腹腔镜辅助治疗巨大肝癌的安全性与微创性分析

腹腔镜辅助治疗巨大肝癌的安全性与微创性分析

肝肿瘤（as乔伊木马）的双层肝疾病的治疗（门静脉血栓形成和肝肿瘤（alpps）可用于治疗剩余肝脏体积小、不能耐受大体积肝肿瘤的晚期肝肿瘤患者。经典的ALPPS采用开腹的手术方式,是近年来最具创新突破性的肝胆外科技术之一［1］。腹腔镜肝切除术在选择性病例中已被证实安全有效［2］,对照研究显示其相对于开腹术式具有出血少、并发症发生率低且病人术后生活质量较高的优势［3］。因此,腹腔镜辅助下ALPPS可能具有更好的安全性与微创优势。2013年8月,中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科收治1例肝右叶巨块型肝癌病人,采用第1步腹腔镜下肝脏离断和门静脉右支结扎,第2步开腹切除肝右三叶的方式,取得较好疗效。分析报告如下。1肝外克氏回复形貌的改变1.1一般资料病人女性,61岁。因“肝癌行肝动脉介入栓塞化疗术后1个月”于2013-08-06入院。病人1个月前无明显诱因反复出现上腹部阵发性钝痛,于我科诊断右肝巨块型肝癌并右肝内多发转移,行肝动脉介入栓塞化疗效果欠佳,术后1个月再次入院行手术治疗。病人既往有乙肝病史。入院查体:身高157cm,体重40kg。上腹部有压痛、无反跳痛,肝大右肋下5cm,剑突下4cm,质硬,有压痛。实验室检查:乙肝病毒的脱氧核糖核酸(HBV-DNA)8.6×102copies/mL,甲胎蛋白(AFP)469.6μg/L,肝功能Child-Pugh分级A级;肝脏吲哚青绿摄取率(ICG)R15=3.5。CT示肝右叶巨块型肝癌并右肝多发转移,肿瘤侵犯右半肝及左内叶,左外叶及尾状叶未见肿瘤,门静脉左支,左肝动脉、及肝左静脉均正常,门静脉右支及主干无癌栓,无明显肝硬化、脾不大,脾胃区及肝门区无静脉曲张(图11)。标准肝脏总体积977.0mL;CT测定全肝体积893.2mL;左外叶体积188.0mL,占标准肝体积的19.2%。1.2手术方法1.2.1第1步行腹腔镜下门静脉右支结扎+右三叶离断术病人于2013-08-15在全麻下行“腹腔镜下肝实质分割和右门静脉结扎+胆囊切除术”。取头高脚低仰卧位,上腹部腹腔镜小切口5个,分别置入5mm、10mmtrocar,腹腔镜探查见腹腔无腹水,腹腔、盆腔未见转移性结节。胆囊及肝外胆管未见显著异常,胃肠道未见显著异常。肝右叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)可见一巨大肿物,呈红白相间色,质软。大网膜与肝下缘及胆囊粘连,肝左外叶色泽鲜红,未见肿块,体积较小,约占全肝体积20%。超声刀分离粘连,顺行切除胆囊后,于靠近第一肝门的Glisson鞘内解剖出门静脉右支、以Hem-o-lok结扎夹夹闭,以超声刀和血管闭合器沿肝镰状韧带右侧1.0cm锐性切割分离肝组织,分离出供应Ⅳb段的肝动脉、胆管及肝静脉,分别夹闭切断,分割肝左外叶与左内叶的肝组织,解剖显露肝左外叶的肝左静脉分支(肝脏左外叶与左内叶仅剩余肝左静脉分支、左肝动脉及少量肝组织相连),创面确切止血,此时肝脏左外叶颜色鲜红,肝右叶颜色苍白。冲洗腹腔,查无活动性出血,肝创面覆盖止血纱布,肝创面置双套管引流1枚,术中出血约150mL。见图2~5。第1步手术后治疗:病人术后无发热,体温波动在36.2~37.2℃。肝创面引流液80~500mL/d,术后第4天达高峰,至术后第6天基本无渗液引出。术后行抗生素、白蛋白等对症支持治疗,并动态观察肝功能、血常规、凝血功能。丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(ASL)术后第2天达高峰,分别为460U/L和310U/L,之后逐步下降;术后总胆红素(TBIL)和直接胆红素(DBIL)持续保持在正常水平;白蛋白术后第1天降至28.6g/L,经补充后逐渐恢复。血白细胞计数和中性粒细胞于术后第1~2天达到高峰,分别为11.9×109/L和0.9,之后逐渐下降。凝血功能未见异常。围手术期Dindo-Clavien并发症分级为I~II级。第2步手术前(术后第6天),病人肝功能恢复至Child-PughA级,其余各血液学指标也基本恢复正常。CT测量全肝体积1183.5mL;左外叶残肝体积406.0mL,较术前增加115.9%,残肝体积比(残肝体积/标准肝脏体积)41.6%,残肝与体质量比1%,满足手术要求。见图16。1.2.2第2步行开腹肝脏右三叶切除术于8月23日(第1步术后第7天)在全麻下行“右肝巨块型肝癌二期肝右三叶切除术”。取平卧位,上腹正中J型切口,长约30cm,逐层切开进入腹腔后,探查腹腔见肝脏原创面周围无明显粘连,腹腔少量腹水,左肝外叶明显增大、增厚,色泽红润,右肝亦稍增大,色泽灰暗,肝十二指肠韧带及胰头后区未见淋巴结肿大。胃、胰腺、脾脏以及盆腔其余脏器未见明显病灶。按原位前入路解剖法分离切除右三叶。依次分离结扎右肝管、右肝动脉、门静脉右支及尾状叶右突的管道,打开尾状叶与下腔静脉之间的腹膜,分离结扎右侧肝短静脉,暴露肝后下腔静脉无血管区,沿此间隙向第二肝门方向分离下腔静脉前方残留的肝实质,依次分离出肝中静脉和肝右静脉,分别予以缝扎离断,最后游离肝周韧带,完整切除右三叶。检查左外叶肝血供显示良好。冲洗腹腔,确切无出血和胆漏后,于肝断面处置引流管1根,术中出血约200mL。见图7~9。第2步手术后治疗:病人术后体温波动在36.2~38.1℃,肝创面引流液400~755mL/d。术后第2~3天ALT和ASL达高峰,分别为288U/L和179U/L,术后第8天(第1步手术后15d)恢复正常。TBIL和DBIL于术后第6天达高峰,分别为37.1μmol/L和21.9μmol/L,术后第13天(第1步手术后20d)恢复正常。血白细胞计数、中性粒细胞及凝血功能于术后第6天(第1步手术后13d)基本恢复正常。未发生术后并发症,术后第13天(第1步手术后20d)出院时复查AFP已降至35.53μg/L。1.3随访术后1个月随访,病人一般情况较好。CT检查:残留肝脏未见明显占位性病变和腹腔积液。肝功能、凝血功能和AFP均在正常范围之内。2各指标的恢复第1步术中出血量150mL,手术时间205min;第2步手术术中出血量200mL,手术时间160min。第1步完全腹腔镜下门静脉右支结扎+右三叶分离术后,病人各项指标迅速恢复。术后TBIL和DBIL持续正常,至第2步手术前(第7天)血常规及凝血功能等各项指标基本恢复正常,肝功能恢复至Child-PughA级;残留左外叶术后1周内明显增生,较术前增加115.9%,残肝体积比41.6%,残肝与体质量比1%,达到保留残肝体积的安全要求,为第2步开腹肝脏右三叶切除术的顺利进行创造了优良条件。第2步右三叶切除术切除右肝肿瘤大小为11cm×10cm×6cm(图18),卫星灶多个,直径0.3~0.8cm,病理检查报告为肝混合型肝细胞癌和胆管细胞癌。3未来肝切除相关并发症的临床研究3.1ALPPS的获益和争论针对巨大肝肿瘤而进行的大范围肝切除术,需要满足条件剩余肝脏体积占标准肝脏体积的比例>0.25,或剩余肝脏质量与体重的比例>0.005,才能保障病人术后的生理需求。为了解决大范围肝切除术与术后肝衰竭之间的矛盾,各国学者先后尝试包括门静脉结扎、栓塞,全身新辅助化疗和消融等多种致未来剩余肝脏增生方法。1990年Makuuchi等首次报道了采用栓塞门静脉右支致左半肝增生,再行右半肝切除术［4］。2004年Jaeck等报道了栓塞门静脉右支联合左半肝肿瘤局部切除的术式,致左半肝增生后行扩大右半肝切除。2007年Clavien等采用结扎门静脉右支联合楔形切除左半肝肿瘤的方式,致残肝增生后行扩大右半肝切除术。以上学者均采用栓塞或结扎的方式阻断门静脉右支血流,部分报道联合了肿瘤局部切除,从而导致未来剩余肝脏增生后再行右半肝切除。2007年,HansSchlitt等实施了第1例真正意义上的ALPPS,为1例高位肝管癌病人成功进行了结扎门静脉右支联合左右半肝离断术后的二步扩大右半肝切除术［1］。ALPPS的变异术式包括:结扎门静脉左支联合肝中界离断后的二步左半肝切除,结扎肝右后叶门静脉分支联合左外叶切除+右前后叶离断后的二步右后叶切除等［5］。近期较大宗的ALPPS病例报道显示,在第1步术后7~14d剩余肝脏迅速增生达74%~87%,满足第2步扩大右半肝切除术的安全要求［6］,故ALPPS可有效将因未来剩余肝脏不足而T分期较晚的、不可切除的肝肿瘤变为可切除［7］。门静脉分支结扎和离断肝脏可能是诱发未来剩余肝脏短时间内迅速增生的主要因素;同时,也证实了病理环境中短期急速增生的肝细胞能在一定程度上行使正常肝脏细胞功能［8］。第1步手术后短期内未来剩余肝脏迅速增生的机制尚未完全明确,可能与门静脉结扎后血流再分配、肝脏离断后创伤以及激素刺激等因素相关［9］。近期的较大样本研究表明,ALPPS术后肝功能衰竭发生率仍高达15%~22%,此结果很可能与短期间隔内实施肝脏离断和门静脉结扎的分步肝切除相关［7，10］。同时ALPPS术后胆漏发生率为20%~24%,术后感染发生率20%~23%,总的围手术期并发症发生率和病死率较高,分别达16%~64%和12%~23%［7］,故ALPPS仍然是颇具风险的术式。而接受ALPPS的病人同时也必须面对第1步手术后因门静脉压过高或剩余肝脏增生不足等原因导致不能继续进行第2步肝切除术或术后疗效不佳的风险［10］。肝脏离断和门静脉右支结扎手术可能导致严重的炎性反应和术后粘连,在术后1~2周尤甚,增加了第2步手术的难度和风险。有学者使用胶囊包裹右半肝的方法来限制粘连,但此方法本身即存在异物感染或在延迟、取消第2步手术时不得不多行一次手术把胶囊取出的可能［7，11］。此外,ALPPS针对恶性肿瘤的远期疗效研究仍是空白,有学者认为其违背了“无瘤技术”原则,增加了术中癌细胞扩散的风险［10］。第2步手术实施的时机也是争论的焦点之一,大部分学者认为较早(第1步手术后7d)实施第2步手术可减轻肝断面胆漏和肝Ⅳ段缺血等原因导致的感染和肝坏死等并发症发生率;但也有学者持不同意见,认为间隔14d进行第2步手术较为适宜［11］。有学者提出门静脉栓塞后肝切除术可获得与ALPPS相媲美的效果,且并发症发生率和病死率较ALPPS低［10］,但由于缺乏前瞻性随机对照研究而不能定论。目前,ALPPS作为标准术式的循证医学证据级别较低,仍需要大样本前瞻性随机对照研究证实。3.2腹腔镜辅助ALPPS的优势对照研究显示,腹腔镜肝切除术相对于开腹术式具有出血少、并发症发生率低且术后生活质量较高的优势。2010年Machado等［12］成功实施了1例完全腹腔镜下ALPPS,用于治疗结肠癌肝转移病人。第1步腹腔镜下肝脏离断和门静脉右支结扎术相对于开腹术式的主要优势在于术后粘连明显降低,术后无需使用胶囊包裹右半肝。所以,腹腔镜辅助ALPPS一定程度上让外科医生避免了在第2步手术中不得不面对严重粘连的窘境,降低第2步手术难度,也让外科医生可以根据病人情况灵活地选择实施第2步手术的最佳时机［11］。同时,在具有丰富的开腹肝切除的经验和娴熟的腹腔镜操作技巧的外科医生主刀情况下,腹腔镜可为肝脏深部的脉管解剖提供更好的视野,为精准操作提供更好的条件。腔镜下解剖包括门静脉右支在内的第1肝门并不困难,使用超声刀联合血管闭合器断肝止血效果好,解剖结构清晰,可在术中发现部分肉眼难以发现的微小胆管漏,加以缝扎处理(图19),降低胆漏发生率。同时,腹腔镜下行肝脏离断和门静脉结扎,最大程度地减少了开腹手术中对肿瘤组织的挤压,将术中癌细胞扩散的风险降至最低,更加符合“无瘤技术”原则。此例病人我们采用在腹腔镜下实施第1步手术,术后粘连轻(图17),并发症较少,术后病人各项指标迅速恢复,至术后第7天开腹实施第2步手术时,病人肝功能已恢复至Child-PughA级,残留左外叶较术前增加115.9%,围手术期指标优于部分开腹ALPPS报道的数据［7］,病人可在第1步手术后适时、安全地接受第2步右三叶切除术。尽管具有上述优势,腹腔镜辅助ALPPS面临的挑战也十分严峻。目前腹腔镜下断肝技术没有优化和统一,故可供借鉴的经验相对匮乏;腹腔镜辅助ALPPS适应证有限,如肿瘤侵犯肝门区,或肝门区组织明显粘连则腔镜下的肝门部解剖将会变得十