常用神经系统辅助检查在神经系统疾病诊治中的应用及其评价

常用神经系统辅助检查在神经系统疾病诊治中的应用及其评价

蒋波博士谭利明教授中南大学湘雅二医院神经内科第一部分

神经影像学检查

一CT和CTA在神经科的临床应用

二MRI和MRA在神经科的临床应用三TCD的临床诊断价值四DSA在神经疾病诊断中的应用1CT的临床应用

计算机断层扫描(CT)由英国Hounsfield(1969年)设计成功，1972年用于临床，因其对医学发展所做的巨大贡献而荣获1979年度诺贝尔奖在颅脑疾病的诊断中，CT是一种最简便的能迅速而比较确切地提供诊断依据的非创伤性放射学诊断技术目前广泛用于脑肿瘤、脑血管病、脑外伤、脑积水、脑萎缩和颅内感染等多种神经疾病的诊断⑴脑肿瘤

CT可确定脑肿瘤的位置、大小、数目、肿瘤内囊变、坏死、钙化、出血和周围脑水肿。对脑肿瘤需要常规造影增强检查，在肿瘤的诊断中要注意以下几点①CT不能判定胶质瘤的类型，但根据强化的程度和类型有时可能推测其分化程度②CT对脑膜瘤诊断的正确率在造影增强前为80％，增强后为90％③CT对多发性及有明显水肿的转移瘤诊断尤佳，特别是肺癌脑转移可先于原发瘤而被发现④CT可较好的显示鞍区肿瘤，但对于鞍内小肿瘤、肿瘤与血管的关系、有无肿瘤血管及确定是否为动脉瘤等则需行脑血管造影

⑤幕下肿瘤对听神经瘤、脑膜瘤和部分成髓细胞瘤通常能作出正确的定性诊断对小脑半球转移瘤、星形细胞瘤和成血管细胞瘤，CT定性诊断困难后颅凹内小肿瘤，如第四脑室周围、桥小脑角肿瘤，特别是内耳道内听神经瘤较难发现，应行MRI、脑池造影或脑室造影CT扫描⑵脑出血出血后2~3周内血肿为高密度，CT易于确定其位置、大小、形状及范围。只要结合病史及体征即可确诊，无须与其他疾病鉴别(金标准)⑶脑梗塞CT可诊断是否有脑梗塞存在，及脑梗塞的位置、大小、形状、并发脑水肿及脑室受压及移位等。CT对于鉴别脑出血和脑梗塞简便而准确

⑷蛛网膜下腔出血CT可诊断是否有蛛网膜下腔出血可根据出血的范围及位置推测动脉瘤的存在，如行手术治疗，则必须做脑血管造影CT可查出动脉瘤瘤内血栓和动脉瘤壁的钙化，而动脉造影仅能显示动脉瘤的内腔CT可显示血管畸形病变的钙斑，有无囊腔及血肿⑸脑外伤

CT可诊断和鉴别颅内血肿与脑挫裂伤急性或亚急性颅脑外伤，个别病例除外，只要依靠CT即可进行手术当血肿为等密度，脑室变形及脑沟移位轻微，或临床高度怀疑颅内血肿而CT未能发现异常，可行血管造影重症颅脑损伤有显著的颅内高压，应行血管造影，了解脑血液循环状况，因脑内血循环停滞，可能已发生脑死亡，手术效果不佳⑹脑积水和脑萎缩CT诊断脑积水和脑萎缩可一目了然，可分辨脑积水为梗阻性或交通性。可了解脑萎缩系皮质萎缩或白质萎缩，或脑白质疏松症⑺脑脓肿、脑炎和脑寄生虫病

CT可确诊脑脓肿、脑炎，对脑寄生虫病如脑囊虫等诊断也可提供有价值的资料

2CT血管造影CT血管造影(CTangiography，CTA)是近几年在螺旋CT问世以后出现的新的检查技术，其产生是基于螺旋CT扫描和计算机三维影象重建技术的结合其原理是以滑环式CT扫描机进行连续快速扫描，静脉快速注射对比增强剂，加上计算机三维影象重建技术显示血管结构

（1）CTA的临床应用评价脑脊髓血管，尤其是对willis动脉环及其分支的解剖显示高度敏感临床上主要用于颅内动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病的诊断及颅内肿瘤的鉴别诊断上对显示动脉瘤的颈部形态、方向及邻近血管和骨结构的关系很有帮助，对动脉瘤的外科治疗有重要意义对SAH的病人，可用CTA检测小的动脉瘤和术后复查，避免不必要的创伤性脑血管造影（2）CTA的优点可形成类似血管造影的图象，技术质量稳定三维重建可以从不同角度显示血管结构成象速度快，不受搏动、吞咽等伪影影响可以识别钙化斑点损伤很小，病人接受X线辐射量明显少于常规血管造影（3）CTA的缺点空间分辨率不高，且易受部分容积效应的影响，难以显示小血管新鲜凝血块的高密度难与血管区别对同时增强的动静脉难以区别（4）CTA的临床应用前景CTA是一种相对无创伤、应用价值高和很有发展前途的新影象技术随着检查技术、重建方式的不断改进和完善，在筛选和评价血管疾病方面，今后将可望部分取代血管造影与MRA技术相互补充第一部分

神经影像学检查

一CT和CTA在神经科的临床应用

二MRI和MRA在神经科的临床应用

三TCD的临床诊断价值四DSA在神经疾病诊断中的应用1MRI的临床应用磁共振成像(MRI)是80年代继CT之后又一项新的影像学诊断技术原理为探测人体组织内最丰富的氢离子，在磁共振过程中测出氢离子的浓度(P)及其弛豫时间(Tl，T2)，作为成像的参数，通过电子计算机的运算和处理，如同CT一样进行图像重建Tl加权图像有利于显示解剖细节，T2加权图像易于显示病变（1）MRI与CT相比其优点为对人体没有放射性损害能从多方位多层面显示解剖学结构和病灶通过波谱分析，还可提供组织器官和病变的代谢、生理及生化方面的信息不出现颅骨的伪影，可清晰地显示CT不易检出的脑干和后颅窝病变对脑灰质和白质可产生明显的对比度，常用于诊断脱髓鞘疾病、脑变性疾病和脑白质病变等

目前MRI对显示脊髓病变被公认较优越，堪称没有造影剂的脊髓造影，用于脊髓肿瘤、脊髓空洞症、椎间盘脱出和脊椎转移瘤等疾病的诊断（2）MRI与CT相比其缺点为在急性颅脑损伤、颅骨骨折、钙化病灶、急性出血患者，MRI检查不如CT脑动脉瘤术后留置银夹者和装心脏起搏器的病人则不能使用MRI检查2

MRA的临床应用磁共振血管成像(MRA)作为—种新型血管成像技术，1985年由Edelman等首先报道用于临床，以其无创件和三维空间显影等特点，得到飞速发展MRA常用两种方法，时间飞跃法(timeofflight，TOF)和相位对比法(phasecontrast，PC)图象采集方式分二维(2D)和二维(3D)采集

⑴颈动脉狭窄

MRA应用最早也较成熟，一般用2D-TOF法，观察范围可自主动脉弓至willis环颈动脉正常或完全闭塞时，准确性近100％，重度狭窄时准确性在90％以上，中度狭窄往往被夸大各种方法MRA均不能显示颈动脉硬化的溃疡斑块形成

⑵脑动脉闭塞性疾病

MRA在评价脑部大动脉闭塞及willis环双侧血流时很有价值在评价脑动脉狭窄时易有偏差，常夸大狭窄程度，对较小的动脉结果不可靠椎-基底动脉缺血的诊断对临床很重要，这些患者血管造影相当危险，MRA价值很高检查不同血管，选择不同扫描方法总的来说，MRA目前只能作为一种筛选检查，其准确性尚需进一步研究⑶颅内动脉瘤

MRA可用于动脉瘤高危对象的筛选，其发现动脉瘤敏感性可达95％对于较大动脉瘤评价与血管造影相接近，而小（直径≦5mm）动脉瘤常漏诊结合原始图像可大大提高小动脉瘤的检出率

⑷颅内动静脉畸形MRA能清楚地显示AVM的病灶（血栓形成，鉴别钙化、出血和血管）及其供血动脉、大引流静脉MRA不足之处在于不能连续清晰显示供血动脉的血流动力学情况，而且在显示AVM细小供血动脉和引流静脉方面尚有一定限度

⑸其他神经系统疾病

硬膜静脉窦狭窄或闭塞时可用2D-PC或TOF法，与常规MRI结合可提供更精确的信息MRA可显示部分肿瘤血管，但较DSA差，而且技术条件尚不成熟，参考价值有限

第一部分

神经影像学检查

一CT和CTA在神经科的临床应用

二MRI和MRA在神经科的临床应用三TCD的临床诊断价值

四DSA在神经疾病诊断中的应用1经颅多普勒超声（TCD）概述

TCD能穿透颅骨较薄处及自然孔道，获取颅底主要动脉的多普勒回声信号

遗弃了传统的脑血流图的不准确性和脑血管造影的有创伤性为CT、MRI等现代影像技术提供了脑血管血流动力学参教，成为影像诊断的重要佐证对能引起脑血液动力学变化的因素进行分析，可为脑血管病的诊断、监测、治疗提供参考信息2TCD的临床应用(1)脑血管闭塞和狭窄①

大脑中动脉(MCA)近端和主干闭塞：急性期病灶处血流信号消失，对侧正常。大脑前动脉(ACA)流速反映侧支循环状况，通常ACA流速增快。可为治疗时间窗内的溶栓治疗提供依据，溶栓再通及恢复期的MCA流速减慢②

大脑中动脉近端和主干狭窄：节段性流速增快，搏动指数(PI)增大

(2)脑血管痉挛表现为普遍脑动脉的流速增快，对蛛网膜下腔出血和脑外伤引起的脑血管痉挛有肯定诊断价值，并可进行动态监测(3)脑血管畸形

对直径＞2cm的大中型脑血管畸形(AVM)的检测敏感性为95％，阳性预测率l00％。表现为供血动脉流速增快，PI值降低(4)脑血管侧支循环状况的判断

根据各动脉血流信号，可结合动脉压迫试验作出判断，以预测结扎血管的预后

(5)脑栓塞或TIA的诊断可协助诊断心脏或颈动脉粥样硬化微栓子脱落引起的脑栓塞或TIA，先进的TCD机型可观察到栓子运行轨迹图像(6)开颅手术对脑血管瘤、脑血管畸形手术中寻找供血动脉及判断手术效果有帮助

(7)头痛的鉴别诊断可帮助确定偏头痛及其他血管性头痛。偏头痛患者存在血管痉挛及（或）过度灌注

(8)脑动脉硬化的诊断颈部彩超可提供颅外动脉硬化、狭窄的客观依据，可准确检测流速和流量，有无粥样斑块或血栓形成，并有助于除外椎动脉型颈椎病颈部彩超不能用以证明颅内动脉硬化的存在及估计其严重程度常采用搏动指数PI和阻力指数RI评价脑血管的搏动性和弹性

3对TCD技术的评价TCD技术在国内的应用已15余年（1988年）TCD具有简便、快速、无创伤、易重复、可监测等特点，不论是用于临床诊断，还是用于科学研究，都有较高的实用价值它可与数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)相辅相成，相互弥补

TCD技术仍存在以下问题有待解决TCD主要检测指标之一是血流速度，而缺乏相应的管径，因此不能计算局部血流量影响脑血流的因素很多，如心脏，主动脉，颈内动脉，脑底大动脉，脑内的中、小动脉及全身情况，因此必须密切结合临床分析其结果各项测量参数的临床意义和实用价值尚需进一步统一和完善

第一部分

神经影像学检查

一CT和CTA在神经科的临床应用

二MRI和MRA在神经科的临床应用三TCD的临床诊断价值四DSA在神经疾病诊断中的应用

1DSA概述数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)是应用数字计算机程序将组织图像转变为数字信号输入存储，然后经动脉或静脉将造影剂注入血流，将第2次图像也输入计算机，两次数字信号相减后再转变成一个新的只充满造影剂的血管图像DSA的优点为简便快捷，只需作选择性拍片，即可获得清晰的血管影像DSA检查方法包括：头颈部静脉(IV)DSA和动脉(IA)DSAIV-DSA：仅需术前2小时禁食，术前及术后多饮水即可，多不必用镇静剂。缺点是注入的造影剂可返流入颈静脉，当颈动脉显影时，颈静脉内聚集的造影剂可造成干扰而降低颈动脉的显影质量IA-DSA：应用更为普遍，其突出的优点是造影剂用量少，可获得清晰的图像，特别是小血管的图像2DSA的临床应用(1)动脉瘤的诊断和栓塞

DSA是颅内动脉瘤诊断的最佳方法，可清楚显示载瘤动脉，动脉瘤的瘤颈，瘤体的大小形态及与周围动脉、静脉的关系，为手术和介入治疗提供了可靠的依据目前通过DSA可进行颅内动脉瘤的血管内治疗，常用技术包括可脱性球囊、弹环圈和电解可脱性铂金弹环圈（GDC）的栓塞

(2)AVM、动-静脉瘘的诊断与治疗

IV-DSA和股动脉注射的IA-DSA不适用于动静脉畸形(AVM)和动-静脉瘘的检查，必须采用选择性IA-DSA可以实时观察动静脉畸形和动-静脉瘘的部位、范围、供血动脉、引流静脉及瘘口情况，是目前最理想的诊断方法为其中部分患者提供了有效的治疗手段（部分适栓指数高的动静脉畸形或手术难以切除的动-静脉瘘）

(3)颈动脉分支部无症状性杂音在65岁以上者中约占4％，也有隐匿的无杂音无症状性颈动脉狭窄DSA适用于此种情况的检查，可证实颈内动脉、颈外动脉和锁骨下动脉狭窄，显示狭窄的程度和溃疡，为动脉内膜切除术及目前广泛应用的经皮腔内血管成形术(PTA)提供指征

(4)短暂性脑缺血发作

在TIA患者检查颈动脉、椎动脉起始部及颈内小血管病变，并为颅内外血管吻合提供依据(5)颈部与颅内动脉闭塞

颈内动脉及其皮层支的闭塞可引起不同范围的脑梗塞，通常经CT可明确诊断，DSA检查的意义在于精确地判定闭塞水平、可能旁路手术径路及导管内溶栓治疗(6)颅内肿瘤

CT和MRI是诊断肿瘤的首选方法，有时手术前需作DSA检查，目的在于提供肿瘤的供血及引流血管的数目和位置，以便于手术(7)静脉窦的观察

在DSA检查中可以恒定地显示，有利于术前更好地估价静脉流出道的解剖学变异，确定何处的硬膜结构适于安全地闭塞(8)术后随访

DSA适于颅内病变的术后随访，如AVM、动-静脉瘘、颈内外动脉搭桥手术、动脉内膜切除术、颈动脉和椎动脉系统经皮腔内血管成形术(PTA)等

第二部分神经电生理检查一脑电图的临床应用及其评价二脑电地形图的临床应用及其评价

三神经肌电图在神经系统疾病诊治中的应用1脑电图的临床应用是应用电子放大技术将脑部的生物放大100万倍，通过头皮两点间的电位差，或头皮和无关/特殊电极之间的电位差描记出的脑波图线，用以研究脑功能状态是一项无损伤、安全的临床辅助诊断方法，它对了解大脑功能、协助诊断、指导治疗及判断预后，有一定的实用意义，在临床上常用于下列疾病的检查⑴癫痫

是诊断癫痫唯一、最重要的客观检查手段50％以上的癫痫病人即使在发病间歇期也可出现癫痫性放电脑电图可以帮助诊断癫痫，对癫痫进行分类可作为治疗效果的监测手段，帮助确定什么时候抗癫痫药减量或停药，对实行外科手术治疗病人的选择有参考作用还可帮助寻找癫痫的病因

治疗中一般3个月至半年复查一次脑电图⑵中枢神经感染

阳性率可高达80％~90％脑电图改变与感染的病程及病情变化通常存在平行关系，病情愈重脑电图改变愈明显，严重时呈持续高幅δ慢波，病情好转时δ慢波减少，代之以θ慢波最后为α波。若病情恶化，则δ波数量增加，甚至可呈现平坦脑波脑电图在一般脑炎无特异性改变，但在Jakob-creutyfeldt脑病则呈现有规律的三相波可作为诊断的依据⑶脑肿瘤

表现为局限性慢波、低电压或平坦波、懒波灶，局限性一侧基本波的波幅增高，慢波位相倒置等，阳性率可高达80％~90％⑷寄生虫病

最常见者为脑囊虫病，脑电图可呈现相应变化，主要有弥漫性慢波活动，其次为局限性发作表现，约有50％呈正常⑸意识障碍

均为脑功能降低的结果，一般脑电图为弥散性慢波平坦波出现时意味着深昏迷当脑电图出现病理性电静息半小时以上结合其他临床表现可视为脑死亡脑电图对一些癔症性昏迷有鉴别作用对器质性精神病与功能性精神病的鉴别⑹其他神经系统疾病①苯丙酮尿症和结节性硬化脑电图为高度节律失调及多发性棘波灶②痴呆包括老年性痴呆及血管性痴呆，脑电图表现为α波频率减慢，出现懒波，快波增加，但也有表现为正常脑电图者2脑电图临床应用中的注意事项

脑电图只能反映特定时间内脑生物电变化，临床医生参考脑电图结果时应与临床紧密结合，绝不能单纯凭借脑电图作出无误的诊断。因此，脑电图的临床应用中要注意以下几个问题：

⑴脑电图可帮助了解和判定大脑功能但是脑电图异常的程度不一定能准确反映病变的情况脑电图的异常与临床的表现并非完全一致正常与病理脑电图之间有很大的重叠性，正常人有10％~15％脑电图异常

脑电图机也不是一台万能仪器，只能在诊断上起辅助作用⑵提高脑电图阳性率的常用方法诱发试验：将不明显的异常电活动诱发出来，如视反应、过度换气、闪光刺激、睡眠诱发及药物诱发试验等特殊电极：引导出特殊部位的异常脑波，如鼻咽电极有助于诊断中线结构深部病变，蝶骨电极（小儿少用）可诊断颅中凹及额叶深部的病变，枕下电极或小脑电极可诊断小脑病变，皮层电极记录皮层电图，可用于测定大脑皮层病变，如癫痫灶范围，为手术切除病变的皮层组织提供依据⑶脑电图在癫痫诊治中的注意事项由于癫痫病人的脑电图并不是时时刻刻都有异常，有时完全正常。因此，有的病人需多次记录脑电图，或延长记录时间，或加上录像等其它手段，以便抓住异常的并对诊断有帮助的脑电信号，所以人们设计了多种脑电图检查选项。常见的有清醒脑电图、睡眠脑电图、录像脑电图（视频脑电图）和24小时脑电图清醒脑电图

即是描记脑电图时病人处于清醒状态，现在国内一般要求描记半小时左右描记过程中，有时还要加上诱发试验或特殊电极等措施来提高抓住异常脑电波的能力一般怀疑有癫痫病都要作清醒脑电图睡眠脑电图描记时最好从清醒状态开始，困倦、浅睡和深睡状态都有，不是睡着后才开始描记通常，异常脑电图最容易在睡眠浅期出现，所以是发现异常脑电波最好的方法之一不使用安眠药睡眠最好，主张自然睡眠或剥夺睡眠睡眠脑电图在小儿很易进行。成年人则不易做到，因为成年人在陌生环境入睡困难

清醒脑电图与睡眠脑电图比较异常脑电波的阳性率不同：前者低，后者高描记到的基础脑电图也不一