器官移植医学5年制

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器官移植

克隆技术20世纪医学成就移植医学

移植学Transplantology外科学免疫学

SurgeryImmunology20世纪医学之巅重点和难点

重点： 移植相关术语的基本含义、移植分类 主要器官移植的方法 排斥反应的类型及发生机理 常用免疫抑制治疗的临床应用

难点：

器官移植的免疫学基本理论

排斥反应的防治措施

复习思考题

名词解释：同质移植、同种移植、异种移植、结构移植、细胞移植、组织移植超级性排斥反应、急排、慢排

简述排斥反应的类型及主要机理。

移植抗原的种类及其作用？

移植前免疫学检查的项目及意义？

防治急排的常用药物及其主要作用？

幻想阶段

实验研究阶段

临床早期阶段

临床发展阶段移植简史战国时期列子记载

扁鹊:鲁国的公扈、赵国的齐婴,互换心脏

移植简史幻想阶段

手术关－血管吻合

排斥反应

脏器保存器官移植要克服三大难关1902-1912Carrel 首次用血管吻合法同种猫肾移植 存活12日 死于排斥 解决了移植的第一难关实验研究阶段临床早期阶段第1例人类尸体肾移植（YuYuVornory，1936）临床早期阶段

PeterMedawar 揭开了排斥反应之迷 为解决移植的第二难关拉开序幕Murray（美）1954 同卵双生姐妹间的活体肾移植 －首例不用抗排药获长期存活Murray（美）和Hamburger（法）1959 异卵双生同胞肾移植-X线照射Murray（美）1962

同种尸体肾移植-硫唑嘌呤临床早期阶段Murray的贡献

由手术植入很好的器官完全可维持生命

第一例长期存活的肾移植

第一例亲属活体肾移植

第一例同质移植：印证移植－排斥问题

第一例最大手术（供体）为了他人健康器官移植史上的重要突破

Carrel血管吻合技术

PeterMedawar揭开排斥反应之迷

免疫抑制剂的问世、临床应用

短期低温保存器官的成功 国际临床器官移植首开记录年份作者移植类型1954Murray亲属活体肾移植1963Starzl全肝胰（节段）原位移植1964Detterling小肠移植（节段、亲属）1966Kelly胰肾联合移植1967Barnard心原位移植（同种）1981Reitz心肺联合移植1983Williams,Starzl腹部多器官移植器官移植已成为治疗各种器官晚期疾病的最有效措施。全球已有80余万名移植患者，移植后大部分患者不仅移植器官有良好的功能，而且全身健康，和正常人一样生活、工作。移植：用手术或其它方法，将保持活力 的移植物移植到自己或另一个 个体内的某一部位器官移植：用手术的方法，将保持活力 的器官移植到自己或另一个 个体内的某一部位移植的基本概念器官移植特点：

移植物始终保持活力

吻合移植物的血管、恢复植物的血循环

同种异体移植，术后不可避免地 会出现排斥反应移植的基本概念同质移植:供、受者遗传基因型完全相同 或基本近似的个体间的移植 如:单卵双生子、近交系动物同种移植：同一种族遗传基因不同的个体间 的移植异种移植:

不同种属个体间的移植移植的基本概念原位移植：移植物植入受者受者原来的解 剖位置（心脏、肝移植）异位移植：移植物植入受者原来不同的 解剖位置（肾、胰腺移植）移植的基本概念细胞移植：将有活力的细胞群，制成悬液， 植入受者体内。 部位:血液、体腔、各种组织、各种 器官内或包膜下。组织移植：皮肤、骨、肌腱、血管、 角膜、脑组织、胸腺移植的基本概念支架移植或结构移植：

移植物在移植过程中已丧失活力

提供机械结构，作为支架，或使来自受者的同类细胞得以生长存活

不会出现排斥反应移植的基本概念

移植抗原(组织相容性抗原): 代表个体特异性的同种抗原 主要组织相容性复合物(MHC)

受者体内两套APC 受者APC:间接识别 供者APC:直接识别移植免疫的主要特点

MHC是编码人类白细胞抗原的一组基因群

6号染色体短臂，224个基因座位

功能性基因128个，产物：HLA

能引起强而迅速排斥反应

I类：HLA－A、B、C，人体几乎所有细胞 II类：DR,DQ,DP,APC、B细胞主要组织相容性复合物T细胞介导的排斥反应

T细胞对抗原的识别

T细胞活化

T细胞激活、分化增殖

T细胞介导的效应T细胞对抗原识别

APC：巨噬细胞、树突细胞

识别APC表面的MHC分子＋抗原肽

Th细胞(CD4):MHCII类抗原

Tc细胞(CD8):MHCI类抗原

直接识别与间接识别T细胞介导的排斥反应

Th细胞激活：淋巴因子

IL－2！

CD8+

T细胞分化、增殖I类抗原靶器官

CD4+T细胞分化、增殖II类抗原靶器官激活的巨噬细胞和NK细胞参与损伤T细胞介导的排斥反应

B细胞识别供者血型抗原或MHC抗原

抗体生成时间与排斥类型 移植前：超排 移植后早期：加速性排斥 移植后远期：慢排B细胞介导的排斥反应抗体在急排中的损伤作用

调理作用

免疫黏附作用

抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用

（ADCC）

补体依赖性细胞毒作用（CDC）B细胞介导的排斥反应急排机理：细胞免疫概念：

移植器官恢复血供后数分钟至1～2天内的排斥反应

预存抗体

抗原抗体反应超急性排斥反应原因:

ABO血型不同

预存抗体：多次输血、多次妊娠、 长期血透、再次移植、支原体感染

非免疫因素: 缺血时间过长 灌注保存不佳超急性排斥反应抗原＋抗体＋补体

直接破坏靶细胞

补体激活产生的活性片段 血管通透性和中性粒细胞浸润 小血管和毛细血管内皮细胞损伤 纤维蛋白原沉积、纤维素样坏死 大量血小板聚集、微血栓形成结局：器官实质不可逆性广泛出血、坏死超急性排斥反应

血管排斥反应

移植后数天之内

直接破坏靶细胞抗原刺激迅速产生抗体 特点:小动脉纤维素样坏死 明显微血栓形成 细胞浸润较少

处理:血浆置换、免疫吸附加速性排斥反应急性排斥反应

术后数天～数月高发期1～3月

移植器官功能改变

T细胞免疫为主主要病理变化：

间质水肿

间质弥散性炎性细胞浸润， 主要为淋巴细胞

中、小动脉为主的血管内膜炎

小动脉管壁纤维素样坏死急性排斥反应治疗：

大剂量甲基强的松龙

ATG/ALG

OKT3急性排斥反应慢性排斥反应数月至1年以后，移植器官功能缓慢减退

免疫因素:HLA配型、急排、 免疫抑制不足

非免疫因素: 缺血/再灌注、高滤过、 高血压、高血脂、糖尿病、蛋白尿、感染、CsA慢性排斥反应的机理机理不完全清楚 体液介导的血管内皮损伤 内皮增生、纤维化慢性排斥反应的机理病理：

血管内膜增生

管腔闭塞

间质纤维化■

ABO血型:必须相同或相容■检测受者特异性预存抗体

群体反应性抗体 （PRA，panelreactiveantibody）

淋巴细胞：受者血清＋供者淋巴细胞 ＋补体■HLA配型:HLA-A,B,DR■冷凝集原检测移植前免疫学检查及意义多器官原位联合灌洗 减少热 缺血时间保证器官质量切取后离体灌洗器官的切取和保存

器官保存的原则

低温

防止：酸中毒、细胞肿胀 维持：细胞能量代谢

防止缺血/再灌注损伤器官保存的方法

简单低温保存法

持续低温机械灌流法

冷冻保存法常用器官保存液

细胞外液型液体，如乳酸林格白蛋白液

仿细胞内液型如Collin’s液

非体液型等渗性保存液

—HTK液(histidine-tryptophane-ketoglutarate）

组氨酸、色氨酸、酮戊二酸盐） —UW液常用器官保存液UW液（1988）美国威斯康星大学乳糖盐： 非渗透性阴离子棉子糖：羟乙基淀粉: 胶体防止细胞间隙扩大磷酸盐缓冲： 防止酸中毒腺苷： 再灌注时生成ATP谷胱甘肽： 别嘌呤醇：防止氧自由基损害(一)肾上腺皮质激素

抑制APC细胞提呈抗原

抑制细胞因子(IL1,6)合成

阻止混合淋巴细胞反应

抑制CTL的生长常用免疫抑制剂(二)钙神经素抑制剂(CalcineurinI)：

环孢素A（CyclosporinA，CsA）1972

他克莫司（FK506）1984 抑制多种早期T细胞激活基因（IL-2及IL-3、IL-4基因）的转录

常用免疫抑制剂(三)