库欣综合的临床诊断与治疗

库欣综合征姚秀宇吉林医药学院附属医院内分泌科大事记1899年SirWilliamOsler发现该病与糖皮质激素有关1912年HarveyCushing首先报道7例1928年报道肺燕麦细胞癌引起Cushing1932年正式命名Cushing'ssyndrome1934年报道肾上腺腺瘤引起的Cushing1962年命名异位ACTHsyndrome1985年发现异位CRHsyndrome，同年发现特发性Cushing'ssyndrome其他：垂体经蝶窦手术库欣综合征定义体内糖皮质激素过多长期与慢性引起代谢紊乱导致临床表现库欣氏综合症的分类ACTH依赖性1.下丘脑垂体性库欣氏综合征——库欣氏病(60%)2.异位ACTH综合症（支气管、胸腺、胰腺类癌等）3.异位CRH*综合症(8%)4.大结节性肾上腺皮质增生（有自主分泌）5.医源性：因ACTH或其类似物治疗ACTH非依赖性

1.肾上腺皮质腺瘤(25%) 2.肾上腺皮质腺癌

3.肾上腺大结节增生

4.肾上腺小结节增生（Meador）

5.肾上腺增生：由于胃抑多肽、vasopressin、β-肾上腺能类似物、白介素-1等导致肾上腺受体功能与数量异常

6.医源性：长期使用糖皮质激素临床表现脂代谢异常蛋白质代谢异常糖代谢异常性功能异常高血压水电解质代谢异常血液系统改变对病原体抵抗力下降皮肤色素变化神经精神改变向心性肥胖 95.1％高血压 88.9％多血质 80.4％多毛 77.9％月经紊乱 76.7％痤疮 76.1％ 紫纹 73.2％色素沉着 46.0％感染 35.5％浮肿 34.9％背痛 20.4％临床表现无论何种病因引起的库欣，自发发病的起病都是比较隐匿，从不典型到症征明显，一般肾上腺增生型的为3年，肾上腺肿瘤型的为1－2年。男女均可见，男女病例约在1:2-3，各年龄均有发病，高峰在20－40岁，年龄向下不少见，儿童与60岁以上的，肾上腺肿瘤性库欣较多。脂肪代谢异常正常生理情况下，皮质醇对脂肪代谢只起一个允许作用(permittingfunction)糖皮质激素过多时，它既促进分解代谢，也促进合成代谢肌细胞也有这种状况胰岛素敏感性较高的脂肪细胞，脂肪堆积个体差异较大临床表现蛋白质代谢

正常情况下，糖皮质激素主要引起肝外组织蛋白分解，在肝脏，也多是诱导一些酶的形成，这些作用与体内其他因素如生长因子、胰岛素等协同作用，使体内蛋白质代谢保持平衡，也就是保持氮平衡。糖皮质激素过多情况下，虽少数蛋白质合成有所增加，但大多数蛋白质合成受抑制，被分解，因而，库欣氏综合征病人总处在负氮平衡状态，长此以往，出现各种相关系统的症状与体征

临床表现皮肤菲薄

基底部的生发上皮细胞代谢更新明显减慢，表皮角质层脱落后补充减少，结果角质层蛋白减少，其最终结果是皮肤就象一层薄薄的半透明纸，蒙在体表，使皮下组织与血管能透见。加上皮下真皮层弹力纤维减少，其结果是皮肤缺乏弹力支持，没有健康光泽。

临床表现蛋白质代谢紫纹扩张的为血管多是微静脉——蓝色皮肤的弹力纤维断裂皮肤菲薄，透见其为蓝紫色库欣的皮肤条纹早期与肥胖类似，也呈粉红色典型紫纹

临床表现蛋白质代谢皮下粘膜出血

皮下微血管弹力纤维减少，血管扩张，细胞更新代谢减慢，这些都导致血管抵抗力下降，再加上血小板功能也是低下，病人受到轻微的损伤，即出现皮下出血，形成紫癜。临床表现蛋白质代谢多血质

面部血管扩张，皮肤菲薄可透见皮下血管，面部静脉回流好，再加上库欣病人红细胞与血红蛋白增加，使一般库欣病人看上去面部红润，呈多血质状态。

临床表现蛋白质代谢肌肉萎缩，四肢变细

这与脂肪被动员，肌纤维分解减少有关。另外，肌细胞总处在缺钾状态，病人乏力明显，活动减少，更使肌纤维减少。临床表现蛋白质代谢骨质疏松

糖皮质激素对钙磷代谢也只起允许作用大量糖皮质激素，可以通过抑制1,25－(OH)2D3合成或直接抑制肠道吸收，增加骨对PTH的敏感性，继而增加骨钙的排出库欣的病人体内蛋白合成减少，骨基值形成也减少临床表现蛋白质代谢

骨钙被动员，蛋白质分解，新的骨基值不能良好的形成，钙不能沉着，也就是新骨不能形成，长此以往，库欣病人不可避免的要形成骨质疏松。病程越长，骨质疏松越明显。库欣病人，只有少数体内雄激素明显增加的病人才不出现骨质疏松。

临床表现蛋白质代谢骨质疏松

由于骨质疏松，病人常有腰背痛及全身其他部位骨痛，在库欣氏综合征，病理性骨折不少见，多见于椎骨椎体与肋骨。多发性肋骨病理性骨折，骨痂形成后难以吸收愈合，使胸部X－片的肺野中有许多淡的球状阴影，易误诊为转移癌。临床表现蛋白质代谢骨质疏松糖代谢紊乱

糖皮质激素过多，对抗胰岛素，引起糖利用减少，糖异生增强，使体内胰岛素水平增高。随着病程延长，病情加重，出现IGT，最终形成继发性糖尿病──类固醇性糖尿病。这种糖尿病体内有大量的胰岛素，糖尿病病情稳定，不易产生酮症。临床表现蛋白质代谢性功能改变

表现为男女性功能减退:过多的糖皮质激素，使LHRH的分泌节律改变肾上腺皮质分泌大量的皮质醇，其中间产物也相应的过多的分泌到血液中去在男性在女性临床表现蛋白质代谢水和电解质紊乱

由于皮质醇大量增多，病人始终处在低钾状态，血钾一般是正常的，但多是正常低值，是体内细胞钾外移代偿，这种脆弱的钾平衡很容易被打破，如在饮食不当、排泄因素增强，病人很容易产生低血钾。相当一部分病人因体内盐皮质激素活性升高，出现水钠储留。如果病人一开始就出现低血钾，应高度警惕肾上腺癌肿或异位ACTH综合征。临床表现蛋白质代谢高血压

高血压原因是上面提到过的水钠储留和胰岛素抵抗

盐皮质激素活性水平升高，这种高血压应是一种低肾素、低血管紧张素，甚至低醛固酮的高容量高血压临床实际测定中，血浆醛固酮水平正常或偏高，24小时尿醛固酮多正常，肾素与血管紧张素水平可正常、偏低，激发试验应较低，实际临床数据是不一定的在皮质醇过多状态下，机体对肾素、血管紧张素敏感性增加临床表现蛋白质代谢对造血系统的影响

由于大量皮质醇的细胞膜稳定作用，雄激素与皮质醇对骨髓红系刺激，病人多出现红细胞增多症糖皮质激素还抑制破坏淋巴细胞，使白细胞在血内重分布，结果外周血中相对中性白细胞增多，淋巴细胞、嗜酸性细胞减少临床表现蛋白质代谢对病原体的抵抗力降低人体的层层抵抗的关卡机体的特异性免疫糖皮质激素正常的生理作用没有糖皮质激素的支持，非特异免疫的要素形成困难，特异免疫也难以有效的进行过多的糖皮质激素，则从另一个方面，使整个免疫系统被抑制临床表现蛋白质代谢皮肤色素变化

肾上腺腺瘤的库欣病人皮肤色素是减少的库欣氏病的病人皮肤偏黑异位ACTH综合征临床表现蛋白质代谢神经精神异常

迄今为止，未见特别的神经损伤描述病人有不同程度的精神症状疾病－心理障碍与糖皮质激素有关在库欣氏综合征病人，有一点确实存在，一小部分病人的抑郁倾向非常明显，可以产生幻觉，并有自杀倾向，形成精神分裂症临床表现蛋白质代谢CUSHING

的诊断定性诊断定位诊断Cushing的定性诊断临床表现血Ｆ昼夜节律24小时尿F1mg地塞米松抑制试验2mg地塞米松抑制试验唾液皮质醇测定CUSHING的诊断临床表现典型不典型与典型的比例CUSHING的诊断血F昼夜节律8Am,4Pm,12Pm典型库欣：12Pm血F大于5ug/dl不典型情况:库欣、非库欣现在状况：受生活方式和外界因素影响CUSHING的诊断24小时尿F诊断价值：是库欣UFC一定高；敏感性100%假阳性：很多急慢性应急假阴性：库欣，尤其早期CUSHING的诊断1mg地塞米松抑制试验方法：午夜11～12点DXM1mg口服，比较服药前后8Am血F结果判断：

—小于1.8ug/dl，排除库欣

—大于5ug/dl，进一步检查

—1.8～5ug/dl之间，随访

—50％？筛选试验：受干扰因素多CUSHING的诊断2mg地塞米松抑制试验方法：先留24UFC和8Am血F作为对照DX0.5mgq6h（0.75mgq8h）X2天第二天测24hUFC和第三天测8Am血F结果判断：UFC抑制到正常范围内，并超过50％为被抑制；或第三天8Am血F小于1.8ug/dl为被抑制UFC不抑制，或第三天8Am血F大于5ug/dl（50％？），确诊库欣假阳性：15～25％假阳性：假阴性：库欣早期它的敏感性只达79％，特异性只在74％，因此它可能不再推荐使用CUSHING的诊断库欣定性诊断的补充ACTH兴奋试验CRH兴奋试验甲吡酮抑制试验CUSHING的诊断CRH结合地塞米松抑制试验

中午开始，0.5mgDX，g6h×8次，第三天早上6点结束，2小时后8点钟，CRH－1

g/kg体重，iv,30~40秒注射完，15分钟后测血浆皮质醇。如血浆皮质醇大于1.4

g/dl可以确定出几乎所有的库欣，所有的假性库欣，该试验都达不到这一数值这一方法的缺点是要求实验室测定的方法准确性高，敏感性好，能准确的测出低浓度的血浆皮质醇唾液皮质醇测定临床意义同血F昼夜节律收集的唾液是通过专门收集管，可以减少静脉穿刺导致的激素波动我们中心与国外的研究结果提示，唾液皮质醇测定可以代替午夜抽血和1mgDXM抑制试验，特别是在门诊筛查时意义更大库欣的鉴别诊断单纯性肥胖多囊卵巢综合征抑郁性精神病与下丘脑综合征中一部分酒精性类库欣CUSHING的诊断单纯性肥胖与库欣UFC：体重指数大于35％的约半数超标24小时血F昼夜节律：受生活方式影响，多存在，血F基础水平较高1mgDX抑制试验：现大于5％不抑制2mgDX抑制试验：基本都抑制，例外情况CUSHING的鉴别诊断多囊卵巢综合征明显肥胖者需与库欣鉴别血尿F多稍高或2mgDXM能抑制慢性应激

包括病种，这一类病人的特征是临床上与库欣相去甚远1mgD