神经源性膀胱的评价与处理课件

神经源性膀胱的评价与处理南京医科大学一附院单春雷神经源性膀胱的评价与处理南京医科大学一附院神经源性膀胱定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导致的排尿功能障碍。中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。神经源性膀胱定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导致的排尿功下尿道解剖下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。下尿道解剖下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、神经源性膀胱的评价与处理课件尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配：交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配：副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神经来自脊髓T11~L1,2躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经神经源性膀胱的评价与处理课件神经源性膀胱的评价与处理课件中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。神经源性膀胱的评价与处理课件膀胱功能检测手段超声波检查尿流动力学15膀胱功能检测手段超声波检查15寻求简易动态监测方法2005年励建安教授与国际学术交流

“简易膀胱容量压力测定技术”

16寻求简易动态监测方法161717容量压力测量装置可调节式输液架一个带有刻度（100cm）的标尺一个透明等径的玻璃管一根带有三通的输液器一副导尿管一根37℃生理盐水（500～1000ml）带刻度的集尿器一个18容量压力测量装置可调节式输液架一个18测压装置19测压装置19测定方法1.患者取仰卧位2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通所有测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.记录7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，记录液体量9.拔出导尿管，分析记录测定方法1.患者取仰卧位操作方法21操作方法21记录指标残余尿量充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力22记录指标残余尿量22正常的测定值无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100~200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好：没有无抑制性收缩膀胱总容量400~500ml排尿及中止排尿受意识控制23正常的测定值无残余尿23安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小神经源性膀胱的分型1)逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃2)逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3)逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃4)逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓1234神经源性膀胱的分型1)逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃异常表现26异常表现26神经源性膀胱的评价与处理课件膀胱处理制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗括约肌痉挛药、α受体激动剂等（奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通）导尿：间歇导尿、保留导尿、耻骨上造瘘行为治疗：膀胱训练技术：耻骨上叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术手术膀胱处理制度：定时定量饮水，定时排尿2929303031313232333334343535水柱法膀胱容量

测定的意义经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据36水柱法膀胱容量

测定的意义经济、方便、适用、易于护理人员操作膀胱容量压力测定技术用途残余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗膀胱容量压力测定技术用途残余尿膀胱控制障碍的分类理想的分类揭示原发病部位；表示膀胱尿道功能障碍的发病机制；提示膀胱尿道功能障碍的特征；为临床治疗提供直接依据。膀胱控制障碍的分类理想的分类传统分类感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排尿）自主性膀胱（压力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）传统分类感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降失禁膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、运潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运动等引起)流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良)失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、运神经源性膀胱的评价与处理课件神经源性膀胱的评价与处理课件治疗目标控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。治疗目标控制或消除感染失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。失禁型障碍治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱抑制膀胱收缩、减少感觉传入药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔２~５天排尿间隔时间增加10~5分钟，直至合理的间隔时间为止。抑制膀胱收缩、减少感觉传入药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收增加膀胱出口阻力使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。增加膀胱出口阻力使用α肾上腺素能药物和β受体阻滞剂。如麻黄素其它抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术其它抗利尿激素应用潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。潴留型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及增加膀胱内压与促进膀胱收缩行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（<100ml）；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；减少泌尿系感染。增加膀胱内压与促进膀胱收缩行为治疗：目的为保持规律的排尿；减手法Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。屏气（Valsava）:增加腹压>50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利。手法Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。增加膀胱内压与促进膀胱收缩药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用α受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用baclofen。减低膀胱出口阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭间歇性导尿每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量300~500ml，配合饮水控制。残余尿少于80ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。间歇性导尿每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。注意：避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管注意：避免尿道穹隆部压力手术尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。手术尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上10~25%社区居民和25~40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。菌尿常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。脓尿约96%伴随感染症状显微镜观察≥10个白细胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。脓尿约96%伴随感染症状治疗明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素通常接受７天治疗程序。有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）。治疗明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素上尿路感染明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素２－３周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。上尿路感染明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。改良膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。改良膀胱冲洗法脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。清洁导尿技术清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80~100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神志清楚并主动配合。适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80~100m禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。操作程序0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。操作程序0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁操作技术（续）导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。操作技术（续）导尿完成后立即将导尿管拔除。使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日；如能部分排尿，使用频率1~2次/日。每次导尿出的尿液一般以400ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿<80~100ml时停止清洁导尿。使用频率如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。注意事项患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择膀胱控制训练适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。膀胱控制训练适应证膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，重复10次，每日3~5次。膀胱括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力肛门牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100次/min，扣击次数100~500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。代偿性排尿训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放饮水计划每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以内，约为1500～1800ml，具体方案如下：早、中、晚入液量各400ml。可在10Am、4Pm和8Pm各饮水200ml，8Pm到次日6Am不再饮水。要求逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿。饮水计划每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以内，约为1注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留PPT的使用技巧大全

PPT的使用技巧大全保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

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的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现保护你的PowerPoint演示文稿在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

在播放的PPT中使用画笔标记1.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

1.保护你的PowerPoint演示文稿在“工具”神经源性膀胱的评价与处理课件

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择3.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

3.更改

Undo

的次数

一般

PowerP神经源性膀胱的评价与处理课件4.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

4.幻灯片自动更新日期与时间如果想实现自动更神经源性膀胱的评价与处理课件

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可5.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。5.让文字闪烁不停在PowerPoint中可

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）Powerpoint课件制作Powerpoint课件制作6.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

6.计算字数、段落

Powerpoint

能否神经源性膀胱的评价与处理课件7.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。7.放映时指定跳到某张幻灯片神经源性膀胱的评价与处理课件8.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

8.放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头9.放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画13.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。13.控制放映时白屏或黑屏上课时，如果想让学生的注意14.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。14.窗口播放模式

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按神经源性膀胱的评价与处理课件15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择“指针选项”命令，再选择“墨迹颜色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。17.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择“指针选项”中的“擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在“指针选项”中选取“自动”，就把鼠标指针恢复为箭头状了。3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的18.利用PowerPoint上网

运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是:在"幻灯片"视图下，单击"视图→工具栏→Web"可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将IE中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼容。18.利用PowerPoint上网

运行Pow神经源性膀胱的评价与处理课件19.播放多种音视频文件

在PowerPoint中往往通过“插入→影片和声音→文件中的影片（或文件中的声音）”来播放音频视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。19.播放多种音视频文件

现在介绍一种利用MediaPlayer控件控制音视频播放的方法。步骤如下:

1.在PowerPoint中插入MediaPlayer控件，具体方法：①打开视图→工具栏→控件工具箱

现在介绍一种利