临床路径业务知识

临床路径业务知识学习中联市场策划部谢海涛1、背景介绍产生背景最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”。20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”，用于老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗费的支付。同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的标准时，医院才能盈利。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THENEWENGLANDMEDICALCENTER，NEMC）的护士KarenZander第一个运用临床路径(以护理为主的临床路径服务计划)，这种方法被证实既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。国外应用的情况目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国,英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家美国已有60%以上的医疗机构相继采用临床路径方法。1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径，到2000年已应用近30个病种。日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路径。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。国内应用的情况(一)1995年，台湾推行健康保险制度，病人医疗费用按服务量计费(按量计酬制)的方式计算支付，转为总额支付制度，最后建立按件计酬制医疗机构要在市场竞争中生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源浪费，维持优秀的照顾品质，因此临床路径在台湾已开展起来，3-4年中都取得了好的成果1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，开展了部分病种的临床路径研究和试点工作。至2009年我国大约有162家医院实施临床路径，占全国医院总数的0.82%，占全国公立医院总数的1.01%。从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。国内应用的情况(二)2003年以来实施30个病种以上医院分布情况:2、卫生部临床路径推进时间表临床路径推进时间表时间事件核心内容2009年4月6日中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》简称”新医改”提出推进公立医院改革试点是重点之一，要求大力改进公立医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为2009年4月7日国务院印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）方案中提出推进公立医院改革，重点提出改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。提出规范公立医院临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为2009年7月23日国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知通知中要求推进公立医院改革,推行电子医疗档案和常见病临床路径,由卫生部负责拟定全国统一的医院电子病历标准和规范以及100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点。2009年8月18日卫生部成立临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专家组2009年9月25日卫生部办公厅关于增设卫生部临床路径技术审核专家委员会护理专业组的通知李秀华等9人形成护理专家组2009年10月16日卫生部印发《临床路径管理指导原则(试行)》该原则为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全提供了参照，包括了临床路径的组织管理、开发与制订、实施、评价与改进临床路径推进时间表时间事件核心内容2009年12月8日卫生部发布《临床路径试点管理工作方案》方案提出利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。2010年1月5日卫生部公布首批临床路径管理试点工作试点医院名单共包括了14个省73家医院，其中我们有两家用户，德阳市人民医院和吉林省人民医院在列2010年1月8日卫生部召开全国临床路径管理试点工作会议马晓伟在会上指出,作为公立医院改革试点工作的重要任务之一，临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要手段，是我国医院管理的一次新浪潮(医院管理的第三次浪潮)，它直接关系到能否让群众切实看得到、摸的着、感受到医改带来的实惠，必须要全力做好。2010年2月23日卫生部办公厅关于增加临床路径管理试点工作试点医院的通知增加了北京同仁医院等13家医院,达到86家2010年3月至4月卫生部在济宁医学院附属医院和台州医院举办了4期临床路径管理试点工作培训班3月20日至21日济宁医学院附属医院（第1期）3月26日至27日台州医院（第2期）4月17至18日济宁医学院附属医院（第3\4期）临床路径推进时间表时间事件核心内容2010年4月6日国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知通知提出要继续规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，制定100种常见疾病临床路径，继续推动临床路径管理试点工作。2010年4月20日卫生部办公厅关于公布第三批临床路径管理试点工作试点医院名单的通知主要增加了16个公立医院改革国家联系试点城市的24家医院，卫生部的试点用户增至110家,我们有两家医院在列，遵义医院、河南科技大学附属第二医院2009年-2010年卫生部发布了22个专业112个病种的临床路径

3、临床路径相关业务知识临床路径的概念临床路径（Clinicalpathway）指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。

单病种的标准化治疗方案、程序或流程临床路径概念理解既然是标准化，那么卫生部颁布的就是“部颁标准”，医院自己制定的就是“医院标准”，你医生自己也可以有你自己的“个人标准”。那么，这些都是临床路径。只要在一个范围内，对同一病种，在没有变异的情况下，都采用一种“标准化的治疗方案、程序或流程”，就是这种病种的“临床路径”。卫生部颁布112个临床路径、要求执行临床路径的目的，就是要尽量的要求全国不同层次、不同水平的医疗机构，对于一些常见病、多发病，尽可能的按照循证医学的原则，执行统一的标准化治疗。根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》的要求来看，卫生部是希望，各医院建立“医院层面的标准化治疗方案、程序或流程”的。也就是要求医院内部，对一个单病种的治疗，在没有变异的情况下，尽量做到标准化治疗，避免一个医院对同一疾病的治疗都出现不同的方案、产生不同的治疗效果。临床路径与诊疗指南的比较特点1．

更简洁，易读2．

适用于多学科多部门3．

注重治疗过程中各专科间的协同性4．

注重治疗的结果5. 注重时间性传统医学每一位医师依据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果没有统一的标准，质量很难有所改进

临床路径综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化临床路径与传统医疗模式的区别临床路径的要素其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等;路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等，路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限；其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。临床路径的优点1．

支持循证医学、临床治疗指南2．

加强学科之间、医护之间、部门之间的交流3．

保证治疗项目精细化、标准化、程序化4．

减少治疗过程的随意化5．

提高医院资源的管理和利用6．

加强临床治疗的风险控制7．

缩短住院周期，减低费用8．

为无相关经验人员提供教育机会9．

改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性

临床路径的意义(一)

1、对主治及以上医师而言大部份病例纳入临床路径集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平提高。2、对住院医师而言可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。3、对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后,使护理活动更具规范性。4、对患者而言可得到高品质的医疗照护，缩断住院日，减轻医疗费用负担，降低并发症。

临床路径的意义(二)

规范医疗服务提高医疗质量，减少医疗差错发生提高工作效率，降低平均住院日保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务，满足病人知情权，增加患者满意度

4、卫生部临床路径管理指导原则解读解读一：临床路径开发不可“随意”据卫生部医疗服务监管司相关负责人介绍，目前我国已有一些医院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范，会产生不必要的麻烦。比如组织各医院专家会诊时，因实行的临床路径不同会意见不一致。再比如循证医学怎么来应用，临床路径的实施需要一个规范，才能更好地提高医疗质量，确保医疗安全。基于这个考虑，卫生部组织专家制定了《指导原则》。解读二：哪些病种和患者可被“准入”《指导原则》对临床路径的开发与制定作出了详细规定。要求医疗机构选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种实施临床路径，并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家(专业团体)共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。解读三：告知单保障患者知情权《指导原则》中，临床路径的文本不仅包括医师版临床路径表，还包括患者版临床路径告知单。据了解，欧美发达国家都制定了患者版的临床路径，详细告诉患者当天要做哪些检查和治疗。我国则根据国情，制定了患者版临床路径告知单，告诉病人入院后每一天医生、护士的工作，患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质量进行监督。比如健康教育，出院时要告知患者出院后需要注意什么，如果医生忘了，患者就可以根据告知单提醒医生。解读四：“退出”机制保证患者安全为了确保医疗安全，《指导原则》规定，出现以下情况时，患者应退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其他科室实施治疗的;在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;发现患者因诊断有误而进入临床路径的;患者出现严重的医疗相关感染等情况不适宜继续完成临床路径的。

《指导原则》还要求医疗机构设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。解读五：处理“变异”有原则可循据了解，实施临床路径时，对变异情况的管理是重点。临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异包括两方面，既有病人个体差异，也有医院管理问题造成的变异。比如术前两天应完成的检查，因检验科室的工作效率问题没完成。

《指导原则》规定，处理变异情况的原则是“记录、报告、讨论”。医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内，经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见;对于复杂而特殊的变异，应组织相关专家进行重点讨论。解读六：过程评价意在推动改进《指导原则》要求，医疗机构应开展临床路径实施的过程评价，评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。其中，手术病人的评价应包括预防性抗菌药物应用的类型和天数、手术后并发症、住院天数及手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。非手术病人评价应包括病情严重程度评估、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用等。

临床路径管理指导原则4.1、组织管理组织管理个案管理员副主任以上医生4.2、开发与制定开发与制定选择病种确定流程时间诊疗项目临床路径文本主要诊疗阶段的时间范围总时间医师版临床路径表患者版临床路径告知单临床路径变异记录单。常见病、多发病参考卫生部推荐文本医嘱类项目非医嘱项目.时间住院第1天（急诊手术）住院第2天（术后第1天）住院第3天（术后第2天）主要诊疗工作询问病史，体格检查书写病历上级医师、术者查房制定治疗方案完善相关检查和术前准备交代病情、签署手术知情同意书通知手术室，急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果完成术后第1天病程记录观察肠功能恢复情况观察切口情况切口换药完成术后第2天病程记录重点医嘱长期医嘱：Ⅰ级护理临时医嘱：术前禁食水急查血、尿常规（如门诊未查）急查凝血功能肝肾功能感染性疾病筛查心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食长期医嘱：Ⅱ级护理术后半流食临时医嘱：根据患者情况决定检查项目主要护理工作入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等术前准备术前宣教观察患者病情变化嘱患者下床活动以利于肠功能恢复观察患者一般状况，切口情况患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气饮食指导病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班

医师签名

急性单纯性阑尾炎临床路径表单时间住院第4天（术后第3天）住院第5天（术后第4天）住院第6-7天（术后第5-6天）主要诊疗工作上级医师查房复查血常规及相关生化指标完成术后第3天病程记录观察患者切口有无血肿，渗血进食情况及一般生命体征观察切口情况，有无感染检查及分析化验结果检查切口愈合情况与换药确定患者出院时间向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期开具出院诊