血清胆红素每日上升超过85μmol／L（5mg／dL）。

（5）伴随病证：均有伴随病证。

1.湿热熏蒸.茵陈蒿汤加味。2.寒湿阻滞.茵陈理中汤加味。3.瘀积发黄.血府逐瘀汤加减。西医治疗：（1）病因治疗：a.新生儿肝炎以保肝治疗为主，供给充分的热量及维生素，禁用有肝损害的药物；b.新生儿先天性胆道闭锁要早期诊断，早期手术治疗c.新生儿败血症一般联合应用抗生素，早用药，足疗程，

（2）对症治疗：a.光照疗法：波长425-475的蓝光和波长510-530nm的绿光效果较好，注意用黑色布遮盖患儿眼睛，补充核黄素，可出现皮疹，发热，腹泻，但多不严重，可以继续治疗b.药物治疗：供给白蛋白，纠正代谢性酸中毒，肝酶诱导剂c.换血疗法第三单元呼吸系统疾病细目一：急性上呼吸道感染

【小儿上呼吸道感染的主要病原及临床表现】

1.主要病原上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒

2.临床表现。

特殊类型：

疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒。咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有2～4mm大小的疱疹和／或小溃疡，病程1周左右。

咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7、11型，病程1～2周。以发热、咽炎、结合膜炎为特征。多呈高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧结膜炎。

【小儿上呼吸道感染的常见兼夹症】

1.夹痰.咳声重浊，喉中痰鸣，加用桑菊饮。

2.夹食滞脘腹胀满，不思乳食，呕吐酸腐.服保和丸。

3.夹惊兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，兼服镇惊丸，以祛风、清热、开窍。

1.风寒感冒.荆防败毒散加减。2.风热感冒.银翘散加减。3.暑邪感冒.新加香薷饮加减。细目二：急性支气管炎

1.风寒咳嗽.杏苏散加减。2.风热咳嗽桑菊饮加减。3，风燥咳嗽：桑杏汤

1.痰热咳嗽.清金化痰汤加减

2.阴虚咳嗽.沙参麦冬汤加减细目三：肺炎（热咳痰喘煽）（缺氧，二氧化碳潴留，毒血症）

肺炎喘嗽病位主要在肺，而肺气郁闭是本病的主要病理机制，痰热是主要的病理产物。

【支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点】

1.支气管肺炎

为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。婴幼儿重症肺炎，可出现循环(心衰)、神经（脑水肿）、消化系统（胃肠功能紊乱）功能障碍，可危及生命。

2.腺病毒肺炎

为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39℃以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳。3～5日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。（肺部体征出现较晚）

3.合胞病毒肺炎

多见于2岁以内，尤以2～6月婴儿多见，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。

4.支原体肺炎

学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期2～3周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程1～2周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳，部分病例可有全身多系统临床表现。体征及剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。

【肺炎心衰的诊断标准】

1.心率突然加快，超过180次／分。

2.呼吸突然加快，超过60次／分。

3.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（趾）甲微循环再充盈时间延长。

4.肝脏迅速增大。

5.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。

6.尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿。若出现前五项，即可诊断为心力衰竭。

【病原治疗的抗生素药物选择】

一、抗生素的主要使用原则：

1.选用敏感药物

肺炎球菌肺炎首选青霉素；耐药金黄色葡萄球菌肺炎首选邻氯青霉素、支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素。

2.早期治疗。

3.联合用药。

4.了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学如氨苄青霉素只有当呼吸道有炎症时才能增加其渗透力。

5.足量、足疗程

用药时间应持续至体温正常后5～7日，临床症状、体征基本消失后3天。葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上。二、对症治疗：1.氧疗2，保持呼吸道通畅3，腹胀的治疗，4，肺炎合并心衰的治疗，三：糖皮质激素的应用：1、中毒症状明显；2、严重喘憋；3、胸膜有渗出者；4、伴脑水肿，中毒性脑病；5、感染中毒性休克，呼吸衰竭中医治疗

1.风热闭肺.银翘散合麻杏石甘汤加减。

2.风寒闭肺：华盖散

3.痰热闭肺.五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。

4.毒热闭肺：黄连解毒汤合麻杏甘石汤

5.阴虚肺热：沙参麦冬汤

6.肺脾气虚.人参五味子汤

【肺炎心衰的西医处理】

心力衰竭的治疗：除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量；减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。

常用洋地黄药物制剂用法：西地兰，作用快速，适用于急性心衰。饱和量，2岁以内0.03～0.04mg／kg，2岁以上0.02～0.03mg／kg，首次用总量的1/2，加入10%～25%葡萄糖液10～20mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔4～6小时1次，于8～12小时内达到洋地黄化第五单元消化系统疾病细目一：小儿腹泻

细菌感染为大肠杆菌.病毒感染则以人类轮状病毒

【小儿腹泻的临床表现】

1.轻型腹泻多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。

2.中等型腹泻胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。

3.重型腹泻腹泻频繁，每日十余次至数十次，每次量多，常有呕吐，一日数次至数十次。同时伴有不同程度水、电解质紊乱症状。

4.几种不同类型肠炎的特点

（1）大肠杆菌肠炎：多发于夏秋季（5～8月）。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有黏液，腥臭，镜检有白细胞。

（2）病毒性肠炎：多发生在9～11月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。

（3）金黄色葡萄球菌肠炎：常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。

（4）霉菌性肠炎：多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。

急性坏死性肠炎：腹痛、腹胀，频繁呕吐，可见暗红色血水便，大便隐血试验强阳性，且中毒症状严重，常出现休克。

1.电解质平衡紊乱

（1）代谢性酸中毒：主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。

（2）低钾血症：主要原因为吐泻导致大量钾盐丢失；进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。

（3）低钙和低镁血症：主要原因为进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状（手足搐搦和惊厥）；极少数久泻和营养不良患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。

【小儿腹泻的中医分型证治】

（一）常证

1.湿热泻.葛根黄芩黄连汤加减。2.风寒泻.藿香正气散加减。3.伤食泻.保和丸加减。

4.脾虚泻.参苓白术散加减。5.脾肾阳虚泻.附子理中汤合四神丸加减。

（二）变证

1.气阴两伤.人参乌梅汤加减。

2.阴竭阳脱.生脉散合参附龙牡救逆汤加减。

西医治疗以预防和纠正脱水、调整饮食、合理用药及预防并发症为原则第六单元泌尿系统疾病细目二：肾病综合征

【肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病及肾炎性肾病的鉴别要点】

1.临床特点起病缓慢，倦怠乏力，食欲不振。水肿常最早出现，始于颜面眼睑，渐及全身。

临床有以下四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，尤以大量蛋白尿及低白蛋白血症为必备条件。

2.肾病的分型及单纯性肾病及肾炎性肾病的鉴别要点分为单纯性肾病和肾炎性肾病。

单纯性肾病发病年龄较小，多在2～7岁，多高度浮肿，呈凹陷性，重者累及浆膜腔，出现胸水、腹水、鞘膜积液和阴囊水肿，可导致呼吸困难、腹泻或呕吐。肾炎性肾病，发病年龄较大，多在7岁以上，水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反复。

肾炎性肾病除具备单纯性肾病的症状外，还需具备以下四项之一项或多项。

（1）血尿：两周内3次尿沉渣红细胞>10个／HP。

（2）反复出现高血压，在用激素以前，学龄儿童血压≥17.3／12kPa（130／90mmHg），学龄前儿童>16／10.6kPa（120／80mmHg）。

（3）持续性氮质血症：血尿素氮超过10.71mmol／L（30mg／dL），并除外循环血量不足所致。

（4）血总补体或C3，反复降低。

【肾病综合征的并发症】

1.感染2.低血容量和休克3.血液高凝状态和血栓形成

【肾病综合征脾虚湿困证、脾肾阳虚证的症状、治法、主方】

1.脾虚湿困.参苓白术散合五苓散。

2.脾肾阳虚.真武汤合黄芪桂枝五物汤加减。

【肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案】

肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用，使绝大多数病例达到临床缓解，病理变化恢复正常，对其他类型也有不同程度的疗效，目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物。

治疗方案：用中、长程疗法，以强的松每日2mg／kg（一般不超过每日60mg）晨顿服或分3～4次口服。若4周内尿蛋白转阴巩固2周才开始减量为2mg／kg隔日晨顿服，继用4周。以后每2～4周减量一次，直至停药，总疗程6个月，此为中程疗法。若开始治疗的4周尿蛋白未转阴，可继服至尿蛋白阴转后2周；一般不超过10周。以后按中程疗法减量，直至停药，总疗程9～12个月，此为长程疗法第十一单元营养性疾病细目一：蛋白质—能量营养不良

临床表现及分度

（1）临床表现

①消瘦型营养不良：多见于1岁以内婴儿。其最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，病程持久时身高也会低于正常，同时智力发育受到影响。皮下脂肪减少，肌肉发育不良；精神萎靡，对外界刺激反应差；体温偏低，心率缓慢，心音低钝；食欲低下，腹泻及便秘交替出现。

②水肿型营养不良：又称恶性营养不良病，常见于1～3岁幼儿。凹陷性水肿为本病的重要表现。

（2）目前常用的分型和分度（均值离差法）

①体重低下（underweight）：其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。

②生长迟缓（stunting）：其身长（高）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。

③消瘦（wasting）：其体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均值减3个标准差为中度；低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。

营养不良的中西医病机疳证的基本病机是脾胃受损，津液消亡。营养不良的中西医治疗

中医治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法，一般疳气阶段，表现为形体略瘦，脾胃失和，以和为主；疳积表现为明显消瘦，四肢枯细，肚腹膨胀，脾虚积滞内停，则以消为主，或消补兼施；干疳阶段极度消瘦，精神萎靡，脾胃虚损，气血两败，以补为要。出现兼证者，应按脾胃本病及他脏兼证合参而随症治之。

细目二：维生素D缺乏性佝偻病、维生紊D缺乏性手足搐搦症

【维生素D缺乏性佝偻病的病因】

西医认为本病病因是维生素D摄入不足、光照不足、生长过快，以及疾病或药物的作用造成肝。肾损害，使维生素D的羟化远程发生障碍。

【维生素D缺乏性佝偻病的临床表现】

根据临床症状、血液生化及X线检查，本病可分为四期。

1.活动早期：（初期）常自2～3个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。X线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊。血清总钙正常值降低或正常，钙、磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多已有增高。

2.活动期（激期）主要出现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统改变。

（1）骨骼表现：①头部：颅骨软化，多见于3～6个月婴儿；方颅，多见于5～9个月以上小儿；前囟迟闭，甚至迟至2～3岁；乳牙萌迟，可迟至10个月，甚至1岁多方可出牙；②胸廓：肋骨串珠，以第7～10肋为明显；郝氏沟；重症佝偻病肋骨软化；鸡胸或漏斗胸；⑧四肢：手、脚镯，多见于6个月以后的小儿；腿的畸形；脊柱通常为后凸畸形。

（2）肌肉松弛，肌力减弱，条件反射形成缓慢，贫血及肝脾肿大。

（3）血钙可稍低，血磷下降明显，钙、磷乘积大多低于30。碱性磷酸酶明显增加，为活动期重要指标。

（4）X线改变：常规摄腕部正面片，长骨骨骺软骨带明显增宽，临时钙化带模糊不清，毛刷样。

3.恢复期经治疗后症状改善，体征减轻，骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶一般1个月至1个半月达正常水平，血钙、磷乘积又可达到40。

4.后遗症期症状消失，骨骼改变不再进展，X线及血生化恢复正常水平，骨骺畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。见于大于2岁以后儿童。

【维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现】

主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛

1.症状

（1）惊厥：婴儿期最常见。突然四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，持续几秒钟至数分钟，甚或更长，数日一次，或一日数次。

（2）手足搐搦：多见于2岁以上小儿。手腕屈曲，手指伸直，掌指关节屈向掌心，拇指内收。足踝伸直，足趾强直不屈，足底略弯，酷似芭蕾舞者足。

（3）喉痉挛：多见于2岁以下婴幼儿。喉部肌肉及声门突发痉挛，致吸气时喉鸣、呼吸困难。

2.体征

（1）佛斯特征：即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓及口角间的面颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。

（2）罗斯特征：即腓反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神经处，如同侧足向外侧收缩，即为阳性。

（3）陶瑟征：即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压表的压力维持在收缩压和舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛，即为阳性。

【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断】

1.维生素D缺乏性佝偻病根据临床症状、体征、x线骨骼改变、血生化检查，结合年龄、季节、生活环境及喂养史，佝偻病诊断不难。碱性磷酸酶增高早于骨骼改变，有助于早期诊断。血液中1，25-二羟胆骨化醇或血清中25-羟胆骨化醇常在活动早期已降低，对早期诊断常比其他检查更灵敏可靠。

2.维生素D缺乏性手足搐搦症根据年龄、季节、诱因、典型临床表现及不发作时可诱发神经肌肉兴奋的体征，可作诊断。必要时可查血钙，常低于2mmol／L（8mg／dL），或钙离子低于1.0mmol／L（4mg／dL）。

【维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断】

1.维生素D缺乏性佝偻病鉴别诊断

（1）甲状腺功能低下：出生后2～3个月即出现甲状腺功能不足表现，如生长发育迟缓、出牙延迟，前囟宽大闭合延迟，但患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，x线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清TSH测定可资鉴别。

（2）软骨营养不良：头大、前额突出、长骨骺端膨出、肋骨串珠、腹隆等及佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。

（3）远端肾小管性酸中毒：可出现佝偻病表现，但患儿畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿（尿pH>6），血钙、磷、钾均低，血氯高，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本病。

（4）肾性佝偻病：因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。钙、磷代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病表现。

2.维生素D缺乏性手足搐搦症的诊断及鉴别诊断

（1）低血糖症：常发生于清晨空腹时。有进食不足或腹泻史。血糖测定低于2.2mmol／L（40mg／dL）。口服或静脉注射葡萄糖液后立即恢复。

（2）低血镁症：多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于0.58mmol／L（1.4mg／dL）。注射或口服镁剂后可控制症状。

（3）婴儿痉挛症：1岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上肢均前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影响，脑电图呈特有的高峰节律紊乱。

（4）颅内感染：大多伴有发热和感染中毒症状，常有颅内压增高体征及脑脊液改变。

（5）先天性喉喘鸣：生后即出现间歇性或持续性喉喘鸣，吸气时明显，数月方愈。

（6）急性喉炎所致的喉梗塞：多有感染症状和体征，犬吠样咳嗽，声音嘶哑。

【维生素D缺乏性佝偻病的治疗】

1.补充维生素D

2.补充钙剂

3.整形治疗下肢严重畸形至4岁后尚未自行纠正者，可考虑手术矫正。第十二单元感染性疾病细目一：麻疹

一、麻疹的病因、传染源、传播途径和发病年龄

麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病，人群普遍易感，以6个月以上，5岁以下儿童发病率最高。四季均可发生，冬春季多见。患者及亚临床带毒者是传染源。主要传播途径为带病菌的飞沫通过喷嚏、咳嗽、说话直接传人呼吸道。

二、麻疹的临床表现

1.典型麻疹

（1）潜伏期：一般为6～18日。可有精神不振，烦躁不安或体温轻度升高。

（2）前驱期：一般为3～4日，发热为其首发症状。主要症状是发热，咳嗽，流涕，眼结膜充血，畏光，流泪。发热2～3天出现“麻疹黏膜斑”，麻疹黏膜斑是早期诊断麻疹的重要依据。

（3）出疹期：发热3～4日开始出疹，皮疹自耳后发际及颈部开始，渐及额、面部，然后自上而下延至躯干及四肢，甚至达手掌及足底。

（4）恢复期：出诊3～5日后，皮疹从面部起按出疹顺序逐渐消退，疹退处有麦麸样脱屑。并留有棕褐色色素沉着，约经2～3周后完全消失。

2.其他类型麻疹（非典型麻疹）

（1）轻型麻疹：多见对麻疹病毒有部分免疫力的患者。前驱期短且症状轻，常无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏色淡，可无脱属及色素斑，无并发症。

（2）重型麻疹：此型中毒症状重，出疹时间长，往往并发肺炎、心力衰竭等，预后不良。

（3）无皮疹型麻疹：见于应用免疫抑制剂的患者。整个病程不见皮疹，仅有麻疹黏膜斑。

三、麻疹的中医分型论治

1.顺证（1）邪犯肺卫（初热期）.宣毒发表汤加减。

（2）邪入肺胃（见形期）.清热透表汤加减。

（3）阴津耗伤（收没期）.沙参麦冬汤。

2.逆证

（1）麻毒闭肺.麻杏石甘汤加减。（2）热毒攻喉.清咽下痰汤。

（3）邪陷心肝.羚角钩藤汤。

细目二：风疹

一、风疹的病因

风疹是一种由风疹病毒引起的急性出疹性传染病。风疹病毒只有一个抗原型。

二、风疹的临床表现及辨证论治

1.临床表现（分期）

（1）潜伏期：一般14～21天。

（2）前驱期：约半日至2日，有低热或中度发热，轻咳咽痛，流涕，耳后、颈部及枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。

（3）发疹期：发热后1～2日出疹，先见面部，24小时内波及全身。皮疹多为淡红色斑丘疹，疹退后无色素沉着。可有肝脾轻度肿大。

2.辨证论治

（1）邪郁肺卫.银翘散加减。

（2）邪入气营.透疹凉解汤加减。三、孕妇预防风疹的重要性

母亲孕期患风疹可通过胎盘导致胎儿宫内感染，其发生率和致畸率及感染时胎龄密切相关。胎龄8周前，50%～80%胎儿感染；妊娠中期患风疹，10%～20%胎儿感染。妊娠早期感染病情严重，可引起胎儿多器官损害。由此可见孕妇预防风疹是非常重要的。

细目三：幼儿急疹

幼儿急疹又名婴儿玫瑰疹，多见于6～18个月小儿，3岁后少见。起病突发高热，患儿全身症状较轻，咽部充血，咳嗽，流涕，或有呕吐，腹泻等。发热持续3～5天后出疹，皮疹为：不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，直径约2～3mm，周围有浅色红晕，压之能退色，躯干较多，1～2日后消退，不留痕迹。其传染性不强，预后良好。疹出热退为其特点。

细目四：水痘

水痘的临床特征为发热，皮肤黏膜分批出现的斑疹，丘疹，疱疹和结痂共同存在，皮疹呈向心性分布，躯干头面较多，四胶较少。

水痘的西医病因

水痘是由水痘-带状疱疹病毒所致急性出疹性传染病。

手足口病皮疹呈离心性分布，以口腔，臀部，手掌，足底为主。

1.邪郁肺卫.银翘散加减。2.毒炽气营.清营汤加减。第十四单元小儿危重症的处理细目一：心搏呼吸骤停及心肺复苏术

【心搏呼吸骤停的病因】

麻醉意外、颅脑或胸部外伤、严重缺氧、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、循环系统状态不稳定，如失血性休克、心力衰竭、严重低血压、严重心律失常以及各种意外损伤等都可导致心脏骤停。

【心搏呼吸骤停的临床表现及诊断】

1.临床表现

（1）突然昏迷：可在心搏停跳8～12秒后出现，可有一过性抽搐。

（2）大动脉搏动消失：颈动脉、股动脉、肱动脉搏动消失，血压测不出。年幼儿可直接触摸心尖部确定有无心跳。

（3）心音消失或心跳过缓：心音消失或年长儿心率低于30次／分，新生儿低于60次／分，初生新生儿低于100次／分，均需施行心脏按压。

（4）瞳孔扩大：心脏停搏30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失，瞳孔大小可反映脑细胞功能受损程度。

（5）呼吸停止或严重呼吸困难：面色灰暗或紫绀，应注意呼吸过于浅弱、缓慢或呈倒吸气样时，不能进行有效气体交换所造成的病理生理改变及呼吸停止相同。

（6）心电图：表现为：①心搏徐缓；②室性心动过速；③心室纤颤；④心室停搏。

（7）眼底变化：眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变。提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。

2.诊断

前两项即可诊断心搏呼吸骤停，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免贻误抢救时机。

【心肺复苏的步骤】

心肺复苏应同步进行，不可偏废。同时，迅速建立静脉输液通道，必要时经皮内颈静脉插管输注抢救药物，专人进行心脏监护。

抢救措施归结为八点：A（airway），通畅气道；B（breathing），人工呼吸；C（circulation），心脏按压，建立人工循环；D（drugs），复苏药物应用；E（ECG），心电图监护；F（defibrillation），消除心室纤颤；G（goodrecordkeeping），良好的记录；H（hypothennia），低温。

细目二：感染性休克

【感染性休克的常见病因】

多种病原微生物的感染均可引起感染性休克。其中以细菌感染多见。革兰氏阴性菌约占1/3—1/2，如痢疾杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白菌属等；革兰氏阳性菌常见的有：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。近年来，由