经跗骨窦入路治疗跟骨骨折

经跗骨窦入路治疗跟骨骨折郑科肖鹏主任医师跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。跟骨骨折治疗困难，预后差。跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、B角、宽度、高度、关节面的对合情况等等。治疗方案个体化强，方法多种多样。

跟骨骨折概述跟骨的解剖学标志最重要的就是两个角度：Gissan‘s角跟距关节前后关节面之间的夹角120~145°国人约110°～140°Böhler角跟骨结节角

正常为25-40度跟骨大体形态跟骨骨折的力学机制跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴力）跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有X线分型和CT分型1.Essex-LoprestisX线分型2.SandersCT分型Essex-Loprestis分型A-C关节压缩骨块D-F舌形骨折块Sanders分型Sanders分型方法基于冠状位和轴位CT表现，根据后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四大类型。

I型：无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量；Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm，根据原发骨折线的位置又可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型；Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚

型，各亚型均有一中央塌陷骨折块；Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。这种分型较细，主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。跟骨骨折的手术治疗常见手术方式跟骨骨折经皮内固定术跟骨骨折外侧L形入路切开复位内固定术跟骨骨折微创入路切开复位内固定术跟骨切开复位内固定+距下关节融合术治疗的目标跟骨的整体外形：长度、宽度、高度恢复关节面的平整：台阶＜1mmBohler角、Gissan‘s角等参数三个关节面之间的正常解剖关系恢复后足的负重轴线关节面不平整，台阶≥1mm跟骨长度缩短明显跟骨宽度增加≥1cm跟骨高度降低≥1.5cmBohler角缩小≥15°Gissan‘s角缩小≥90°或增大≥130°跟骰关节骨折块分离或移位≥1mm跟骨轴位片显示内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°手术适应症经跗骨窦入路的解剖学基础跗骨窦入路手术步骤1.切口设计2.显露过程3.撬拔复位4.临时固定5.评估复位质量6.插入钢板7.经皮置钉8.缝合包扎切口设计切口：外踝尖下方至第4跖骨基底部作一直切口，在跗骨窦表面通过，斜向跟距关节前下方的直切口长约4-5cm，显露过程切开皮肤及皮下后，清除跗骨窦内侧脂肪组织和血肿，显露趾短伸肌起点，沿其下缘与腓骨肌腱交界处切开，牵开腓骨肌腱。显露过程清除跗骨窦内的脂肪，切开关节囊即可显露关节面。通常塌陷的关节面会被G角周围的外侧壁骨折快遮挡，所以要牵开此处的骨折块才能显露塌陷的关节面牵引撬拔临时固定评估复位质量高度宽度后关节面的平整性

跟骰关节的对应关系如何判断跟骨高度的恢复如何判断跟骨宽度的恢复术中如何判断后关节面的复位术中对于骨缺损的处理多数情况下无需植骨骨缺损＞2cm³：主张填充性植骨植骨方式：避免大块结构性植骨，应用自体松质骨或颗粒骨填充植骨植入材料：自体松质骨、异体骨、人造骨插入钢板插入钢板之前，必要时做外侧壁的骨膜下剥离经皮固定术中可应用模板法定位经皮切口的位置，注意钝性分离并使用锁定套筒，减少对软组织及足外侧皮神经损伤的可能性。缝合包扎术中注意事项单侧肢体用侧卧位，双侧肢体用俯卧位；尽可能的不用电刀；以距骨的下关节面为模板进行复位跟骨后关节面；尽可能的固定载距突，载距突位于内踝尖向下再向前1cm；缝合深层时，要用趾短伸肌覆盖钢板；缝合浅层时，要将挫伤的皮缘予以剪去；引流管可放可不放，但引流条一定要放，建议放在后侧的小切口内，一旦积血皮肤张力高，可能导致坏死术后处理如果创口清洁干燥可予术后2周拆除缝线或关闭创口的定皮钉，使用支具保护，开始患肢足和踝关节的早期活动。根据骨折程度、骨愈合的X线表现、足与踝关节的疼痛和肿胀程度、患者个体化的忍受程度、以及医师对行走的估计而决定什么时间可以在保护下逐步下地行走。完全负重需待X线摄片证实骨折完全愈合后才开始，一般在术后10—12周。患者下地行走开始要对其作详细的局部检查，包括足背屈、跖屈的活动范围、后足的稳定性和活动度、以及整个足的外形。经跗骨窦入路较常规L形切口入路的优势①能够充分地显露距下关节面，允许直视下复位及固定关节面骨折块，有效地恢复Böhler角和Gissane角②切口行走于腓骨长、短肌腱的上缘，既可以避免损伤腓骨肌支持带，又能避开上方腓浅神经及下方腓肠神经的分支③术前等待时间和住院时间均较L形切口入路短，缩短住院周期④切口并发症少，减少创口皮瓣坏死率，有利于更早开展功能锻炼

术前病例1：患者男，24岁，右侧跟骨骨折SandersⅢAB型

术中术后病例2：患者男，38岁，左侧跟骨骨折SandersⅡA型

术前术后12345病例3：患者男，28岁，右侧跟骨骨折SandersⅢAB型

术前术后小结跗骨窦切口能解决大