常见心律失常诊疗(师资培训版)

13-02常见心律失常诊疗主要内容心律失常发生机制及分类常见心律失常的诊断及治疗心律失常药物治疗现状定义

心律失常：指心脏电活动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，按其发生原理分为冲动形成异常和冲动传导异常。频率—快慢（超出60-100次/分）节律—稳定性（差别>0.12秒）《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月心律失常分类激动起源异常窦性心律失常（（过速、过缓、不齐、停搏、病窦）异位激动产生室上性(房性、房室交界区)室性

激动传导异常传导阻滞 部位、程度干扰与脱节传导途径异常：预激综合征窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏病态窦房结综合征异位心律室上性心律失常(房性、结性)室性心律失常起源异常导致的心律失常部位（可发生在房室传导的不同层面）窦房结房内房室结希氏束双侧束支程度I、II、III房室传导阻滞介入性治疗外科治疗经导管消融植入装置ICD、CRT心脏起搏器心动过速心动过缓存在问题：手术平台要求高医疗费用高心律失常的非药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受心律失常药物治疗循证医学对抗心律失常药物（AAD）

的评判要求遏制心律失常降低心律失常性死亡率降低总死亡率分类作用原理代表药物Ⅰ类阻断快速钠通道

ⅠA

ⅠBⅠC减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢

Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药物分类

（Vaughn-Williams分类法）《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月分类作用原理代表药物Ⅱ类阻断β肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔Ⅲ类阻断钾通道，延长复极胺碘酮索他洛尔Ⅳ类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药物分类

（Vaughn-Williams分类法）《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月窦性心动过速

窦性心动过缓心率＞100次/分＜60次/分运动、激动、烟酒茶发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、药物等针对病因及诱发因素β受体阻滞剂无症状者无需处理有症状者应用药物心脏起搏器

临床意义

处理对策窦性心律失常定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓—心动过速综合征窦性心律失常--病态窦房结综合征治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓—心动过速综合征者，起搏

器治疗同时应用抗心律失常药物治疗窦性心律失常--病态窦房结综合征房性期前收缩atrialprematurebeats是一种提早的异位搏动，激动可起源于窦房结以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界区性期前收缩prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收缩prematureventricuarbeats《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月期前收缩（早搏）房性期前收缩房室交界区期前收缩室性期前收缩冲动起源窦房结以外心房房室交界区，可前向或逆向传导心室常见人群60%正常人器质性心脏病正常人可有最常见正常人各种心脏病患者期前收缩分类心电图特点房性期前收缩1、房早P’波提早出现，形态与窦性P波不同2、P’-R间期＞0.12S3、QRS波大多与窦性心律的相同4、代偿间歇不完全房室交界区期前收缩1、提前发生的QRS波，形态多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代偿间歇室性期前收缩1、提前的宽大畸形QRS波群，时限＞0.12秒2、ST段、T波与QRS波主波方向相反3、代偿间歇完全期前收缩心电图特点《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月房早交界性早搏室早治疗房性期前收缩一般无需治疗症状明显者可予β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪房室交界区期前收缩通常无需治疗室性期前收缩1、无器质性心脏病：去除病因和诱因2、急性心肌缺血：首选利多卡因。可早期用β受体阻滞剂（减少室颤发生）3、慢性心脏病变：β受体阻滞剂（降低死亡率）。避免应用I类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩期前收缩的治疗窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速心动过速室上性心动过速临床特点室上性心动过速病因多见于无器质性心脏病者（折返机制为最常见发生机制）心电图1、心率150-250次/分，节律规则；2、QRS波形态与时限多正常，伴差异传导时异常3、逆行性P波，不宜辨认。4、起始突然临床特点1、心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一2、可有心悸、头晕、焦虑不安，甚至晕厥3、第一心音恒定，心律绝对规则室上性心动过速治疗室上性心动过速治疗急性发作期：1、剌激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva动作等2、药物：静脉应用普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、洋地黄是伴心功能不全的首选。3、食管心房调搏术能有效终止发作4、直流电复律：血流障碍者立即电复律（已使用洋地黄者除外）预防复发：取决于发作频繁程度及严重性1、药物首选洋地黄、长效钙拮抗剂、β受体阻滞剂。2、导管消融术可根治心动过速。室性心动过速临床特点室性心动过速病因多见于各种器质性心脏病，最常见是冠心病，特别是心肌梗塞临床特点非持续性室速：可无症状持续性：（发作时间>30秒，需药物或电复律始能终止）可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血，出现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等室性心动过速心电图特点室性心动过速心电图连续出现室早≥3个心室率100-250次/分QRS波形态畸形，时限大于0.12秒房室分离心室夺获与室性融合波:有助诊断突然开始室性心动过速治疗终止室速发作：1、无血流动力学障碍者：首选利多卡因或普鲁卡因胺.无效者选用胺碘酮或直流电复律2、有血流动力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）预防复发：治疗病因，避免诱因。1、胺碘酮、β受体阻滞剂：降低AMI后猝死发生率2、QT间期延长者首选IB类：美西律3、维拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速’患者4、普鲁卡因胺：引起药物性红斑狼疮5、药物与埋藏式心室起搏装置合用：复发性心动过速室性心动过速治疗阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速特殊类型心动过速加速性心室自主心律：亦称缓慢型室速发生机制与自律性增加有关心电图：连续发生3~10个起源于心室的QRS波群，心率60~110次/分心动过速的开始和终止呈渐进性心室、窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，常见融合波、心室夺获特殊类型心动过速尖端扭转型室速：多形性室性心动过速的特殊类型QRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著可进展为心室颤动和猝死治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物首选静脉注射镁盐。心率缓慢者起搏治疗尖端扭转型室性心动过速窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因健康人、某些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心脏病心电图心率>100次/分窦性心率心电图①160-220次/分,规则②QRS波正常③P波难以辨认④起始突然①连续出现室早≥3个②心室率100-250次/分③QRS波形态畸形，>0.12s④房室分离⑤心室夺获与室性融合波⑥突然开始临床特点无明显症状心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一持续性可伴明显血流动力学障碍与心肌缺血治疗针对病因和去除诱发因素1、剌激迷走神经法2、腺苷、维拉帕米、洋地黄、电复律3、射频消融：根治办法1、无血流动力学障碍者：利多卡因或普鲁卡因胺2、有血流动力学障碍者：电复律心动过速比较《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月心房颤动与心室颤动房颤-病因正常人可发生心脏与肺部疾病患者多发生于原有心血管疾病者，如风心病发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤房颤-临床表现特征：三个不一致（心音，心律，脉短绌）临床症状轻重受心室率快慢影响房颤时心排血量比正常减少25%以上心室律>150次/分可发生心绞痛、心衰房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤-心电图f波取代P波，频率300-600次/min心室律极不规则，通常100-160次/minQRS波群形态通常正常房颤-治疗（一）急性房颤初次发作+24-48小时内=急性房颤治疗目标：减慢快速的心室率静脉注射II、Ⅲ、IV类；必要时加用洋地黄心衰与低血压者忌用II、IV类合并WPW者：禁用洋地黄、II、IV、III类药复律无效者，用电复律房颤-治疗（二）慢性房颤阵发性同急性持续性药物复律+预防血栓电复律永久性慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗

无效者，药物控制心室率(β受体阻

滞剂、CCB、地高辛)房颤-预防栓塞并发症首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0INR不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林急性房颤复律前不需抗凝治疗，否则接受3周华法林治疗，转复后再治疗3-4周。紧急复律前用肝素房颤室颤病因正常人；常见于器质性心脏病；孤立性房颤缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血、预激综合征并房颤。心电图1、P波消失，f波出现，350-600次/分2、心室率极不规则，100-160次/分。3、QRS波正常或增宽。波形、波幅、频率极不规则.无法辨认QRS波群、ST段、T波临床表现1、症状受心室率快慢的影响2、易并发体循环栓塞3、体征（三个不一）:第一心音强弱不等；心律极不规则；脉搏短绌意识丧失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。治疗降低心室率，复律，预防栓塞同心跳骤停房颤与室颤的区别《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月冲动从心房到心室的传导常

第一度房室传导阻滞

第二度房室传导阻滞

第三度房室传导阻滞房室传导时间延长部分冲动受阻不能下传心室房室传导完全受阻房室传导阻滞《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月

房室传导延长，PR间期＞0.20秒PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传第一度、第二度Ⅰ型房室传导阻滞：

无症状者不必治疗；第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。房室传导阻滞--治疗：《内科学》第8版人民卫生出版社2013年3月1910s1950s奎尼丁普鲁卡因胺1960s利多卡因1980s普罗帕酮CAST试验19891990sIII类药物两难窘境心律失常药物治疗的思考

结果：室性早搏减少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-788安全性?钠通道阻滞剂心梗后频发室早，部分伴左心功能不全使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪-I等）抑制室性早搏CASTI和CASTII研究

索他洛尔组（%）安慰组（%）RRP总死亡率5.03.11.650.006心血管死亡率4.72.91.650.008心律失常死亡率3.62.01.770.008结果：d-索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率和总死亡率钾通道（IKr）阻滞剂SWORD研究结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者心律失常死亡率，但不能降低总死亡率36 12 18 24随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050多