慢性阻塞性肺疾病与抗生素治疗

慢性阻塞性肺疾病

与抗生素治疗

刘晓民教授哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸内科1.前言2.定义5.病理及病理生理6.临床表现4.发病机制3.危险因素10.COPD稳定期的处理11.AECOPD的处理7.诊断12.COPD和合并症9.治疗概述8.COPD的评估前言患病人数多在我国COPD患病率占40岁以上人群的8.2％

社会经济负担重至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位死亡率高至2020年COPD病死率预计将由第4位升至第3位COPD前言COPD全球策略修订历史2004COPD全球策略进行了第二次更新2001GOLD首次发布《COPD诊断、处理、和预防全球策略》（COPD全球策略)2003COPD全球策略进行了第一次更新1998美国国家卫生研究所和世界卫生组织共同成立“COPD全球倡议”（GOLD)201111月份上海亚太呼吸年会上发布了COPD全球策略（2011年修订版）20052006COPD全球策略的第一次重大修订并发布COPD全球策略进行了第三次更新并着手进行COPD全球策略的首次修订2013COPD全球策略（2011年修订版）后再次更新COPD定义正常首次将“急性加重和合并症”写入定义

取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”

危险因素危险因素遗传因素环境因素基因多态性中性粒细胞弹力蛋白酶α1-抗胰蛋白酶吸烟职业性粉尘和化学物质室内、室外空气污染感染社会经济状况欧美研究显示重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关。我国人群α1-抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确

有害气体、颗粒、吸烟

气道、肺实质、肺血管炎症细胞聚集炎症介质释放COPD病理变化蛋白酶抗蛋白酶抗氧化物氧化应激机体修复机制吸烟有害气体颗粒物肺部炎症COPD病理抗氧化氧化应激抗蛋白酶蛋白酶修复机制遗传因素环境因素发病机制发病机制炎症反应吸烟上皮细胞CD8+T细胞肺气肿蛋白酶粘液过度分泌巨噬细胞/树突状细胞中性粒细胞单核细胞成纤维细胞阻塞性细支气管炎纤维化

发病机制气道上皮中枢神经系统迷走神经副交感神经节AChAChACh炎症细胞介质粘膜下腺毒蕈碱受体刺激物(如吸烟、细菌、病毒)气道平滑肌收缩粘液分泌过多气道的胆碱能调节中央气道外周气道气道阻塞粘液分泌增加炎症细胞浸润粘液分泌腺增大杯状细胞增多气道壁损伤修复气道壁结构重塑胶原含量增加瘢痕组织形成病理及病理生理COPD的关键病理特征是气道炎症和气道重建气道内腔正常扩张受限粘液栓阻塞小气道肺泡支撑组织破坏气道壁增厚，炎性细胞：巨噬细胞、CD8+细胞、

成纤维细胞增加支气管周纤维化腔内炎性渗出物淋巴滤泡病理及病理生理不吸烟正常人

COPDSaetta.1998病理及病理生理

1.肺功能检查2.胸部X线3.胸部CT4.血气分析5.其他实验室检查症状1.慢性咳嗽2.咳痰3.气短或呼吸困难4.喘息5.全身性症状1.一般情况2.呼吸系统3.心脏4.腹部5.其他辅助检查体征临床表现病史暴露于危险因素肺功能测定吸入支气管扩张剂后：

FEVl／FVC％＜70％:存在气流受限症状呼吸困难慢性咳嗽或多痰考虑诊断确定诊断诊断

考虑诊断COPD的主要关键线索诊断

诊断过度与诊断不足应用支气管扩张剂后FEV1/FVC＜0.70定义为气流受限。已经认识到应用这一固定比值（FEV1/FVC）可能会导致诊断过度或诊断不足：正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，从而某些老年人有可能被诊断为轻度的COPD，导致诊断过度。相反，年龄＜45岁的成人有可能导致COPD的诊断不足。诊断肺功能评价气流受限的程度症状评估合并症的评估急性加重风险评估根据患者的临床症状、未来急性加重的风险、肺功能异常的严重程度以及并发症的情况进行综合评估。最终目的是指导治疗。COPD的评估症状评估改良英国MRC呼吸困难指数(modifiedbritishmedicalresearchcouncil,mMRC)表改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）COPD的评估症状评估COPD评估测试(COPDassessmenttest,CAT)由琼斯JonesPW教授在2009年研发完成包括8个常见临床问题,以评估COPD患者的健康损害表COPD评估测试评分（CAT）COPD的评估肺功能评估关于COPD严重程度的分期：旧版本全球策略根据FEV1进行COPD分期。当初认为大部分COPD患者的疾病进展与气流受限的严重程度相关。现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关，例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每个COPD患者的FEV1，相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言并不是一项可靠的标志物。

2011年COPD全球策略修订版保留了COPD的分级系统，

因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。

但不再应用术语取而代之为COPD的评估分期Stage分级Grade肺功能评估表COPD患者气流受限分级（吸入支气管扩张剂后的FEV1）气流受限程度仍采用肺功能严重度分级，已不再将“合并慢性呼吸衰竭”作为COPD分级中最为严重的GOLD4的一个指标COPD的评估急性加重风险评估上一年发生2次或以上的急性加重COPD的评估FEV1%pred＜50%急性加重病史肺功能提示风险增加需要正确评估合并症并给予恰当的治疗合并症评估COPD的评估

分别影响患者的住院率和死亡率应努力发现患者的合并症并给予适当的治疗合并症心血管疾病骨质疏松焦虑和抑郁肺癌感染代谢综合征和糖尿病可发生在：轻度、中度、重度和严重气流受限的患者中患病人群影响最常见的合并症是心血管疾病、抑郁和骨质疏松CAT1年内急性加重病史mMRCGOLD的肺功能分级COPD综合评估症状评估风险评估当两种风险评估的结果不一致时以风险最高的结果为准修订版推荐应用CAT分值，因为CAT能够提供较为准确的临床症状评估COPD的评估（C）（B）（A）（D）风险（气流受限GOLD分级）风险（急性加重史）mMRC0-1CAT＜10mMRC≥2CAT≥10症状（mMRC或CAT评分）1234≥210COPD的评估表COPD的综合评估COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期其最终目的是更加合理地指导患者的治疗COPD的评估治疗概述适当药物治疗能够减轻症状降低急性加重的频率和程度改善健康状态和运动耐力但研究证实现有的药物治疗并不能缓解COPD患者肺功能长期下降的趋势康复治疗、氧疗、通气支持、外科治疗糖皮质激素排除危险因素，例如戒烟支气管扩张剂COPD治疗非药物治疗药物治疗磷酸二酯酶-4抑制剂其他药物治疗药物治疗---支气管扩张剂支气管扩张剂是用来改善FEV1或其他肺功能参数的药物，通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管，而不能改善肺弹性回缩力，支气管扩张剂可以改善肺的排空，减少肺动态充气过度支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状临床上可用FEV1作为衡量支气管扩张剂药效的指标治疗概述药物治疗---支气管扩张剂治疗概述药物治疗---支气管扩张剂治疗概述药物治疗---支气管扩张剂许多因素和药物调节茶碱的代谢低剂量茶碱能减少COPD患者急性加重发作但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能茶碱的治疗效果差且耐受性不佳，如果可以获得和应用长效支气管扩张剂则不推荐应用茶碱治疗概述药物治疗---糖皮质激素治疗概述

罗氟司特能够减少15%～20%的中等和严重的急性加重在已经应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者中无直接的支气管扩张作用有资料显示罗氟司特能够改善FEV1药物治疗---磷酸二酯酶-4抑制剂加用罗氟司特有改善肺功能的效应应用长效支气管扩张剂治疗时已经应用糖皮质激素治疗的慢支及严重、非常严重和伴有急性加重史的COPD患者每日1次口服罗氟司特作用原理：通过抑制细胞内cAMP的降解来抑制炎症反应治疗概述罗氟司特【口服500µg(片)】在某些国家已经获得批准应用

其他药物治疗-----疫苗流感疫苗肺炎疫苗COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性，并使病死率降低。推荐应用含有灭活病毒的疫苗。年龄≥65岁或＜65岁伴FEV1%pred＜40%的COPD患者建议接种肺炎球菌多糖疫苗，以减少COPD患者社区获得性肺炎的发生率。治疗概述其他药物治疗----α1抗胰蛋白酶治疗概述严重的遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症患者且被证实有肺气肿的年轻患者可试用α1抗胰蛋白酶补充治疗较昂贵且不易获得与α1抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD患者不推荐此疗法治疗

其他药物治疗-----抗生素持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效。近期应用阿奇霉素1次/日治疗的研究表明有减少急性加重的效果。然而，考虑效应和不良反应的关系，现在不能推荐这种治疗。基于目前的资料，除用于治疗COPD感染性加重以及其他明确的细菌性感染，COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗误区COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？治疗概述其他药物治疗-----祛痰药抗氧化剂药物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应，可用于反复发生急性加重的患者。已有证据表明，未经ICS治疗的患者应用祛痰药如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治疗，有可能减少急性加重。急性加重有些痰液黏稠的患者，祛痰药可能会有一定作用，但仍有争议因此，目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药

治疗概述黏液溶解剂如氨溴索、厄多司坦、羧甲半胱氨酸、碘甘油等

其他药物治疗----免疫调节剂长期效果尚待证实目前尚不作为常规推荐用药治疗概述可能降低COPD急性加重程度可能减少COPD急性加重频率其他药物治疗-----镇咳药虽然咳嗽有时很麻烦，但咳嗽有明显的保护性作用。因此，在COPD稳定期，常规应用镇咳药是禁忌的。

误区COPD患者应该长期使用镇咳药吗？治疗概述其他药物治疗-----血管扩张剂对于那些低氧血症主要是由通气-灌注失衡引起，而不是由肺内分流增加（如非心源性肺水肿）引起的患者，吸入NO后由于改变了低氧血症调整后的通气-灌注平衡，可能会使气体交换恶化。因此，在COPD稳定期NO是禁忌使用的。同时，治疗肺动脉高压的指南不推荐应用内皮素调节制剂治疗COPD合并肺动脉高压。既往误区因肺动脉高压与COPD预后较差相关，既往曾试图降低右室后负荷，增加心排出量，以改善氧供和组织氧合。并对很多药物进行了评估（包括吸入NO），但结果均令人失望。治疗概述麻醉药品其他治疗非常严重COPD患者的呼吸困难口服阿片类药物是有效的但尚无充分的资料说明雾化阿片类药物有效吗啡用于控制呼吸困难可能带来严重的不良反应，其益处仅局限于少数敏感的患者奈多罗米、白三烯调节剂及其他治疗在COPD中的研究还不充分，因此，目前尚不推荐作为常规治疗。

治疗概述其他药物治疗-----麻醉药品基本观点稳定期COPD的处理支气管扩张剂：长效优于