脑微出血 -湘雅医院

脑微出血危险因素及抗栓治疗的探讨中南大学湘雅医院神经内科刘运海A：T2fastSE（T2快速自旋回波序列）

B:GRE-T2WI（T2加权梯度回波序列）

C：2D-T2WI（二维的T2加权成像）

D:3D-T2WI（三维的T2加权成像）

脑微出血ABCDCMBs影像学定义演变19941996T2*WI上显示直径<5mm的脑实质圆形低信号或信号缺失

通过T2*WI检测到的小的、无症状的“出血性腔隙”1994presentGRE-T2*WI在非脑沟区（避免与小血管流空效应混淆）发现的低信号病灶，其直径为2-5mm，周围无水肿

Neuroradiology.1994,36:504-508

AJNRAmJNeuroradiol.1996,17:573–578.

Neurology.2006,66（2）165-171由于GRE-T2*WI检测显示的信号有放大作用，低信号病灶比实际病灶的直径大，故磁共振上显示的CMB病灶大小取决于MRI参数的设定

既往研究CMBs的影像学检测设备及磁共振参数的设定不尽相同，目前对于微出血病灶的精确直径并未统一。病灶大小最大可至10mm，最小可至2mm。图像浮散效应：T2*WI显示低信号；圆形或椭圆形病灶（非线形）；T2*WI存在图像浮散效应；常规T1WI及T2WI图像上无高信号表现；至少有一半数量的低信号分布于脑实质；排除钙化或铁沉积、海绵状血管瘤、小血管流空影等其他原因；结合病史排除外伤所致弥漫性轴突损伤。CMBs诊断标准的专家共识TheLancetNeurology,2009,8:165-174.

CMBs高发部位解剖学空间分布特征提示CMBs源于脑微血管病变

颞枕区基底节区皮质-髓质交界区基底节区丘脑外、上、后方大脑中动脉-大脑后动脉交界区

大脑中动脉的穿通支动脉终末分布区危险因素CADASIL/Notch3基因突变APOE基因型高龄高血压危险因素CMBs危险因素TheAge,Gene/EnvironmentSusceptibility-ReykjavikStudytheRotterdamScanStudySystematicreviewandmeta-analyses低胆固醇、低LDL、高/低HDL..AnalysisofRiskFactorsforMultifocalSignalLossLesionsAutopsyStudy荷兰鹿特丹筛查研究纳入3979例对象,探讨CMBs的危险因素。CMBs危险因素theRotterdamScanStudyStroke2010,41:S103-S106心血管病危险因素脑血管疾病APOE基因型3979人行头部MRI，609人（15.3%）发现有CMB病灶，214人多发病灶。随着年龄的增加，CMBs发生率增加。CMBs危险因素各个年龄层次男女性别差异无统计学意义。APOEε4+vs.ε3/ε3：脑叶微出血发生率有显著差异；但深部白质及幕下结构微出血发生率无明显差异。APOEε2+与CMBs发生不相关。APOEε2/ε2与脑叶微出血相关。CMBs危险因素CMBs危险因素CMBs的发生与收缩压、舒张压、严重高血压、吸烟相关。收缩压与深部白质及幕下部位微出血相关，与脑叶微出血不相关；舒张压反之。高血压病、吸烟是深部白质及幕下部位微出血的危险因素。血清总胆固醇(TC)与高密度脂蛋白（HDL）与CMBs不相关。CMBs危险因素但韩国学者Lee等[1]分析172名行头部GE-MRI发现多发信号缺失病灶（MSLLs）的CMBs患者的血脂水平，发现:病灶数目（个）01-23-10>10TC，LDL-c浓度与CMBs发生相关，且与MSLLs严重程度相关。严重MSLLs患者的TC、LDL-c浓度明显低于无MSLLs，差异有统计学意义。表格中未列出：[1]CMBs危险因素但韩国学者Lee等[1]分析172名行头部GE-MRI发现多发信号缺失病灶（MSLLs）的CMBs患者的血脂水平，发现:低TC，低LDL-c，HDL-c过高过低均使CMBs发生率增高（OR值见表）。此外，高龄、高血压、吸烟、脑白质疏松亦为CMBs的危险因素。[1]CMBs危险因素发现只有研究APOEε2/3/4基因多态性的样本量超过100例(包括10项研究,7351例患者)与ε3/3携带者相比，ε4等位基因携带者CMBs的发生率明显增高，差别有统计学意义（OR1.22,95%CI1.05–1.41,p=0.01）见图A上述差别在仅发生与脑叶的CMBs中差异更显著。见图B提出仅发生于脑叶的CMBs可能为脑淀粉样血管病变的影像生物标记爱丁堡大学对关于CMBs相关基因研究的一项大规模荟萃分析结果发表在Neurology杂志上。（2011;77:158–167）CMBs危险因素CMBsinanylocationCMBs危险因素CMBs危险因素APOEε3/3与ε2等位基因携带者CMBs的发生率差别无统计学意义见图A

OR1.1495%CI1.00-1.63P=0.05携带APOEε2+的CMBs患者，病灶部位是否仅位于脑叶差别无统计学意义。见图B

CMBs仅位于脑叶：OR1.2095%CI0.92-1.57P=0.2CMBs非仅位于脑叶：

OR1.0395%CI0.73-1.46

P=0.9爱丁堡大学对关于CMBs相关基因研究的一项大规模荟萃分析结果发表在Neurology杂志上。（2011;77:158–167）CMBs危险因素CMBsinanylocationCMBs危险因素CMBs危险因素结合GE-MRI与尸检研究CADASIL患者中CMBs发病情况对16例CADASIL确诊患者行头部MRI，发现11例(69%)存在CMBs（P<0.001）;82%的CMBs病灶位于T2WI呈高信号的部位之外；16例CADASIL确诊患者中，7例行尸检，6例（86%）脑标本电镜下发现含铁血黄素巨噬细胞，且大多数微出血部位在缺血坏死部位以外。

示含铁血黄素巨噬细胞，浸润血管壁周围示周围缺血区域，可见大量血管壁退行性改变示横行纤维CMBs危险因素

提出在CADASIL患者脑缺血区域和微出血区域至少部分是相互独立的

脑桥大脑脚部位微出血电镜结果：CMBs危险因素雷克雅维克研究危险因素危险因素CMBs危险因素结语高血压一系列研究表明：CMBs发生率与腔隙性脑梗死、脑白质疏松、肾微血管病变等疾病严重程度相关；CMBs可视为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型；有学者提出左心室质量指数程度是大脑中央灰质、幕下非皮质下白质CMBs的独立危险因素。

高龄在既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁高龄被认为是CMBs发生的独立危险因素。APOEε4APOEε4与病灶仅位于脑叶的CMBs相关；仅发生于脑叶的CMBs可能是脑淀粉样血管病的预警之一血脂CMBs的数量和血清低胆固醇水平、低密度脂蛋白水平过低，高密度脂蛋白水平过高或过低等因素显著相关CADASILNotch3基因突变可能是CMBs的独立危险因素之一CMBs抗栓治疗-横断面研究—(基于人群的研究)鹿特丹研究-前瞻性研究—基于健康老年人的研究-横断面研究—基于医院的病例-对照研究-前瞻性研究—基于缺血性卒中患者的研究-荟萃分析：华法林与脑微出血-荟萃分析：阿司匹林与脑微出血CMBs抗栓治疗不同人群MBs的发生率◆代表总体■代表每一类患者图形的大小代表患者数CMBs抗栓治疗“健康”人群中的发生率为5%缺血性卒中患者中发生率为22.9%-43.6%自发脑出血患者中发生率为51.8%-82.5%混合性卒中患者发生率为41.2%-70.2%目前存在的问题MBs患者是否更容易出现ICH？MBs患者抗栓治疗是否可增加ICH的风险？MBs患者如何选择抗栓治疗方案？

鹿特丹研究DepartmentsofEpidemiology(DrsVernooij,Haag,Hofman,Stricker,andBreteler)andRadiology(DrsVernooij,vanderLugt,andKrestin),ErasmusMCUniversityMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands.CMBs抗栓治疗目的：探讨抗栓药物与MBs（特别是严格的脑叶MBs）的关系基于人群的横断面研究研究对象为1062例60岁以上无痴呆的老年人使用GRET2*MRI检测MBsCMBs抗栓治疗Copyrightrestrictionsmayapply.Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720.鹿特丹研究的人群特征CMBs抗栓治疗Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720*作者解释：尽管二者活性代谢产物都是水杨酸，可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果，

也可能是二者的系统性作用不同。.MBs位置的不同与抗栓药物使用的关系相比于卡巴匹林钙，严格的脑叶MBs更常见于阿司匹林使用者*。CMBs抗栓治疗

*作者解释：因该研究纳入使用抗凝药物的患者较少（影响结果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，对抗凝药物所导致的症状性颅内出血患者本研究纳入的可能性较小；也可能是由于微出血的发生更多依赖抗血小板活化药物造成的微血管壁完整性破坏不能得到及时修复而不是因为血栓的稳定性。使用抗血小板药或抗凝药的患者和未使用抗栓药患者MBs、脑梗塞、脑白质病变情况的比较MBs在使用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群([OR],1.71;95%

CI,1.21-2.41)MBs在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗人群相比无显著差异*

([OR],1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720CMBs抗栓治疗theRotterdamScanStudy：结论

抗血小板药物的使用与MBs相关，与严格脑叶MBs关联性更高。CMBs抗栓治疗该研究的局限性：为横断面研究，不能证明MBs患者在使用抗血小板药物时是否增加了症状性ICH的风险，因此需要前瞻性研究来明确两者的关系。CMBs抗栓治疗Stroke杂志2011年关于健康老年人MBs与未来卒中关系的研究FromtheDepartmentofNeurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),FacultyofMedicine,ShimaneUniversity;andShimaneUniversityHospital(S.K.),Izumo,Japan.CMBs抗栓治疗目的：明确健康老年人MBs与未来卒中关系前瞻性研究研究对象：2101例平均年龄62.1岁的健康老年人平均随访时间3.6年（亚洲人群）

研究方法：纳入时查GRET2*MRI收集MBs信息记录MBs的位置终点事件：脑卒中CMBs抗栓治疗MBs在健康老年人群中的发生率为4.4%，随访过程中有44例（2.1%）出现了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。CMBs抗栓治疗MRI上无症状性颅内病变的危险因素由表可知：年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立危险因素CMBs抗栓治疗有MBs的患者与无MBs的患者比较，发生卒中的几率更高（P＜0.0001）CMBs抗栓治疗MBs对ICH和CI都有预测作用。MBs预测ICH的能力比预测CI的能力更强。CMBs抗栓治疗结论MBs是健康老年人未来卒中的独立危险因素；MBs预测ICH的能力比预测CI的能力更强。CMBs抗栓治疗该研究的局限性：该研究未提供对健康老年人随访过程中的药物治疗的信息，尤其是可能增加MBs患者出血风险的抗栓药物。CMBs抗栓治疗MBs是抗血小板相关ICH的潜在危险因素StrokeResearchGroup,DepartmentofBrainRepairandRehabilitation,UCLInstituteofNeurologyandNationalHospitalforNeurologyandNeurosurgery,London,UKCMBs抗栓治疗目的：探讨MBs是否是抗血小板相关ICH的危险因素病例-对照研究16例抗血小板相关ICH患者33例非抗血小板相关ICH患者32例服用抗血小板药物但无ICH的患者

（年龄、性别、高血压病病史与抗血小板相关ICH患者相匹配）CMBs抗栓治疗

无差异两组ICH患者一般特征16例组为服用阿司匹林组32例组为未服用阿司匹林组MBs出现的频率在抗血小板相关ICH患者中比非抗血小板相关ICH患者高。(13/16(81%)vs15/33(45%),p=0.03).CMBs抗栓治疗服用阿司匹林患者一般特征16例为ICH患者33例为非ICH患者MBs出现的频率在抗血小板相关脑出血患者中比抗血小板但无脑出血患者高。(13/16(81%)vs6/32(19%),p=0.004)CM