![东莞市社会保障局-工伤认定申请表_第1页](http://file4.renrendoc.com/view/188082eb663eff55cc5ffd8e254e55a8/188082eb663eff55cc5ffd8e254e55a81.gif)
![东莞市社会保障局-工伤认定申请表_第2页](http://file4.renrendoc.com/view/188082eb663eff55cc5ffd8e254e55a8/188082eb663eff55cc5ffd8e254e55a82.gif)
下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
受伤害职工或亲属看法:送达地址信息确认:□与申请表“家庭详细地址〞相一致;□请按以下地址送达:地址:签字:邮编:联系电话: 年月日用人单位看法:送达地址信息确认:□与申请表“单位地址〞相一致;□请按以下地址送达:地址:邮编:法人代表签字:联系电话: 印章 年月日社会保障行政部门审查资料状况经办人:年月日社会保障行政部门受理看法: 印章 年月日备注:44单位所属镇区:工伤认定流水号: 参保状况:是□否□申请人:委托代理人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系电话:填表日期:东莞市社会保障局制填表说明1、用钢笔或签字笔填写,字体工整明白。2、申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。3、申请人与受伤害职工关系一栏,可根据实际在如下几种状况中选择:(1)单位;(2)职工本人;(3)职工亲属;(4)工会组织;(5)其他。4、如申请人无委托他人代理的,在“委托代理人〞一栏填“无〞。5、伤害部位和疾病名称一栏,其中“疾病名称〞根据医疗诊断证明的诊断结论填写;“伤害部位〞可根据实际在如下几种状况中选择:(1)肢体损伤;(2)颅脑损伤;(3)脊柱及脊髓损伤;(4)胸部损伤;(5)腹部损伤;(6)口腔、颌面损伤;(7)眼及视觉损伤;(8)鼻及嗅觉损伤;(9)耳及听觉损伤、(10)颈部器官损伤、(11)肌肤损伤、(12)毒物中毒、(13)综合伤。6、加入工作时间一栏应填受伤害职工进入事故发生所在单位工作的日期。7、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。8、职业病名称依照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。9、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度;职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。属于以下状况应提供相关的证明材料:因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他有效证明;发生事故下落不明,需认定因工死亡的提交人民法院宣告死亡的结论。在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或在48小时内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,依照法律法规规定,提交有效证明。属于因战。因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特别状况,无法相关证明材料的,应书面说明状况。10、受伤害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填状况是否真实。11、用人单位看法栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填状况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。3212、社会保障部门审查资料栏应填写补正材料的状况;受理看法栏应填写是否受理的看法。32职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭详细地址工作单位单位联系电话法人代表单位地址职业、工种或工作岗位加入工作
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 教师资格认定考试初级中学地理模拟题30
- 六年级下册数学教案 - 3.2 正比例的意义 ︳西师大版
- 公司管理人员安全培训考试题含答案(轻巧夺冠)
- 企业安全管理人员安全培训考试题附答案(黄金题型)
- 公司项目部管理人员安全培训考试题及答案
- 各个班组安全培训考试题附答案(模拟题)
- 新员工岗前安全培训考试题含完整答案【必刷】
- 项目安全培训考试题附参考答案【巩固】
- 六年级数学下册教案-5 数学广角-鸽巢问题83-人教版
- 《分数应用例2》教案三年级上册数学人教版
- 浙教版一年级数学上册全册课件
- 2024年秋季开学第一课教案【两份】:奥运中的中国运动健儿与奥运精神燃心火奋勇拼搏启新程
- 2024秋季新版第4课 夏商西周王朝的更替(教学设计)-【大单元教学】2024-2025学年七年级历史上册同步备课系列(统编版2024)
- 2024秋季新版第1课 远古时期的人类活动(原卷版)
- 4 日月山川(教学设计)2024-2025学年统编版语文一年级上册
- 2024年第九届“学宪法 讲宪法”活动网络知识竞赛测试题库
- 《小学生C++创意编程》第1单元课件 软件下载安装
- 2023年版:肝衰竭诊治指南(全文版)
- 幼儿园音乐活动的设计与组织课件
- 湖南美术出版社三年级上册美术教案
- (完整版)外墙排险施工方案
评论
0/150
提交评论