以绩效评估为主线,构建医院管理体系(定稿)

广东省中医院广东省中医药科学院广州中医药大学第二临床医学院卢传坚2023/10/91一、医院绩效管理的现状与基本原则二、广东省中医院绩效管理体系的建立三、广东省中医院绩效管理的实施成效四、广东省中医院实施绩效管理的体会五、广东省中医院绩效管理的推广与应用以绩效管理为主线，构建医院管理体系以绩效管理为主线，构建医院管理体系23一、医院绩效管理的现状与基本原则医院绩效评价体系是为实现医院目标，按照系统论方法构建的、由一系列反映医院各个侧面信息的指标集合而成的评价系统，对于促进医院形成良性发展的管理模式与监督制度，保持医院持续健康发展具有重要意义。4包括了对医院整体的评估、对医院内部科室的评估以及对医院员工的评估三个层面。对医院整体的评估对医院内部科室的评估对医院员工的评估医院绩效评价体系一、医院绩效管理的现状与基本原则5一、医院绩效管理的现状与基本原则【国外现状】早在上个世纪70年代，美国就出现了“以财务为导向”的绩效管理模式。1995年，美国卫生组织鉴定委员会使用一套绩效测量系统对卫生机构的绩效进行评审。其评审报告成为消费者对医院之间进行比较的最有价值的工具。6一、医院绩效管理的现状与基本原则【国外现状】在英国，新的绩效管理模式往往包括非财务措施，它代表了一种以战略为导向的绩效管理趋势。在法国的“TableaudeBord”绩效管理模式里，将战略分解为财务与非财务指标，是较为流行的一种作法。美国最近的一项有关社区医院的研究已涉及到开发一个战略操作管理模式。该模式将远期设备和服务选择、中层决策支持以及考虑了结构约束后的社区医院绩效联系起来。7一、医院绩效管理的现状与基本原则【国内现状】①l983年，西安第四军医大学制订了“医院综合效益评价体系”，指标按投入、产出分成两大类，包括人员、设备、物资、经费、社会效益、经济效益6个方面，共包括20个指标；②同年，南京市鼓楼医院从经济效益和社会效益相统一的角度，建立了医院工作的综合效益指标体系，指标体系设置了4个层次、3个层面，11项指标；8一、医院绩效管理的现状与基本原则【国内现状】③2001年，山东医科大学社会医学与卫生政策研究所对医院医疗质量、平均住院日，平均医疗费用、病人满意度进行了调查分析，通过描述医院的产出量和投入量，评价医院的服务效率，提出了存在问题和提高服务效率的建议；④2001年，解放军空军总医院提出以床日门诊指数、床位利用指数、总病例中的复杂疑难危重病例所占比例、人均医疗费、病员满意度5项指标为主要内容的粗放型医疗质量评价管理模式；9一、医院绩效管理的现状与基本原则【国内现状】⑤2001年，上海第二军医大学卫生管理教研室采用加权百分位次累加法建立评价模型，对医院综合竞争力进行评价;⑥2002年，复旦大学公共卫生学院利用现场调查法和专家咨询法，从上海市3所医科大学所属三级医院和上海市属三级医院中各抽取1所医院做典型调查，经过专家评议，从业务水平、经营状况和病人满意度方面选出33个指标，建立了医院绩效评价指标体系;10一、医院绩效管理的现状与基本原则【国内现状】⑦2006年，中山大学利用对专家的问卷调查所得到的12个临床科室绩效评估指标，利用对比排序法确定各指标的权重，建立绩效评估的基本模型，经过讨论与实证分析，确定主要指标为治愈好转率、病床使用率、平均住院日、职工人均年业务收入及固定资产回报率，从而进一步简化医院临床科室绩效评估模型。11一、医院绩效管理的现状与基本原则【研究现状】从研究的方法学而言，常用的系统考核技术有关键绩效指标法(KPI)、平衡计分卡（BSC）、目标管理法（MBO）等。由于各种评价方法的机制不同、方法的属性层次的差异，使得多种评价方法对同一资料的评价结果产生差异。目前的各种方法各有优缺点，尚没有一种十全十美的方法。12一、医院绩效管理的现状与基本原则【研究现状】从研究的内容而言

视角逐渐由医院转变为政府和社会；

关注点逐渐由医院的资源利用和医疗质量转变为病人需求和服务结果；

效益考量逐渐由医院的经济效益转变为社会效益。13一、医院绩效管理的现状与基本原则【研究现状】从研究的深度而言，目前国内医院的绩效评估体系的构建还处于初级阶段，绩效评估存在不少问题。很多医院没有真正地实行定岗定编，即使定岗也没有准确的岗位描述，从而使绩效评估的标准不够科学和客观；有的医院制定了较科学客观的绩效评估标准，但因评估工作人员的素质问题或评估方法等因素使得绩效管理不能得到较好地执行。14一、医院绩效管理的现状与基本原则【发展趋势】目前关于医院绩效评估和绩效管理的研究，大多数是从观点、原则上或者数据评估理论上进行探讨，提出了问题的重要性；对于指标设置、权重的确定、评估模型建立和结论的可靠性未进行深入研究；对于所提出的一整套评估方法，医院管理部门如何应用、如何进行绩效管理等，通常缺乏可操作性很强的建议。15一、医院绩效管理的现状与基本原则【发展趋势】而关于医院绩效的研究，多强调如何进行绩效评估、评估指标的设置、方法的选择等，而没有把绩效管理作为一个整体进行系统的研究。单纯进行绩效评估，只是管理过程中的一个局部环节，并且只是在特定的时间进行，强调事后评价，侧重于考评过程的执行和考评结果的判断，常常是自上而下的，结果无法全面客观地反映真实的情况，而且对医院的绩效提高作用不大。16【发展趋势】在信息时代的今天，管理理念正向着人性化方向转变，传统的绩效评估也应向着系统的绩效管理转变，这样才能真正提高绩效和医院的竞争力，实现可持续发展。一、医院绩效管理的现状与基本原则17一、医院绩效管理的现状与基本原则【发展趋势】绩效管理要有针对性，对于不同的科室和不同的岗位，具体评价指标应该不同。对于临床科室、医技科室、药剂科室、管理部门，其评价指标要有共性，但同时也要有特性。对相同科室的不同岗位的指标也应该有所不同，探讨并构建医院科室分级管理绩效评估指标体系有利于促进医院管理规范化。18一、医院绩效管理的现状与基本原则【发展趋势】综上，国家卫生行政部门还没有统一可行的医院绩效评估标准，为推动形成以质量取胜、以绩效优先的局面，促使医院改进服务，提高核心竞争力，进一步加强对医院绩效评估的研究，尽快制定出科学、实用、适用于各级不同类型医院的科室及岗位使用的绩效评估指标体系，已成为医院科学化管理的必然趋势。

19一、医院绩效管理的现状与基本原则绩效管理的基本原则绩效管理的基本原则

1、公平性原则

2、实用性原则

3、激励性原则

4、经济性原则

5、合法性原则

6、战略性原则20一、医院绩效管理的现状与基本原则1、公平性原则公平性对于绩效评估系统的实施是很重要的指标。公平性原则是指绩效评估系统要让员工感觉到内部公平、外部公平、个人公平、过程公平和结果公平。内部公平是指员工将自己得到的评价结果同组织内部的其他员工相比较感觉到比较公平。外部公平是指员工同外部的参照对象相比较感觉比较公平。个人公平是指员工对比自己的历史状况感觉比较公平，或对组织的绩效评估系统比较认同。过程公平和结果公平是指员工对评估的过程和结果感觉比较公平。21一、医院绩效管理的现状与基本原则2、实用性和可操作性原则可操作性原则要求绩效评估系统做到考核内容清晰，方式合理，操作简便，尽量做到考核要有指标，指标便于量化、观察，数据便于收集、整理。223、激励性原则绩效评估系统建立的最终目的是激发员工的工作热情，在达成个人目标的前提下实现组织目标。高激励性是提高绩效评估系统运作绩效的必要条件。一、医院绩效管理的现状与基本原则23一、医院绩效管理的现状与基本原则4、经济性原则绩效评估系统的设计和实施是有成本的，医院导入不同的绩效评估系统会产生不同的运作状态，从而使得绩效评估系统也具有不同的经济效益。绩效评估系统的成本投入水平要和组织的经济承受能力相匹配。5、合法性原则任何一套绩效评估系统都会存在一定的缺陷，这是不可避免的，但是合法性原则是一项基本要求。24一、医院绩效管理的现状与基本原则6、战略性原则绩效评估系统要服务和服从于组织的总体战略，鲜明地反映组织的价值观和经营理念，让员工确切地感受到组织支持什么、反对什么、自己努力的方向是什么。2526创建于1933年，是中国历史最早的中医医院之一。

我院原址,1933广东省中医院27医教研三位一体的管理模式广东省中医院广州中医药大学第二临床医学院广东省中医药科学院广州中医药大学第二附属医院1243

2008年入选国家中医药临床研究基地，是有史以来最大的国家中医药建设项目。28有五间三甲医院、四个分门诊，编制床位3140张,已成为规模最大的中医院之一。大德路总院二沙岛分院大学城医院芳村分院珠海医院29年门诊量近500万人次，年收治病人数5万多人次，是我国年服务患者最多的医院之一。年收治病人数5.2万人次4.6万人次3.4万人次3.11万人次2008年2007年2006年2005年近500万人次460万人次358万人次330万人次（2005年）（2006年）（2007年）（2008年）年门诊量30一级学科国家重点学科中医学二级学科国家重点学科（4个）中医内科学、中医骨伤科学中医妇科学、中医临床基础国家中医药管理局重点临床学科（3个）脑病学科、心血管学科、皮肤病学科国家中医药管理局重点专科/专病（12个）肾病专科、乳腺病专科、妇科、骨伤专科、冠心病、针灸专科、消化专科、呼吸病专科、肿瘤病专科、肝病专科、耳鼻喉专科、急症基地31科研概况医院的科研以提高临床疗效为目的，始终以中医临床研究为主体。

充分利用现代医学研究方法和手段，在充分体现中医药特点的前提下，最大可能地保证研究的科学性。不断提高传统医学的研究水平。

32科研概况九五以来，医院高度重视科研工作，制定了系列相关的措施鼓励开展科学研究，着力培养高水平的科研团队。近年来承担的课题、出版的论文专著、获得的成果奖励等呈逐年增加的良好发展趋势。33近5年承担课题省部级以上课题229项;国家级课题49项，包括：“十五”攻关计划课题4项，“十一五”支撑计划课题21项，863课题1项，国家行业重大专项1项，国家自然科学基金22项。34承担省部级及以上课题统计表

（2004-2008年）

35作为广州中医药大学第二临床医学院，我院还承担了大量的教学和学生管理工作。目前在读学生2700多人。其中本科生1,400多人，硕士研究生近1,200多人，博士研究生100多人，博士后研究人员10人。教学概况36共设12个教研室每年承担50门临床课程5000多学时的课堂教学任务,600多名学生的临床带教任务。接收全国各地医技人员及来自日本、美国、韩国、英国、马来西亚、印尼、澳大利亚、加拿大等10多个国家的医师和医学院学生的进修和培训。广东中医高级研修院的建设对人才培养提出更高的要求。教学概况37二、广东省中医院绩效管理体系的建立医疗、科研和教学三位一体的管理模式，为医院的快速发展创造了条件，同时也对医院管理提出更高的要求。绩效管理体系的构建和不断完善，成为医院规范管理进程的重要举措。如何建立一个全面、客观、合理的绩效评估体系，为医院的高效率运作提供保障，是我们寻求的目标。广东省中医院实施科室绩效管理已经历多年的实践，经历了渐进发展、日趋完善的过程。38二、广东省中医院绩效管理体系的建立绩效管理体系建立的思路遵循绩效管理的基本原则；借鉴国内外已经取得的经验；充分结合本单位的实际情况；将科室评估与个人评估相结合；循序渐进不断优化日臻完善；三位一体互不偏颇保证公平合理；39二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.1教学绩效管理为适应研究教育型医院建设的需要，进一步规范教学管理，健全教学管理机制，不断强化教学质量意识，全面提高教学水平，2005年开始实施《第二临床医学院教学绩效评价方案》，2006年、2007年分别对教学绩效评价方案进行修订完善。40二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.1教学绩效评价①包括：“临床科室教学绩效评价”和“教研室教学绩效评价”。“临床科室教学绩效评价”是各临床科室教学工作的客观评价，同时也是所属教研室教学绩效评价的重要组成部分。②采取“日常教学工作评估与阶段教学检查”相结合的评价方式③评价的结果作为科室等级评定、科主任和教研室主任业绩考评以及各类评先的主要依据之一。41二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.2科研绩效管理为促进我院科研管理的规范化，进一步提高科研管理水平，逐步建立和完善医院科研工作绩效评价的量化体系，科学评估科研工作的效益和效果，从2007年起实施《广东省中医院科研绩效评价实施方案》,作为评价我院各科室和个人科研工作绩效的依据。42二、广东省中医院绩效管理体系的建立43二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.2科研绩效评价

①科研绩效评价项目包括科研课题、论文专著、成果奖励、发明专利、新药开发、GCP承担项目等内容。

②科研绩效评价适用范围为我院各临床科室、医技科室、实验室和研究室。44二、广东省中医院绩效管理体系的建立③科研绩效评价方法采取科室自评与科研管理部门审核相结合的形式；使用定量与半定量相结合的计分方法，确定评价指标体系和评分标准。④科研绩效评价结果将逐步作为科室评级、科主任业绩考评及各类科研评优的主要依据之一。45二、广东省中医院绩效管理体系的建立附件：1、《科室科研绩效评价表》及填报说明附件：2、《科室科研绩效评价指标体系和计分标准》

表1：《课题评分标准》及评分说明表2：《论文专著评分标准》及评分说明表3：《科研成果奖励评分标准》及评分说明表4：《专利与知识产权评分标准》及评分说明表5：《GCP项目评分标准》及评分说明附件：3、《科研课题绩效评价表》及评分说明46二、广东省中医院绩效管理体系的建立47二、广东省中医院绩效管理体系的建立48二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.3护理绩效管理我院从1997年起进行护理单元分级管理，经过多年的实践证明对于建立护理激励机制，调动护理人员的积极性、主动性和创造性，促进护理发展起到了积极的作用。49二、广东省中医院绩效管理体系的建立全院护理单元实施ABC分级管理的操作方法：分级要求ABC护理单元分级要求.doc实施办法评定程序附件：1.差错分级判定标准附件1：差错分级判定标准.doc

2.ABC护理单元自评表附件2：ABC护理单元自评表.doc

50二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.3护理绩效评价护理单元为ABC三级管理，每年初评一次，每两年根据初评情况进行评定。评定结果作为科室评级的条件之一、以及护士长任职的主要依据。凡评定为C级护理单元的，除影响科室分级评定外，该护理单元的护士长岗位必须重新竞聘。51二、广东省中医院绩效管理体系的建立结果评定的方法见下表：第一年初评第二年初评评定结果CBBBCCBAACAB52二、广东省中医院绩效管理体系的建立护理绩效评定程序:①由护理管理委员会组成“护理分级评定委员会”，成员包括护理质量管理与持续改进委员会、专科护理管理委员、护士培训与科研管理委员会的主要负责人。②每科的初评先由各护理单元进行自评（表见附件2）并于次年1月5日前交自评表到护理部。③每年由“评委会”对各护理单元自评结果进行审核初评。每两年评定结果。④评定结果报医院党政联席会议审批。53二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.4科室分级管理（医教研综合绩效管理）充分发挥激励机制的作用，调动全院医技人员的积极性、主动性和创造性；进一步提高医院临床医技科室的学术水平、业务能力、医疗质量，加速人才培养，形成医院各科室的特色和优势，促进医院及临床医技科室的整体发展。54二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.4科室分级管理（医教研综合绩效管理)1997年开始试行临床医技科室分级管理;2001年形成《广东省中医临床医技科室分级管理条例》;2001-2003先后两次进行试评估，意见反馈、讨论、修改、补充、完善；2004年正式开始实施；2008年再次修订完善.55二、广东省中医院绩效管理体系的建立56二、广东省中医院绩效管理体系的建立一、提出晋级申请的科室必须具备以下条件

1、完成任期内两年的目标责任

2、达到医院规定的文明科室标准（积分≥90分）。

3、必须为院内“青年文明号”创建单位。

4、达到国家中医药管理局规定的三级甲等中医院相应标准和要求。57二、广东省中医院绩效管理体系的建立5、制定和执行临床路径，并作动态修改。每年执行单病种临床路径不少于2项；医技科室必须制定相应的SOP，并严格执行。6、新开展确有疗效的中医特色疗法2项及以上。7、专科专症建设符合“特色专科”要求。

8、专科综合实力达到国家中医药管理局三级甲等中医院重点中医专科标准、局级重点中医专科的要求及省三级甲等医院重点专科的技术水平。

58二、广东省中医院绩效管理体系的建立9、科室重视人才培养，科内有纳入朝阳计划等各种人才工程（培养计划）的人员。10、按时按质按量完成上级下达的临床药物试验任务。11、认真开展整体护理，各项指标达到要求，护理单元评级不低于B级（含B级）。12、必须主持在研厅局级2项及以上，或省部级及以上1项与本专业研究方向相关的科研课题。13、科室的教学工作达到本科评优标准。59二、广东省中医院绩效管理体系的建立14、晋升A级科室，临床科室必须是国家或省重点专科建设单位，必须有主持在研的省部级科研课题，必须在近四年内获得过科研成果奖，或近两年在SCI、IM、CA、BA及EM上发表过本专业论文1篇及以上。15、晋升A级的科室收治专科病种数占收治病人总数不少于90%，晋升B级的科室收治专科病种占收治病人总数不少于80%60二、广东省中医院绩效管理体系的建立二、除上述必备条件外，符合以下条件六项以上者可晋升为B级科室，符合以下条件七项以上者可晋升为A级科室。

1、科内有较高水平的学科带头人（全国一级学会委员，二级学会常委，三级学会副主委以上；省级医药学会副主委以上、专业委员会主委）。

2、重视人才培养，近五年科室内有纳入院级青年拔尖人才计划及以上人才。61二、广东省中医院绩效管理体系的建立

3、近年被评为省级及以上的重点专科、重点实验室或通过国家有关部门的认定或认证，且中期评估合格。

4、主持在研课题国家级一项或省部级二项或厅局级三项及以上本专业科研课题，且课题按计划进行。

5、两年内在核心期刊上发表本专业论文4篇（A级科室）或在统计源及以上期刊发表本专业论文6篇或在SCI、IM、CA、BA、EM发表本专业论文1篇。62二、广东省中医院绩效管理体系的建立6、两年内有担任人民卫生出版社、科学出版社、商务印书馆出版本专业专著的编委及以上,或其他出版社出版本专业专著的主编或副主编,或正式出版发行教材的编委。7、两年内获省部级（含一级学会）科技进步奖三等奖及以上。8、两年内有已获转让的专利。63二、广东省中医院绩效管理体系的建立

9、两年内有新药研发项目，并获得新药临床研究批件。

10、两年内获得医院医疗成果一等奖１项及其以上。

11、科室引进副高以上人才，能填补医院某专业领域的空白，并得到学术委员会认可。64二、广东省中医院绩效管理体系的建立三、科室分级管理的实施办法

1、符合必备条件的临床医技科室，均可向医院提出晋级申请。

2、该评定每两年进行一次，评出的科室级别有效期为二年；两年后所有科室不保留原级别，重新进行评定。

3、评定后予以晋级的科室，其下一年的奖金提成比例在原来基础上，A级科室上浮25%，B级科室上浮10%。65二、广东省中医院绩效管理体系的建立4、科主任在任期内没有出现重大原则问题，则A、B级科室科主任实行考任制，C级科室科主任实行重新竞争上岗。

5、各分门诊在两年内平均业务收入≥10％、收支节余≥5％、门诊量≥5％者，可按B级科室待遇，负责人岗位仍实行竞争上岗。

晋级资格一票否决制（医疗事故、丙级病历、重度缺陷并造成严重后果、违反教学纪律、学术不端等）

66二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.5岗位目标管理各级职称岗位职责各类专业技术人员岗位职责教研室主任(大科主任)岗位职责科主任岗位职责主治岗位职责主讲教师岗位职责教学秘书岗位职责带教秘书岗位职责研究生秘书岗位职责科研秘书岗位职责67二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.5岗位目标管理年度考评与期满考评结合考评结果与聘任挂钩考评结果与任免挂钩考评结果与评先挂钩考评结果与薪酬挂钩68二、广东省中医院绩效管理体系的建立2.6人才培养管理各级人员的继续教育方案西学中（中学西）计划在职攻读学位计划名医师承计划朝阳人才培养计划拔尖人才培养计划“千百十”人才工程69

不断完善“朝阳计划”、“青年拔尖人才管理条例”等人才培养方案，加大人才培养过程的监管力度，对纳入各类培养计划的人员实施定期定量的业绩考评，建立“能上能下、优胜劣汰”的机制。加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理

70加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理

基本原则合理定位，分级培育方向明确，分类管理责任目标，奖惩分明过程管理，加强监控71合理定位，分级培育

朝阳人才是以有培养潜质的年轻职工为对象，培养的目标定位是成为未来的学术骨干，其遴选条件、培养任务和考评标准应与“千百十”工程校级培养对象对接；拔尖人才是以具备较好学术基础的中青年骨干为对象，培养的目标定位是成为未来的学术带头人和领军人物，其遴选条件、培养任务和考评标准应与“千百十”工程省级培养对象和杰出青年、珠江学者等高层人才对接。加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理72方向明确，分类管理在明确朝阳、拔尖人才基本条件的前提下，分别制定临床型和科研型人才的备选条件、培养要求和考评办法，并将是否有明确的主攻方向作为遴选的重要条件。临床型人才的选拔注重临床能力的现有水平和培养前景，兼顾科研、教学等素质和能力；科研型人才的选拔注重科研能力的现有水平和培养前景，兼顾临床、教学等素质和能力。加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理73责任目标，奖惩分明１、实行个性化培养，纳入培养对象在导师的指导下制定培养计划，明确培养目标和年度考核目标，签订个性化培养合同，接受定期检查和考核。２、医院将尽可能为他们创造良好的工作环境、深造机会和科研条件，优先安排他们到国内外的学术机构进行培训，针对个人情况有计划安排补缺培训。３、对于有创意的自选研究项目或需要配套的立项研究项目，经本人申请，专家审核其可行性报告后，医院将给予适当的研究经费。加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理74

4、根据年度考核等级享受院内特殊津贴，三年期满综合考评优秀者，不必再次申报选拔，可自然进入下一个培养周期。连续二个培养周期期满后，经综合考评优秀者，直接进入拔尖人才培养计划。

5、年度考核不合格者，予以淘汰，终止享受相关待遇，并收回资助科研经费；期满考核不合格，取消再次申报的资格加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理75过程管理，加强监控培养过程管理工作由人事处负责统筹，医疗、科研不同培养方向人才的日常管理分别由医教处、科研处负责。管理过程的工作业绩纳入相关职能部门岗位目标的重要考核指标。相关职能部门实施培养过程的管理、考核和督促，每年组织专家对人才培养情况进行定期检查和考核。人才培养周期为三年，实行动态管理，每年考核一次，根据业绩完成情况评定考核等级。加强朝阳、拔尖等人才的培养和管理7677三、广东省中医院绩效管理的成效绩效管理取得的成效3.1科研绩效管理成效3.2教学绩效管理成效3.3护理绩效管理成效3.4科室分级管理成效783.1科研绩效管理成效从2007年和2008年２年对部分科室进行科研绩效试点评估结果看，效果较为理想:①评估结果较为稳定，能够反应与区别出各科室间的科研业绩情况。②按照人均分数进行排名，体现出了公平与绩效的理念。792007年科研绩效考核结果802008年科研绩效考核结果813.1科研绩效管理成效①调动了各科室研究团队、人员的科研积极性，体现了公平竞争。②推动医院整体绩效评估体系的构建，医院科室分级评估逐步量化。③该部分工作获得中国医院协会立项资助，并获得成果奖励。823.2教学绩效管理成效①促进了教研室整体教学质量的稳步提升②提高了临床科室整体的教学水平和质量③有效地激发教学的积极性和主动性④教学绩效管理机制得到同行认可3.2教学绩效管理成效83

①促进了教研室整体教学质量的稳步提升。从三年教研室教学绩效成绩可以看到，平均分逐年上升。3.2教学绩效管理成效年份教研室个数最高分最低分平均分2006

11个105.2469.8587.55200711个104.3172.8688.592008

11个111.5978.6593.1184

②提高了临床科室整体的教学水平和质量。临床科室绩效评估三年平均分逐年上升。3.2教学绩效管理成效年份科室个数最高分最低分平均分200646个101.4774.1587.81200753个114.4681.8492.16200853个110.8083.8295.0385

③将教学绩效纳入医院年终评奖活动中，建立教学奖励激励机制。从2006－2008年共奖励教学绩效优秀的教研室9名，优秀带教科室15名，有效地激发了教研室和临床科室教学的积极性和主动性。3.2教学绩效管理成效86

④管理机制得到同行认可，“优化管理机制，实行教学绩效评价取得明显成效”，2007年获广东省中医院管理成效三等奖。3.2教学绩效管理成效873.3护理绩效管理成效强化了护理管理加速了护理人才培养提高了护理学术层次提高了专科护理能力883.3护理绩效管理成效护理师每年每人论文发表不少于一篇。年份发表论文情况1999年在省级以上刊物公开发表论文18篇。2000年在省级以上刊物公开发表论文15篇。2001年在省级以上刊物公开发表论文40篇。2002年在省级以上刊物公开发表论文33篇。2003年在省级以上刊物公开发表论文29篇。2004年在省级以上刊物公开发表论文49篇。2005年在省级以上刊物公开发表论文56篇。2006年在省级以上刊物公开发表论文75篇，其中省级以上杂志72篇，国家级杂志3篇。2007年在省级以上刊物公开发表论文71篇。2008年在省级以上刊物公开发表论文68篇。893.3护理绩效管理成效903.3护理绩效管理成效近年获得的护理科研成果913.3护理绩效管理成效近八年来A级护理单元数923.4科室分级管理成效

①推进规范管理进程,实现量化评估②实现医、教、研、护、管全方位管理③有力促进重点学科和重点专科建设④激励机制与日常管理的有机结合93年度A级科室B级科室国家级重点学科国家级重点专科省级重点专科（专病））2001-2002（2002年评）2个19个3个4个2002-2003（2004年评）3个27个3个4个8个2004-2005（2006年评）7个28个3个4个8个2006-2007（2008年评）5个37个3个11个17个3.4科室分级管理成效9495四、广东省中医院实施绩效管理的体会体会一:顶层设计要合理分类管理目标管理96四、广东省中医院实施绩效管理的体会体会二:过程管理要到位个人与科室联动自评与他评结合定期与随机结合评估与反馈结合理论与实践结合97四、广东省中医院实施绩效管理的体会体会三:质量监控是关键教学质量监控科研质量监控医疗质量监控护理质量监控98教学质量监控课堂教学质量监控包括主讲老师资格审定标准，教案讲稿抽查评估标准，专家组对主讲老师的随机质量评估标准及学生对主讲老师的综合评估标准。随机评估与综合评估课程评估与个人评估教案讲稿评估与课堂实地评估教学质量监控2023/10/999教学质量监控2.临床教学质量监控包括临床带教质量评价标准，临床教学活动及质量评价标准。带教老师“背靠背”评估临床教学活动随机评估科室带教规范抽查评估2023/10/9100教学质量监控采取“个体分析，及时反馈”与“整体总结，定期反馈”相结合每次评估都提出书面意见，教师根据评估意见及时提出整改措施，并把整改情况及时反馈；每学期总结全院教学评估情况，通过行政网发布结果，并邀请专家综合点评。2023/10/9101科研质量监控1.课题完成情况的质控2.论文真实情况的质控3.数据可溯源性的质控4.药物临床试验三级质控

科研质量监控2023/10/91021.课题完成情况的质控

分级质量控制。课题组研究秘书对课题进行质控，科室科研秘书对本科室的课题实施质量检查，科研处对全院课题进行总体质量监控。所有在研课题每年均进行现场检查。定期与不定期结合，召开课题情况汇报会，及时了解课题进展情况。课题结题前，科研处对课题完成情况进行检查。执行情况不良者不予结题，并限期整改、扣罚课题津贴。科研质量监控2023/10/91032.论文真实情况的质控投稿前填写“论文投稿科室评审表”，科室主任审核签名后提交科研处。科研处专人进行登记并进行真实性审核。文章发表后向科研处提交发表文章复印件、并登记备查。科研质量监控2023/10/91043.数据可溯源性的质控课题检查时，各课题组均要提交原始材料审核，包括：CRF表、数据库、检查验单、实验记录本等，以保证课题数据的可溯源性。课题结题时，须完整提交课题研究的原始资料，保证课题研究的真实性与可溯源性。科研质量监控2023/10/9105科研质量监控4.药物临床试验三级质控三级质量控制体系专业组质控员一级质控专业组负责人二级质控机构办公室三组质控2023/10/9106三级质控流程：

科研质量监控研究者纳入受试者并填写CRF表专业组质控员完成一级质控疗程结束后1周内专业组负责人完成二级质控CRF表返修质控结束后1周内申办者监查机构办公室完成三级质控签名确认后1周内CRF表返修统计单位数据统计分析2023/10/9107

医疗质量监控

1.强化基础培训,完善考核制度2.医院感染管理措施的落实和督查3.手术/有创性操作准入制度的建立和督查

4.麻醉管理及相关操作准入制度的建立和督查。5.加强环节质控和终末质控，最大程度保障医疗安全6.定期与不定期质控结合,加强薄弱环节的质控力度2023/10/9108医疗质量监控1.强化基础培训,完善考核制度（1）加强培训：一是加强调全院医务人员的医疗风险意识和医患沟通技巧的培训，加强实习医生、进修医生的医疗质量、服务质量岗前培训；二是加强全院人员医疗安全相关法律制度培训。（2）加强业务学习：加强医务人员诊疗护理规范和常规的岗位培训。通过继续教育、岗位培训不断强化技术操作常规训练，提高全员的综合素质，及时掌握医学新进展等各种知识。

2023/10/9109医疗质量监控（3）针对性强化医护人员的“三基三严”专题培训，做到人人考核、人人过关。特别对24小时住院医师、新轮科的住院医师进行有针对性的培训。（4）强化医疗考核：成立由外院专家与本院专家相结合的医疗水平考核小组，定期组织心肺复苏术、常见病的诊疗、抢救药物和仪器使用、基本技能的训练、考核。考核成绩直接与职称晋升挂钩。2023/10/9110医疗质量监控2.医院感染管理措施的落实和督查（1）加强院内感染知识的培训，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）等部门的感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。（2）加强监督，定期检查感染管理措施的落实情况,不合要求的限期整改,对不合理流程进行改造。2023/10/9111医疗质量监控3.手术/有创性操作准入制度的建立和督查

(1）严格执行手术和创伤性检查的准入考核制度，杜绝超出核定范围的手术实施。

(2）完善对于手术和创伤性检查的准入考核制度，每年一次对全院的手术/有创性操作的准入状况进行重新核定。

4.麻醉管理及相关操作准入制度的建立和督查。2023/10/91125.加强环节质控和终末质控，最大程度保障医疗安全（1）进一步完善医疗质量控制体系，通过不定期的医务查房、院长查房和每月一次的文明科室检查，就医生对病人病情和诊疗措施的熟悉程度、诊疗合理性、基本医疗制度落实情况、科室医疗管理情况等实施评价，强化环节质控；（2）依据卫生部颁布的《单病种质量控制指标》进行病种质控；对实施临床路径的病种执行路径情况进行抽查，结果与科室绩效挂钩，实施运行病历交叉质控和处方点评制度。医疗质量监控2023/10/9113（3）规范推行各科临床路径的实施、随访制度的落实、中医特色疗法的实施、业务学习等制度的落实。（4）把“抗菌素的合理使用”、“医疗安全目标管理”、“急危值报告制度”、“医疗缺陷管理”等制度结合起来，坚持每月组织人员对全院的相关科室进行检查，及时发现问题，并对带有倾向性的问题进行及时评价，使科室能及时得到提醒、纠正缺点，从而进一步保证医疗质量。

医疗质量监控2023/10/9114（5）优化“医疗绿色通道”流程并随时检查执行情况：不断完善重特大事件医疗应急处理预案，完善各科室危急重病人抢救流程及针对性的突发事件应急预案，并组织急救的医护配合演练。进一步完善全院快捷的“医疗绿色通道”，优化绿色通道的流程,将执行情况纳入科室医疗质量的重要评价范围。医疗质量监控2023/10/9115医疗质量监控6.定期质控与不定期质控结合,加强薄弱环节的质控力度特殊时段（如节假日、交接班时间）加强质控重点科室（如重大手术较多的手术科室、IC