2022+KSH指南：高血压的管理（更新版）推荐要点

HighBloodPressure2022高血压临床实践指南更新要点高血压诊断标准下调2018版2022版SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHgSBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg在高血压的诊断和管理过程中，是基于诊室血压、家庭血压还是24h动态血压?2018版2022版

诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。•有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。•动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。•家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式。•高血压的诊断可依据诊室血压、家庭血压或24h动态血压，如有条件优先选择24h动态血压。•对于高血压管理，建议首选24h动态血压；若条件不允许，建议根据诊室血压结合家庭血压进行管理。血压水平分级简化2018版2022版•1级高血压(SBP140~159mmHg和/或DBP90~99mmHg)•2级高血压(SBP160~179mmHg和/或DBP100~109mmHg)•3级高血压(SBP≥180和/或DBP≥110mmHg)推荐我国成人高血压患者按血压水平分为:1级(SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg)2级(SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg)心血管危险分层简化2018版2022版低危中危高危很高危 高血压患者心血管危险分层划分为高危和非高危。•高危患者:①SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者；②SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴临床合并症、靶器官损害或≥3个心血管危险因素者。•非高危患者:SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg且未达到上述高危标准者运动干预2018版2022版•所有高血压患者，除日常生活的活动外，每周4-7天，每天累计30-60分钟的中等强度运动(如步行、慢跑、骑自行车、游泳等)。•运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等。以有氧运动为主，无氧运动作为补充，运动强度须因人而异推荐SBP<160mmHg和DBP<100mmHg的高血压患者:每周进行5~7d、每次30~60min的中等或高强度有氧运动，且每周进行2~3次抗阻力量练习(如慢跑、游泳、骑行)。低钠盐代替普通食盐2018版2022版减少钠盐摄人，每人每日食盐摄人量逐步降至<6g，增加钾摄入•推荐中国高血压患者应用低钠盐替代普通食盐。•推荐钠摄入量减少至2000mg/d(约5g氯化钠)以下。•建议钾摄入目标为3500~4700mg/d。何时启动降压治疗2018版2022版•降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90mmHg和(或)目标水平的患者应给予药物治疗。•高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗。•中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗。•低危患者，则可对患者进行1~3个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标可开始降压药物治疗推荐心血管危险分层为高危的患者立即启动降压药物治疗，包括如下3种情况:①SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，推荐立即启动降压药物治疗。②SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴临床合并症，推荐启动降压药物治疗。③SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴靶器官损害或≥3个心血管危险因素，可以启动降压药物治疗。•心血管危险分层为非高危的患者，伴0~2个心血管危险因素，可进行3~6个月的生活方式干预，若SBP仍≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，可考虑启动降压药物治疗初始降压药物推荐2018版2022版•推荐将ACEI、ARB、CCB、利尿剂和β-受体阻滞剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物。•血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗包括自由联合或单片复方制剂。•对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。推荐将ACEI、ARB、CCB和利尿剂作为无临床合并症的高血压患者的一线初始降压药物。•对血压≥140/90mmHg的高血压患者，推荐初始联合降压药物治疗。•对需要联合降压药物治疗的高血压患者，建议优先选用单片复方制剂。•单片复方制剂的选择，建议优先选用RASI+CCB或RASI+利尿剂组合。高血压患者是否需要在4周内实现血压达标2018版2022版无相关推荐建议：无临床合并症年龄<65岁高血压患者在4周内实现血压达标继发性高血压筛查2018版2022版•新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。•难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性，必要时建议到相关专科就诊。建议对以下患者进行常见继发性高血压筛查:①新诊断高血压患者。②发病年龄<40岁的高血压患者。③难治性高血压患者。④有继发高血压临床线索或存在广泛高血压介导靶器官损害的高血压患者。哪些高血压患者需要筛查原发性醛固酮增多症(PA)2018版2022版无相关推荐

•建议所有高血压患者至少进行1次PA筛查，尤其是新诊断高血压、难治性高血压或合并低钾血症的高血压患者。PA的初步筛查指标及各项指标的切点值如何推荐2018版2022版无相关推荐•推荐检测非卧位2h的血浆醛固酮、肾素水平，并将醛固酮与肾素比值(ARR)作为PA的筛查指标。•建议基于肾素浓度的ARR切点为2.0(ng/dl)/(mU/L)，基于肾素活性的ARR切点为30(ng/dl)/(ng·ml-1·h-1)。怀疑PA患者初筛ARR阳性优先推荐哪种或哪几种确诊试验2018版2022版无相关推荐推荐卡托普利抑制试验或盐水输注试验作为PA的确诊试验。•卡托普利抑制试验后的血浆醛固酮浓度≥11ng/dl，或者盐水输注试验后的血浆醛固酮浓度≥8ng/dl时，确诊PA的敏感度、特异度较高。PA筛查全程是否需要药物洗脱2018版2022版无相关推荐高血压患者优先考虑在停用对ARR有明显影响的药物(或换用对ARR影响较小的药物)的情况下筛查PA，对于未停(换)药条件下检测的ARR结果，应合理解读。哪些高血压患者需要筛查肾动脉狭窄(RAS)2018版2022版无相关推荐满足以下条件之一的高血压患者，考虑启动RAS筛查:①有ASCVD史；②早发(年龄<40岁)高血压；③持续血压≥160/100mmHg或既往血压控制良好，在未改变降压药物且无其他原因的情况下血压突然难以控制；④LVEF正常，但反复出现一过性肺水肿；⑤难治性高血压；⑥体格检查发现脐周血管杂音；⑦使用降压药物(尤其是ACEI/ARB)后血肌酐明显升高或血压明显下降；⑧单侧肾萎缩；⑨低钾血症。对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的高血压患者，是否推荐持续气道正压通气和MRA治疗2018版2022版对轻度OSA的患者，建议行口腔矫正器治疗；轻度OSA但症状明显(如白天嗜睡、认知障碍、抑郁等)，或并发心脑血管疾病和糖尿病等的患者，以及中、重度OSA患者，建议给予无创通气治疗。•对合并中重度OSA的高血压患者，建议在睡眠时给予持续正压气道通气治疗。•对中重度OSA合并难治性高血压的患者，建议使用MRA。肾脏去交感神经术适用哪些高血压人群2018版2022版鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足，因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广。•对于难治性高血压、不能耐受降压药物治疗、临床特征符合交感神经功能亢进的高血压患者，去肾交感神经术可以作为一种降低血压的策略。螺内酯治疗难治性高血压2018版2022版可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或交感神经抑制剂(可乐定)中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。对于eGFR≥45ml·min-1·1.73m-2，血清钾<4.5mmol/L的难治性高血压患者，推荐使用螺内酯(20~40mg/d)作为第4种药物选择。阿司匹林在高血压患者一级预防中的应用2018版2022版在高危人群，如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50-69岁心血管高风险者(10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素)，可用小剂量阿司匹林(75-150mg/d)进行一级预防。•高血压患者长期应用阿司匹林应注意:①需在血压控制稳定(<150/90mmHg)后开始应用②肠溶阿司匹林建议空腹服用③服用前有发生消化道出血的高危因素、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施④合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾衰、出血性疾病者需慎用或停用⑤出现严重胃肠出血者停用。•40~65岁高血压伴心血管高危者，如出血风险不高，可以考虑使用小剂量阿司匹林(75~100mg/d)进行一级预防。•出血高风险人群(如有胃肠道出血、3个月内脑出血或其他部位出血病史；同时服用其他增加出血风险的药物；未控制的高血压等)不建议服用阿司匹林进行一级预防。老年高血压患者血压控制目标值是多少2018版2022版•65-79岁的普通老年人，血压≥150/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。•65-79岁的老年人，首先应降至<150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至<140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至<150/90mmHg•对于65~79岁的高血压患者，建议血压控制目标值为<130/80mmHg。•对于≥80岁的高血压患者，建议首先将SBP降至<140mmHg，如能耐受可降至<130mmHg。高血压合并2型糖尿病患者如何推荐药物以改善预后2018版2022版首先考虑使用ACEI或ARB；、如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础。•高血压合并2型糖尿病患者，推荐首选ACEI/ARB控制血压。•高血压合并2型糖尿病患者，建议优选SGLT2i或胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗。高血压合并心衰如何选择降压药物2018版2022版高血压合并HFrEF首先推荐应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和MRA。•高血压合并HFrEF患者，推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)替代ACEI/ARB作为首选用药。•β受体阻滞剂、MRA和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)联合应用也是基本治疗方案.•高血压合并HFpEF患者，ARNI/ARB/ACEI均可作为首选用药。SGLT2i可显著改善HFpEF患者预后，MRA可改善高血压合并HFpEF患者左心室舒张功能，也推荐联合应用。高血压合并急性脑出血降压目标2018版2022版•SBP>220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。•患者SBP>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压。•160/90mmHg可作为参考的降压目标值。对于高血压合并急性出血性卒中患者，建议急性期进行降压治疗并将SBP控制在130~140mmHg。高血压合并急性缺血性卒中患者血压超过多少需要启动降压治疗2018版2022版急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在<180/110mmHg。•对于未进行静脉溶栓及血管内治疗(EVT)的AIS患者，建议SBP≥220mmHg和/或DBP≥120mmHg启动降压治疗。•对于拟进行静脉溶栓及EVT的AIS患者，建议在治疗前控制血压≤185/110mmHg

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