课件心力衰竭

PPT课件心力衰竭PPT课件心力衰竭PPT课件心力衰竭一、概述

22023/1/5一、概述

2023/1/52

定义

心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，因为心脏收缩及舒张功能障碍，造成排出量低下，肺循环、体循环静脉淤血及组织灌注不足的临床综合征。2023/1/53心功能不全：理论上更广泛的概念涉及：无症状心力衰竭及心力衰竭

充血性心力衰竭：

伴有肺循环和（或）体循环淤血的症状

心力衰竭：有症状的心功能不全

定义2023/1/54慢性心衰（较多见）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭收缩功能不全性心衰LVEF

舒张功能不全性心衰LVEF正常（异常增高的左心室充盈压，肺循环淤血）

分类2023/1/55流行病学特点心力衰竭严重危害公众健康，发病率死亡率高伴随年龄增长，心力衰竭发病率上升65岁以上人群，心力衰竭发病率1%80岁以上人群，心力衰竭发病率超10%Framingham心脏研究表白：1948年—1988年，诊疗心脏衰竭患者平均存活率：男性3.2年，女性5.4年2023/1/56国外大规模流行病研究调查：英国美国心力衰竭患病率1％～2％0.5%～2％总数>60万480万每年新诊疗病例15万40万年医疗费3.4亿英镑150～400亿美元2023/1/57忽然死亡进展性心衰其他成活百分率无症状性轻度中度重度进展损伤室壁张力缺血心力衰竭自然发展进程2023/1/58预后一般觉得，心衰预后与癌症患者类似死亡率:每年病死率：10%左右5年病死率：50%-70%8-23年存活率不足：20%患者的年龄、左室射血分数、心律失常是影响预后的独立原因。2023/1/59二、病因与发病机理

2023/1/510病因

是大多数心血管疾病的归宿，也是最主要的死亡原因

最常见病因：冠心病、高血压、瓣膜病心肌病、肺心病

2023/1/511心肌病变：炎、病、缺血、坏死、纤维化负荷增长：后(压力):LV:高血压,主动脉瓣狭窄RV:肺A高压,肺动脉瓣狭窄前(容量):LV:AVI、MVI、VSD、PDARV：PVI、TVI、ASD左右室：贫血、甲亢、AV瘘充盈受限:心肌(肥厚)心包(缩窄/填塞)心内膜(限制性)MV、TV狭窄基本病因2023/1/512有基础心脏病，增长心脏负荷诱发心衰感染，呼吸道感染最常见心律失常，心房颤抖过劳、情绪激动妊辰、分娩输液过多、过速，摄盐过高用药不当诱发原因2023/1/513心肌负荷过分或心肌丧失时，短暂调整：依赖血流动力学长久调整：神经激素系统介导的心肌重构与心室重塑发病机理2023/1/5141.Frank-Staring机制血流动力学原因心室收缩末容积增大舒张期充盈血量增长心脏泵血功能舒张末压力增长Frank-Staring定律充盈压和心肌纤维的增长心肌收缩力增强心排量2023/1/515

低排症状充血心脏指数L/min/m261218左室舒张末压(mmHg)2.5正常心功能曲线心力衰竭心功能曲线2023/1/5162.神经体液的代偿机制体内内源性神经内分泌系统的代偿、长久、慢性激活，造成循环和组织中去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素、血管加压素等水平升高，引起心室重构（remodeling）

交感神经兴奋

水钠潴留2023/1/517去甲肾上腺素水平升高有利效应：心率增快收缩力增强不利效应：氧需求增长周围血管收缩,造成后负荷增长2.神经体液的代偿机制

交感神经兴奋2023/1/5182.神经体液的代偿机制

水钠潴留交感神经兴奋RAS系统激活体液因子变化外周阻力增长水钠潴留2023/1/519有利效应：根据Starling定律,收缩力增强不利效应：心肌纤维增多，心肌细胞不增多室壁张力增长冠脉血流增长氧需求增长肥厚心肌收缩舒张的特征异常

3.心肌肥厚2023/1/520心室重构（remodeling）在心腔扩大、心肌肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等变化，心室重构过程变化：心肌细胞肥大、调亡，心肌损伤加重临床体现：心肌质量、容量的增长，心室形状变化心室重构的成果：心功能恶化2023/1/521心室形状变化：椭圆型到圆球型2023/1/522心力衰竭的发生和进展初始的心肌损害心肌梗死前后负荷炎症继发性介体去甲肾上腺素血管紧张素机械应力内皮素炎性细胞因子氧化应急心肌(室)重构心肌肥厚心肌细胞凋亡胞外基质变化容量形态变化心功能恶化症状、患病率、死亡疾病进展2023/1/523三、病情判断

2023/1/524临床体现早期：早期可无症状交感神经代偿体现左心衰竭体现右心衰竭体现全心衰竭体现：呼吸困难减轻紫绀加重2023/1/525（一）左心衰竭

肺循环淤血，心排血量降低呼吸困难：劳累性、端坐性、夜间阵发性2023/1/526夜间阵发性呼吸困难的机理平卧位：回心血量肺淤血

横膈上抬，肺活量迷走兴奋性增高：

冠脉收缩心肌供氧支气管收缩肺通气中枢N敏感性：肺淤血加重才惊醒2023/1/527左心衰竭

肺循环淤血，心排血量降低呼吸困难：劳累性、端坐性、夜间阵发性急性肺水肿：端坐呼吸、白色或粉红色泡沫痰两肺水泡音咳嗽、咯血、声嘶低排症状：疲乏无力、头晕、少尿、运动耐力下降2023/1/528

心脏:奔马律、收缩期杂音、P2

肺部:干湿罗音，哮鸣音交替脉

胸水左心衰竭-体征

2023/1/529左心衰竭-试验室检验

X线2023/1/530左心衰竭-试验室检验

左室肥大ECG

X线2023/1/531左心衰竭-试验室检验

超声心动图心腔大小、心脏功能评价

核素

血流动力学

X线ECG2023/1/532（二）右心衰竭

体循环淤血体现为主内脏淤血有关症状消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐肝淤血：肝区胀痛、黄疸肾淤血：尿量夜尿蛋白尿、肾功能减退脑淤血：失眠、嗜睡、精神错乱2023/1/533体征：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性肝肿大压痛水肿（下垂性、凹陷性）心脏：右心扩大明显，三尖瓣关闭不全返流性杂音胸水、腹水试验室检验：X线：心影增大、胸水超声：右室、右房增大、三尖瓣返流、肝大、胸腹水静脉压＞14cm水柱肝功能异常、尿蛋白阳性2023/1/534左、右心衰体现并存呼吸困难可减轻（三）全心衰竭2023/1/535三、诊断拟定有无心衰拟定心衰程度心脏病完整诊疗2023/1/536NYHA心功能分级分级临床体现心功能一级心功能代偿期,无症状心功能二级心衰Ⅰ0体力活动轻度受限心功能三级心衰Ⅱ0体力活动明显受限心功能四级心衰Ⅲ0体力活动严重受限＊纽约心脏协会根据患者的主观症状分级。2023/1/537心脏病完整诊疗病因诊疗：风心、冠心、先心等病了解剖诊疗：房缺、二尖瓣狭窄功能诊疗：心功能几级并发症诊疗：室性早搏慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心功能Ⅲ级心房颤抖2023/1/538鉴别诊疗

哮喘:心源性与支气管右心衰与渗出性心包炎

水肿:心源性、肝性、肾性2023/1/539哮喘鉴别

心源性哮喘支气管哮喘

病史发病年龄发病时间心脏体征

肺部体征

药物治疗

心脏病，高血压过敏，反复发作中年，老年青少年多在夜间春秋季、任何时间有无干湿罗音充斥哮鸣音利尿、吗啡麻黄素、激素氨茶碱氨茶碱2023/1/540共同点：心影大、静脉压高渗出性心包炎特点：心浊音界随体位变动心音遥远有奇脉听诊无杂音超声心动图有利于鉴别右心衰与渗出性心包炎2023/1/541心衰：下垂性、凹陷性、颈静脉怒张肝硬化：腹水为主、无静静脉怒张肾源性：脸面部水肿、尿常规异常水肿鉴别2023/1/542

四、治疗原则

防治病因和诱因减轻心脏负荷

增强心肌收缩力

抗神经激素2023/1/543（一）防治病因和诱因针对病因治疗：根本措施高血压、甲亢、贫血：药物治疗瓣膜病、先心病：手术治疗冠心病：－阻滞剂，降脂，抗血小板清除诱发原因控制感染、抗心律失常纠正电解质和酸碱紊乱2023/1/544（二）减轻心脏负荷休息：基本措施限盐饮食药物应用：利尿剂、血管扩张剂2023/1/545限盐饮食：

轻度心衰<5g

每日食盐量

中度心衰<2.5g

重度心衰<1g利尿剂：降低前负荷，减轻水肿

血管扩张剂：扩张容量血管，扩张外周阻力血管

2023/1/546种类作用部位代表药起效连续途径用量措施排钾类：速效袢利尿剂速尿30min6hPO轻度：20mg1/日PO或IV重度：100mg2/日中效远曲小管双克1-2h12hPO轻度：25mg1/隔日重度：75-100mg/日，分2-3次保钾类：缓效醛固酮拮抗剂安体舒通24h6天PO20mg3/日缓效远曲小管氨苯喋啶1-2h16hPO50-100mg2/日利尿剂的种类应用原则：合理选药、合并用药、间歇用药、亲密观察2023/1/547小静脉扩张剂：硝酸酯制剂硝酸甘油：舌下含服，重症可静脉滴注消心痛：舌下含化小动脉扩张剂：a1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶克制剂、双肼屈嗪等注意监测血压，逐渐加量血管扩张剂的应用2023/1/5481、洋地黄类药物：增强收缩力，克制传导，减慢心率，改善血流动力学洋地黄过量或过敏禁用肥厚型心肌病、AMI早期禁常用制剂：地高辛、西地兰、毒毛花甙K、洋地黄毒甙2、非洋地黄类正性肌力药物肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶克制剂：氨力农、米力农（三）增长心排血量2023/1/549种类途径作用时间饱和量mg负荷量mg维持量mg起效高峰连续消散(化量)(时间)(每日)地高辛PO1～2h4～12h1～2d3～6d2～2.5mg1mg(1～2d)0.125～0.25mg西地兰IV10’半～2h1～2d3～6d1～1.2mg0.8mg(1～2d)0.2～0.4mg毒甙KIV5’1h1～2d2～3d0.25～0.5mg0.15～0.25mg洋地黄叶PO4～6h12～24h2～7d14～21d0.7～1g0.5～0.7g0.05～0.1g洋地黄的应用洋地黄制剂的种类：2023/1/550洋地黄负荷量给药措施速给法西地兰:0.4mg+25%GS20mlIV2-4h0.2-0.4mg地高辛:0.5mgPO,后来0.25mgq6h,2～3次缓给法地高辛:0.25mgPO,1d3次,2d2次3d1次维持量法地高辛:0.25mg/d,PO,X6～8天2023/1/551洋地黄毒性反应1.心脏毒性：多种心律失常、心衰加重室性早搏，多呈二、三联律房性心律失常、AVB2.胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐3.神经系统反应：视觉变化、神经症状视物模糊、黄视、绿视头痛、眩晕、神志错乱2023/1/552立即停用洋地黄补充钾盐口服或静脉补钾，停用排钾类利尿剂3.纠正心律失常迅速性心律失常—苯妥英钠或利多卡因慢性心律失常—阿托品或临时起搏器洋地黄毒性的处理2023/1/553洋地黄用药注意事项（1）剂量个体化易中毒者：老年人AMI、心肌炎、肺心、重度心衰肝、肾功能不全低钾、贫血、甲减（2）防止增长药物毒性不合用的药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、异搏停（3）监测血清地高辛浓度（4）严格按医嘱给药教会病人自测脉搏，脉搏∠60次/分或节律不齐，应暂停服药静脉用药必须稀释后缓慢静推监测心率、心律、心电图变化2023/1/554

五、护理

休息

饮食

病情观察药物护理2023/1/555护理措施（一）缓解呼吸困难（二）控制过量的液体潴溜（三）活动无耐力的护理1、评估心功能2、制定活动目的和计划3、活动过程中的监测（四）帮助药物治疗及护理强心、利尿、扩血管药物的使用2023/1/556（一）缓解呼吸困难休息与活动：半卧位或端坐休息调整饮食保持大便通畅给氧：根据缺氧程度调整氧流量监测呼吸（呼吸困难程度、发绀、肺部罗音、血氧饱和度、血气分析等）2023/1/557（二）控制过量的液体潴溜水肿评估：注意观察水肿的消长情况，测量体重，精确统计出入量。饮食护理：限制水钠摄入