急救医学 第一章环境及理化因素损伤

第一章环境及理化因素损伤教学基本要求：掌握生活中的物理、化学和生物因素、环境因素损伤的救助、治疗处理方法。教学重点：各种损伤的救助、治疗处理方法。教学难点：损伤评估第一节淹溺是一种淹没或称尽在液体介质中并导致呼吸损伤的过程，由于罹难者气道入口在液体与空气界面之下，因而无法呼吸空气，引起机体缺氧和二氧化碳潴留。一临床特点1.一般表现其严重程度与淹溺持续时间长短有关。缺氧是淹溺者共同的和最重要的表现。患者常表现意识不清，呼吸、心跳微弱或停止。一般表现有皮肤发绀，面部肿胀，双眼结膜充血，口必充满泡沫或杂质，四肢冰冷，腹部鼓胀，寒战。2.各系统表现1）神经系统头痛、烦躁不安、抽搐、昏睡、昏迷、肌张力增加、视觉障碍、牙关紧闭。2）循环系统脉搏细弱或不能触及，心音微弱或消失、血压不稳、心律失常、心室颤动或心室静止。3）呼吸系统剧烈呛咳、胸痛、血性泡沫状痰、两肺可闻及干湿啰音、偶有喘鸣音、呼吸困难，呼吸表浅、急促或停止。4）消化系统吞入大量水呈胃扩张，复苏时及复苏后有呕吐。5）泌尿系统尿液可呈桔红色、可出现少尿和无尿，淡水溺水者复苏后的短期内还可出现迟发性肺水肿及凝血障碍。（三）.实验室及特殊检查

可有白细胞总数和中性粒细胞增高，尿蛋白阳性，吸入淡水较多时，可出现低钠、低氯、蛋白血症及溶血。吸入海水较多时，可出现短暂性血液浓缩，高钠血症或高氯血症。X线检查可见肺野有绒毛结节状密度增高阴影，以内侧带和肺底为多见，肺水肿及肺不张可同时存在。心电监测可表现为窦性心动过速，ST段和T波改变，室性心律失常、心脏阻滞。血气分析有不同程度的低氧血症、高碳酸血症、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。可出现急性肾功能衰竭。二、生命指征评估1.评估淹溺持续时间以及开始施救时间。2.观察意识呼吸、脉搏、心律及节律、皮肤色泽、评估缺氧、窒息的严重程度。3.及时判断心脏停搏，并观察复苏效果。4.判断是否存在低体温三.鉴别诊断；根据淹溺的病史和临床表现，即可诊断。但须鉴别继发于其他疾病的淹溺，要通过详细了解既往史和检查资料作出判断。四.急救处理（一）现场急救1.淹溺复苏缺氧时间和成都市决定淹溺预后最重要的因素。最重要的紧急治疗是尽快对淹溺者进行通气和供氧。2.倒水方法（二）急诊处理1.补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡2.防治脑缺氧损伤、控制抽搐3.防治低体温4.对症治疗第二节中暑中暑是指人体在高温环境下，由于水和电解质丢失过多、散热功能衰竭引起的以中枢神经系统和心血管功能障碍为主要表现的热损伤性疾病。临床表现1.先兆中暑患者在高温环境工作或生活一定的时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、呕心、胸闷、心悸、注意力不集中、体温正常或略高。2.轻症中暑先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安和表情淡漠、恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉博细数、血压下降、心率加快、体温轻度增高。3.重症中暑1）热痉挛在高温环境下进行剧烈运动火强体力作业出汗后水和盐分大量丢失仅补充水或低张液而补盐不足，造成低钾、低氯血症，导致骨骼肌痉挛伴疼痛。临床表现为活动较多的四肢肌肉腹部背部肌肉的肌痉挛和收缩疼痛，尤以腓肠肌痛为特征，常呈对称性和阵发性。也可出现肠痉挛性剧痛。患者意识清楚，体温一般正常热痉挛可为热射病的早期表现2）热衰竭常发生于老年人儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况时机体对热环境不适应引起脱水、电解质紊乱、外周血管扩张，周围循环容量不足而发生虚脱表现头晕、眩晕头痛、恶心呕吐、脸色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、呼吸增快、脉搏细数、心律失常、昏厥、肌痉挛。血压下降甚至休克，无明显中枢神经系统损害表现，其中病情而短暂这也称为热昏厥，可发展成为热射病。3）热射病又称中暑高热，属于高温综合征，是中暑中最严重的类型。在高温、高湿或强烈的太阳照射环境中作业或运动数小时，或老年体弱、有慢性疾病患者在高温和通风不良环境中持续数日，热应急机制失代偿，使中心体温骤升，导致中枢及神经系统和循环功能障碍。患者在全身乏力、出汗、头晕、头痛、恶心等早期症状的基础上，出现高热、无汗、神志障碍，体温高达40—42℃甚至更高。可有皮肤干燥、灼热、谵妄、昏迷、抽搐、呼吸急促、心动过速、瞳孔缩小、脑膜刺激征等表现，严重者出现休克、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、ARDS、急性肾功能衰竭、急性重型肝炎、DIC、MOF。二）实验室检查根据不同病情程度可有白细胞总数增高和中性粒细胞增高、尿常规异常、转氨酶升高、血肌酐和尿素升高、血乳酸脱氢酶和肌酸激酶增高、血液浓缩、电解质紊乱、呼吸性和代谢性中毒、心电图改变、血小板减少、凝血功能异常等2、生命指征评估；1.评估中暑原因、损伤持续时间以及开始施救时间2.评估中暑的轻重程度，注意体温、水、与电解质紊乱3.严密观察意识、脉搏、呼吸、血压、肌张力、尿量的变化3、鉴别诊断；在高温环境中，重体力作业或剧烈运动之后甚至过程中出现相应的临床表现即可诊断。对肌痉挛伴虚脱、昏迷伴有高温的患者应考虑中暑。需注意排除流行性乙型脑炎、细菌性脑膜炎、中毒性细菌性痢疾、脑型疟疾、脑血管意外、脓毒症、甲状腺危象、伤寒、抗胆碱能药物中毒等原因引起的高温综合症。4、急救处理。一）先兆中暑立即将患者转移到阴凉、透风环境、口服淡盐水或含盐清凉饮料，休息后可恢复。二）轻症中暑立即将患者转移到阴凉、透风环境、口服淡盐水或含盐清凉饮料并休息。对循环功能紊乱或循环衰竭倾向者，可静脉补充5%葡萄糖的盐水，加强观察、直到恢复。三）重症中毒1热痉挛治疗主要为补充氯化钠，静脉滴注5%葡萄糖盐水或生理盐水1000—2000ml2.热衰竭及时补足血容量，防止血压下降。可用5%葡萄糖盐水或生理盐水静脉滴注，可适当补充血浆。必要时监测中心静脉压指导补液。3.热射病1）将患者转移到通风良好的低温环境，可使用电风扇、空调。按摩患者四肢及躯干，促进循环散热。监测体温、心电、血压、凝血功能等。2）给氧呼吸3）降温：降温速度与预后密切相关。体温越高，持续时间越长，组织损害越严重，预后也越差。一般应在1小时内使直肠温度降至37.8—38.9℃。体外温度：头部降温可用冰帽、电子冰帽，或装满冰块的塑料袋紧贴两侧颈动脉处及双侧腹股沟区。全身降温可用冰毯，或用冰水擦拭皮肤。体内降温：用冰盐水200ml进行胃或直肠灌洗；也可用冰5%葡萄糖盐水100—200ml静脉滴注，开始时滴速控制在30—40滴/分；或用低温透析液进行血液透析4）补钠和补水，维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。低血压时应首先及时输液补足血容量，必要时应用升压药。5）防治脑水肿和抽搐：应用甘露醇。糖皮质激素有一定的降温、改善机体的反应性、降低颅内压作用，可用地塞米松。可酌情应用白蛋白。有抽搐发作者，可静脉输注地西泮。6）综合对症治疗：保持呼吸道通畅，昏迷或呼吸衰竭者行气管插管，用人工呼吸机辅助通气；肺水肿时可给予毛花苷C、呋塞米、糖皮质激素和镇静剂；应及时发现和治疗肾功能不全；防治肝功能不全；控制心律失常；给予质子泵抑制剂预防上消化道出血；适当使用抗生素预防感染等。第三节冻伤是低温作用于机体的局部或全身引起的损伤。低温强度和作用时间、空气湿度和风速与冻伤的轻重程度密切相关。慢性疾病营养不良、饥饿、疲劳年老、神志不清、痴呆、醉酒、休克和创伤等是冻伤的易感因素临床特点1、（一）临床表现1.非冻结性冻伤一般表现为局部红肿\水疱2.冻结性冻伤1）局部冻伤：常发生在鼻、耳、颜面、手和足等暴露部位2）冻僵：表现为低体温，易发生在冷水或冰水淹溺（二）实验室及辅助检查冻僵时可有代谢性酸中毒、低氧和高碳酸血症、氮质血症、血淀粉酶增高、血小板减少、血液浓缩、凝血障碍等指标心电图表现为心动过缓和传导阻滞，PR、QRS和QT间期延长，T弄位置改变，心室颤动、室性心律失常，可出现J波。严重者出现心室颤动、心脏停搏2、伤情评估；1.冻伤原因类型，持续时间，开始施救时间2.低体温程度，复温效果3.意识、脉搏、呼吸、血压，判断心脏停搏，观察复苏效果3、鉴别诊断；通过了解受冻史、受湿冷史、保暖情况以及是否有诱因，即可确定冻伤的诊断，并判断冻伤类型与严重程度。应注意患者出现低体温前是否伴有药物过量、滥用酒精或外伤。伴高血钾者需排除挤压伤和溶血。中心体温的测量：临床上常以接近中心体温的部位测量。肺动脉测量最准确，直肠、膀胱、鼓膜、食管测温较常用，口腔测温可作为初筛检测。4、急救处理一）冻僵1.一般处置。有维持灌注心律患者，救助的重点是保温和积极复温.2.心肺复苏如心脏停搏，立即给予心肺复苏3.综合措施二）局部冻伤I度冻伤保持创面干燥Ⅱ度冻伤

复温消毒干纱布包扎或暴露疗法Ⅲ度、Ⅳ度冻伤暴露疗法保持创面清洁干燥待坏死组织边界清楚，予以切除三）非冻结性冻伤局部涂冻疮膏，每日温敷创面数次，创面情况每日换药，用无菌纱布包扎第四节烧烫伤泛指各种热源、光电、化学腐蚀剂（酸、碱）、放射线等因素所致的人体组织损伤。严重的烧烫伤是急诊常见的意外损伤，预后严重，需紧急救治1、临床特点；烧伤的组织可能坏死，体液渗出引起组织水肿。小面积浅度烧伤时，体液渗出量有限，通过人体的代偿，不致影响全身有效循环血量。大面积或深度烧伤时，渗出、休克、感染、修复等病理过程和表现较为明显，可并发脓毒症和多脏器功能障碍。一、烧伤面积估算中国新九分法头颈部（1×9％）上肢（2×9％）躯干（3×9％）双下肢（5×9％+l％）手掌法将病人患者五个手指并拢，其手掌面积即估算为1％体表面积二、烧伤深度判断Ⅰ度烧伤仅伤及表皮浅层浅Ⅱ度烧伤伤及真皮浅层深Ⅱ度烧伤伤及皮肤真皮层Ⅲ度烧伤全皮层甚至达到皮下、肌肉或骨骼三、烧伤伤情分类1.轻度总面积9％以下的Ⅱ度烧伤2.中度Ⅱ度烧伤总面积达10％～29％或Ⅲ度烧伤面积在9％以下3.重度烧伤总面积30％～49％或Ⅲ度烧伤面积10％～19％4.特重烧伤总面积50％以上或Ⅲ度烧伤面积20％以上2、伤情评估；⑴确定烫伤原因，评估伤情⑵.评估意识、呼吸、脉搏或血压、尿量、创面变化⑶.评估重症患者继发感染的征象3、鉴别诊断；根据烧烫伤病史、临床表现，易于诊断。注意诊断要点应包括对烧伤严重程度的判断和对烧伤原因的鉴别。需排除电烧伤及化学烧伤。4、急救处理。1.现场急救1）迅速脱离热源2）初步估计伤情3）冷水连续冲洗或浸泡4）建立静脉输液通道

2.急诊治疗1）.轻度烧伤的处理主要为创面处理2）中度以上烧伤①吸氧、呼吸支持②估算烧伤面积、深度，评估伤情③液体复苏、抗休克④创面处理⑤镇静、止痛⑥创面污染严重或有深度烧伤的注射破伤风抗毒血清⑦抗感染，积极防治烧伤脓毒症⑧支持治疗⑨减少瘢痕和挛缩，进行功能康复第五节电击伤也称触电，是一定量的电流通过人体引起的机体损伤和功能障碍

1、临床特点一、全身表现触电轻者可仅出现痛性肌肉收缩、惊恐、心悸等，重者可致意识丧失、休克、心跳呼吸骤停，重视患者有多重损伤的可能性，包括强制性肌肉损伤、内脏器官损伤和体内外烧伤。二、局部表现严重烧伤常见于电流进出部位，皮肤入口灼伤比出口处严重，烧伤部位组织焦化或炭化创面的最突出特点为皮肤的创面很小，而皮肤下的深度组织损伤却很广泛三、实验室检查各种异常改变有：心电图心律失常、心肌损伤、X线显示骨折、生化心肌标志物升高，血淀粉酶增高、血气分析酸中毒低氧血症等2、伤情评估；1.评估电击原因、部位、电压情况、局部烧伤程度2.评估意识心律失常恢复情况3.评估心脏骤停患者复苏效果3、鉴别诊断；根据患者除电视和现场情况，即可作出诊断。应了解有无从高处坠落或被电击抛开的情节。注意颈髓损伤、骨折和内脏损伤的可能性。测定血LDH、CK及淀粉酶、检测尿肌红蛋白、血红蛋白，可辅助判断组织损伤程度。4、急救处理。一）现场急救1.脱离电源2.心肺复苏二）急诊治疗1.补液2.对症治疗3.创伤和烧伤的处理清除电击创面坏死组织，防止感染和创面脓毒症第六节强酸、强碱损伤强酸、强碱损伤指强酸或强碱类物质接触皮肤黏膜后造成的腐蚀性烧伤以及进入血液后造成的全身中毒损伤。强酸类腐蚀损伤机制是游离出的氢离子使皮肤和黏膜接触