诊断学 腹部检查(下)

腹部检查（下）第三节触诊2注意：1、体位：排尿后低枕仰卧位，双腿曲起并稍分开。

肝→左侧位；脾→右侧位；肾→坐位或立位。2、医生：立于右侧，两手温暖，动作轻柔。3、顺序：左下腹开始，逆时针方向。健侧→患侧、左→右、下→上、浅→深。边触诊边观察反应与表情，边触诊边交谈，转移注意力。33、浅部触诊：腹壁压陷1cm，感受腹壁紧张度、浅表压痛、肿块、搏动、腹壁肿物4、深部触诊：腹壁压陷2cm以上，了解腹腔内中情况，包括深压触诊、滑动触诊、双手触诊、浮沉（冲击）触诊和勾指触诊4一、腹壁紧张度

（一）腹壁紧张度增加腹部饱满：腹内容物增加致张力增大，无肌痉挛，无压痛。板状腹：腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。急性胃肠道穿孔所致弥漫性腹膜炎。柔韧感：腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷。结核性腹膜炎、腹膜转移癌、血腹。5局部腹壁紧张：局部脏器炎症，见于急性胆囊炎，急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃穿孔。肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛。注意：年老体弱、大量腹水、过度肥胖、腹肌发育不良的患者，腹膜炎时腹壁紧张可不明显。6（二）腹壁紧张度减低全腹：慢性消耗性疾病，大量放腹水后，经产妇，老年体弱，脱水患者，腹壁紧张度减低。脊髓损伤，重症肌无力→腹壁紧张度消失。局部：局部腹肌瘫痪或缺陷，如腹壁疝。7二、压痛和反跳痛8压痛

腹壁病变:腹腔内病变:如腹腔炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转及腹膜受刺激（炎症、出血等）压痛部位提示存在相关脏器病变9腹部常见疾病的压痛部位示意图10压痛(tenderness)

阑尾炎中后期有右下腹压痛胰腺体尾部的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死常出现季肋部、上腹部压痛。麦氏点压痛：阑尾炎Murphy征阳性：胆囊炎腰大肌征阳性：盲肠后位阑尾炎症结肠充气征阳性：右下腹有炎症11反跳痛(reboundtenderness)用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2～3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如患者感觉腹痛骤然加重，并常有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。12反跳痛(reboundtenderness)反跳痛是炎症累及壁层腹膜的征象。腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛和反跳痛，称腹膜刺激征（peritonealirritationsign）。13三、脏器触诊（一）肝脏触诊了解肝脏下缘的位置、肝脏的质地、边缘及搏动体位：仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并作深呼吸动作以使肝脏在膈下上下移动。方法：单手触诊法和双手触诊法141.单手触诊法检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行的放在右上腹部估计肝下缘的下方。随患者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正中线的腹壁垂直沿线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。15肝脏单手触诊法示意图16注意事项：（1）最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧，并非指尖。（2）检查腹肌发达者时，右手宜置于腹直肌外缘向上触诊。（3）密切配合呼吸动作，于吸气时手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起，而呼气时手指应该在腹壁下陷前提前下压，这样才能触到肝缘。17（4）当右手示指上移到肋缘仍未触及到肝脏时，如右腹部较饱满，亦应考虑肝脏巨大，应下移初始触诊的部位，自髂前上棘平面开始。（5）如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，可应用浮沉触诊法，即用并拢三指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次。18鉴别易误诊为肝下缘的其他腹腔内容1.横结肠：横行条索状物2.腹直肌腱划：左右两侧对称，不超过腹直肌外缘，不随呼吸上下移动。3.右肾下极：位置较深，边缘圆钝，不向两侧延展，不能探入其后掀起下缘192.双手触诊法检查者右手位置同单手法，而用左手托住被检者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，提高触诊效果。203.钩指触诊法检查者位于被检者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯曲成钩状，嘱被检者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节。21肝脏触诊，应描述下列内容1.大小：正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体型，在深吸气时肋弓下肝下缘不超过1cm，剑突下多在3cm以内，不超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。肝下移：超过上述标准，质地柔软，表面光滑，并无压痛，肝上界降低，上下径正常，见于肺气肿、右侧胸腔大量积液和内脏下垂。22肝肿大：超过上述标准，而肝上界正常或升高。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小：急性、亚急性肝坏死，肝硬化晚期232.质地质软：正常肝质地柔软，如触噘起之嘴唇（正常）质韧：如触鼻尖（肝炎、肝瘀血）质硬：如触前额（肝硬化、肝癌）243.边缘和表面状态注意边缘的厚薄，是否整齐，表面是否光滑，有无结节。正常：边缘整齐，表面光滑脂肪肝、肝淤血：边缘圆钝肝硬化：边缘锐利，表面扪及细小结节肝癌、包虫病、多囊肝:边缘不规则，表面不光滑，呈不均匀结节状巨块型肝癌和肝脓肿：表面呈大块隆起254.压痛正常肝脏无压痛肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则有压痛。见于肝炎、肝瘀血和肝脓肿。肝-颈静脉回流征阳性：右心衰引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏使颈静脉怒张更明显。265.搏动单向性搏动：为传导性搏动，肝脏传导下面的腹主动脉的搏动。扩张性搏动：为肝脏本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全，右心室的收缩搏动通过右心房传导到肝脏，如置两手掌于肝脏左右叶面上面，可感觉到两手被推向两侧的感觉。276.肝区摩擦感将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸动作。当有肝周围炎时，肝表面和临近的腹膜可因有纤维素渗出物变粗糙，互相摩擦，可用手感知，听诊亦可听到。287.肝震颤（liverthrill）需用浮沉触诊法当手指掌面用力按压片刻肝囊肿表面时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，可见于肝包虫病。29肝脏触诊肝脏病变性质不同，物理性状各异，触诊是应逐项仔细检查，认真体验，综合判断急性病毒性肝炎：轻度肿大，表面光滑，边缘圆钝，质稍韧，有压痛肝淤血：肝脏明显肿大，大小随淤血程度变化较大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性脂肪肝：肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛肝硬化：早期肝肿大，晚期则缩小，质地较硬，边缘锐利，无压痛，表面可触及小结节肝癌：肝脏逐渐增大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等结节或巨块，压痛和叩痛明显30（二）脾触诊正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此之外，能触及脾则提示脾脏肿大。31方法单手触诊法：脾脏明显肿大而位置又表浅双手触诊法：肿大的脾脏位置较深32患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其从脾从后向前托起，并限制了胸廓运动。右手掌平放于脐部，与肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。双手触诊法33在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，双下肢屈曲，用双手触诊。34脾肿大测量方法：第I线测量：左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，轻度脾肿大仅此表示。第II线测量：左锁中线左肋缘至脾最远点，应>第一测量。第III线测量：脾右缘至前正中线，过正中线为+，未过者为-。35判断标准：轻度脾肿大：深吸气，脾缘〈肋下2cm.中度脾肿大：深吸气，脾缘肋下2cm，脐以上高度脾肿大：超过脐水平或前正中线（巨脾）36注意与左肋缘下其他包块鉴别：增大的左肾：位置较深，边缘圆钝，表面光滑且无切迹，不会越过中线肿大的肝左叶：沿其边缘向右触诊，发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连胰尾部囊肿：无锐利的边缘和切迹，不随呼吸移动结肠脾曲肿物：质硬、多近圆形或不规则形37脾肿大常见疾病：

脾触诊除了注意脾脏大小外，还要注意它的质地、边缘、表面情况、有无压痛和摩擦感

轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、结核、败血症等。

中度肿大：肝硬化、慢淋、SLE、淋巴瘤。质硬

高度肿大：

表面光滑：慢粒、黑热病、慢性疟疾。

表面不光滑：淋巴肉瘤、恶组。

38脾压痛：脾脓肿、脾梗塞。脾摩擦感：脾周围炎或脾梗塞。脾下移：内脏下垂、左侧胸水、气胸。质地、边缘、表面、压痛等：正常脾质软，表面光滑，无压痛及摩擦感。39（三）胆囊触诊采用单手滑行触诊法或钩指触诊法。正常胆囊不能触及，急性胆囊炎时Murphy征可阳性。40医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，如因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。41胆囊肿大：正常不能触及。肿大胆囊呈囊性感、梨形或卵圆形。

肿大+压痛：急性胆囊炎

肿大，有实质感：结石或胆囊癌肿大呈囊性，无压痛：壶腹周围癌Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管致胆道阻塞，黄疸渐进性加深，胆囊显著肿大，但无压痛。42（四）肾触诊：双手触诊法卧位：触诊右肾时，患者两腿屈曲并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌拖住其腰部向上推起，右手掌平放在右上腹，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向，于患者吸气时双手夹触肾。43腹壁较厚或配合动作不协调，可采用：患者吸气时，用左手向前冲击后腰部，如肾下移至两手之间时，则右手有被顶推的感觉。44正常人肾脏一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长、肾下垂、游走肾或肾脏代偿性增大，较易触到。深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。肾肿大见于肾盂积水、积脓、肾肿瘤、多囊肾45肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，相应部位出现压痛点。季肋点：第10肋骨前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：脐水平腹直肌外缘。中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘。肋脊点：第12肋骨与脊柱夹角的顶点。肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘夹角的顶点。46临床意义肋脊点、肋腰点及季肋点压痛：提示肾脏炎性疾患如肾盂肾炎、肾脓肿和肾结核的压痛部位。如果炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。上输尿管点或中输尿管点压痛：提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。47（五）膀胱触诊

正常膀胱空虚时位于盆腔内，不易触到。膀胱充盈时采用单手滑行触诊法。仰卧曲膝位，右手从脐开始向耻骨方向触摸。48在耻骨上可触及园形或扁圆形囊性肿物，不可推移，按压时憋胀，有尿意，排尿后缩小、消失。膀胱胀大多见于尿道梗阻、脊髓病、手术后局部疼痛、昏迷患者和腰椎麻醉后。

49（六）胰腺触诊位于腹膜后，位置深而柔软，不能触及。胰腺位置：横于上腹部，相当于第1、第2腰椎处，脐上5～10cm，胰头及胰颈约于中线偏右，体、尾位于中线偏左。上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，提示胰腺炎症。50四、腹部肿块（一）正常腹部可触到的结构腹直肌肌腹及腱划：对称、浅表、间横行有凹沟、腹肌紧张明显、不随呼吸移动腰椎椎体及骶骨岬：乙状结肠粪块：左下腹光滑索状物、无压痛、向两侧移动；盲肠：右下腹光滑无痛圆柱状物，中度活动；51横结肠：上腹部、脐部横条状物，活动；右肾下级：瘦人腹主动脉：脐深处或腹正中线偏左，搏动。浮肋、剑突等肝脏52（二）异常肿块上腹触到上述内容以为的肿块，应为异常。注意以下1.部位:某些肿块来源于该部位的脏器。

上腹中部：胃和胰腺的肿瘤，囊肿

右肋下：肝和胆囊

两侧腹部：结肠和肾脏的肿瘤，囊肿

脐周或右下腹不规则有压痛的肿块：结核性腹膜炎

下腹两侧类圆形、可活动、有压痛肿块：腹腔淋巴结

腹股沟韧带上方的肿块：卵巢及其他盆腔器官

腹膜后肿瘤：位置较深、坚硬不规则53异常肿块2.大小：测量上下、左右和前后径（估计）形象化：鸡蛋大小、拳头大小

巨大肿块：卵巢、肝、胰腺、肾脏和子宫，以囊肿居多胃肠道肿物很少超过其内径横腔，不然会出现梗阻如大小变化不定，甚至自行消失，可能是痉挛、充气的肠袢54异常肿块3.形态：注意形态、轮廓、边缘和表面情况。圆形且表面光滑的多为良性，以囊肿和淋巴结居多形态不规则、表面凹凸不平且坚硬，多为恶性肿瘤、炎性或结核性肿物条索或管状肿物，短时间形态多变者，多为蛔虫或肠套叠右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，疑为胆囊积液55异常肿块4.质地实质性肿块，质地可能柔韧、中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾56异常肿块5.压痛:炎性包块有压痛。肿瘤压痛可轻重不等。6.搏动：消瘦者可在腹部触到动脉的搏动。7移动度：肿块随呼吸上下移动，多为肝、脾肾或其肿物。57五、液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（fluidthrill）或波动感。腹水3000～4000ml时才能查出，不如移动性浊音敏感。58液波震颤患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。59六、振水音患者仰卧，医师以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气、液撞击的声音。清晨空腹或餐后6～8小时仍有此音，提示幽门梗阻或胃扩张。60腹部常见病的主要

症状和体征61一、消化性溃疡

（pepticulcer）原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用。症状：慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛。体征：上腹部压痛。并发征：出血、穿孔、癌变、幽门梗阻。62二、急性腹膜炎

(acuteperitonitis)原因：外伤、胃肠穿孔。症状：持续剧烈性腹痛。体征：

视诊：腹式呼吸减弱或消失，有时腹部膨隆;触诊：腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛三联症;

叩诊：肝浊音界缩小或消失，少数可移动性浊音;听诊：肠鸣音减弱或消失。63三、肝硬化

(livercirrhosis)原因：肝炎，酒精等症状：早期无明显症状晚期：可出现腹水、黄疸、出