不良事件与根因分析艾诗文讲课

医疗安全（不良）事件分析方法根本原因分析（RCA）共青新市医院艾诗文2017年9月20日01不良事件

不良事件定义指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的事件。不良事件分级Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。ⅠⅠ级（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。ⅠⅠⅠ级（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或有轻微后果而不需要任何处理即可完全康复。Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。事故频率的冰山效应1969年北美保险公司安全主管鲍尔德（Bird）针对21个行业，297家公司的175万员工所发生的的事故进行分析，结果发现：警告事件：不良事件：未造成后果事件：隐患事件比约Ⅰ级:ⅠⅠ级:ⅠⅠⅠ级:Ⅳ级1:10:30：600显示在一件失能伤害发生前，常曾有数百次有惊无险的事故，提示过警惕而未加注意防范。事故频率的冰山效应

常态理论1984年，查尔斯.佩罗（CharlesPerrow）提出了“常态事故理论（NormalAccidents）”。该理论认为，世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。所谓“常态”，并不是说这种意外经常发生或者能够预测到发生，而是指系统偶尔会发生这种交互作用的现象，这是一种无法避免的天性。越是复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故一定会“常态性”的发生。如果只通过人员培训，并不能有效预防事故的发生，应重视对意外可能性的预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更应该加强系统的设计，从而提高系统的可靠度。注重系统因素JamesReason认为，医疗事故的发生，其实是由于已经存在一些系统上的缺失。因此在反思事故发生的原因时，尤其是主动性的失效为人为因素时，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探讨人为疏忽背后的系统错误。奶酪理论1990年Reason提出瑞士奶酪理论，解释事故原因之连锁关系链。每一片奶酪代表一个环节，亦可视为一道防线，奶酪上的空洞系此环节可能的失误点，若奶酪上的空洞连成一线，光线即能穿过，亦代表事件发生。Reason指出，防线上的空洞可依原因分为前端诱发性失误以及后端的潜在失误。美国的不良事件处理先看看网上热播的《美国护士发错药之后》是怎样的这位护士叫玛丽，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。美国的不良事件处理首先问责护理部。从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。奶酪理论美国的不良事件处理医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。（心理疏导与实际帮助）这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。若发现个人不能解决的根本原因，考虑调换工作岗位，以此解决根本问题。根本原因分析是一个用于找出隐藏在表现变化（问题发生）之下的最基本或根本原因的程序。所谓的表现变化包括已发生的或可能发生的警训事件。根本原因分析特点：该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工表现；该分析从具体临床治疗过程的具体原因到整个医疗机构程序的普遍原因；该分析反复深究；该分析要确定可能的系统和程序方面的改进（即可重新设计也可开发新的系统和程序）。为什么要进行根本原因分析？为防止类似事故的再次发生，医院必须进行根本原因分析：对已发生的事件要进行深入的调查；了解事件为何发生；分析时间的表面原因，找出根本原因；从事件中吸取教训，并制定标准/流程（防止同样或类似事件再次发生）。什么时候进行根本原因分析？SAC风险评估为一级或二级的事件风险评估为三级或四级，但发生频率高（整合性RCA）发生频率逐年上升，有不良趋势系统问题的事件或具特殊学习价值事件是否归因于系统因素，利用IDT决策树判断。

结果频率严重重度中度轻度轻微数周112331年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344

严重度矩阵（SAC）

严重重度中度轻度轻微病人因非疾病因素死亡，或有以下之状况。1.手术部位或病人身份错误。2.院内自杀。3.器物或物料留置体内需手术移除。4.血管内气体栓塞致死或导致严重神经学后遗症。5.输血相关之溶血反应6.药物错误致死。7.产妇致死或因生产所致之严重后遗症。8.新生儿遗失或报错婴儿。病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损。2.心智障碍病人走失。3.因医疗意外事件需后续之手术处置。病人因非疾病因素造成永久性功能障碍、或有以下情况：1.因医疗意外事件造成除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别处理。病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.病情变化需要再评估或诊断。2.额外的医疗处置。病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护

严重度矩阵（SAC）

异常事件决策树：可针对每一个牵涉的个人做以下的判断02

RCA步骤

如何进行根本原因分析对引起不良事件相关的临床决策和支持服务的流程要进行全面的调查，确定引起不良事件的原因是共性原因还是特殊原因。事故发生后要与责任人共同确定如何防止类似事件的再次发生。查找引起不良事件所有的潜在原因，然后制定预防类似事件再次发生的办法。根本原因分析步骤

第一阶段：进行RCA前的准备对于严重不良事件或警训事件：相关流程之一线工作人员；审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人；成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性观点及态度客观等特质；引导者：知道RCA如何运作的主要负责人；领导者：具有与事件相关之专业知识且能主导团队运作。如警训事件须在24小时内开始。第一阶段：进行RCA前的准备对于调查事件属接近失误或轻微伤害之异常事件。可以考虑由单一个人进行，如病房护士长、或资深品管人员等。该人员的特质：具独立调查能力、客观性、并具有优秀的分析技巧；经RCA训练者。简单定义问题：清楚的焦点（治标还是治本）做错了什么？造成的结果帮助小组在分析问题及制订改进措施时能清楚问题的焦点。好的定义问题要呈现“做错什么事”及“造成的结果”，不是直接放在“为什么会发生”。第一阶段：进行RCA前的准备第一阶段：进行RCA前的准备

What(什么)试图解释偏差本身：哪个对象或特定流程发生偏差？是什么样的偏差？When(何时)偏差发生时间何时发生首次偏差现象？何时再次发生偏差现象？有无任何模式？最近一次发生偏差是什么时候？Where(何处)观察到偏差点哪里观察到偏差现象？偏差现象发生在对象的哪个部位？偏差现象发生在流程的哪个步骤？Extent(程度)偏差的广度有多少个对象或步骤流程发生偏差？单一偏差的影响有多严重？趋势如何？第一阶段：进行RCA前的准备事件相关信息收集信息收集包括目击者说明（访谈与事件有直接关系或现场目击者）与观察数据、存证（任何与该事件相关之设备、物品拍照存证）及书面文件证明（异常事件报告、临床指南、临床路径、SOP、病历、排班表等）三大部分。作为之后分析的佐证。事件相关信息最好尽快收集，以免重要细节随着时间淡忘。第一阶段：进行RCA前的准备地图工具----让事实重现记事法/时间序列表特性要因图/系统图问题确认工具----发掘问题头脑风暴法书面头脑风暴法记事法洁西卡，17岁墨裔小女生，因先天性心脏病，心脏移植为唯一希望。入境US，等候移植三年，动员多方爱心。2/6某一大人的器捐个案出来，几经辗转，最后找上洁西卡，经手的所有相关人员来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型。2/7移植手术直到最后才发现她的血型为O型，捐赠者为A型。2/22-二周后洁西卡病逝。时间序列表时间事件31/1A病人于门诊预约做右侧全髋关节置换手术，并签署同意书4/2A病人到医院报到，但因无空床而取消。8/3A病人再回诊预约并签署同意18/315:00A病人到医院报到，当时3位值班的护士中，有2位需处理急症病患（包括心脏骤停及术后出血），仅1位护士照顾其他18位病人，显得分身乏术。16:30主刀医师依习惯探视病房中术前一天的病人，并为病人划上手术标记，A病人因当时未完成入院手续或外出而不在病房中，错过医师查房时间。17:00病人入院手续完成或外出返院。第二阶段：找出近端原因以更具体、讲究细节的方式描述事件发生的始末（包括人、时、地、如何发生）。藉由画出时间线及流程图，确认时间发生的顺序先后。协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段：找出近端原因

列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范，医院也许有制订执行与此事件相关医疗护理技术的操作流程。为确认操作程序，需要评估：（1）当时执行的步骤是否跟设计的一样；（2）当时执行的步骤是否跟平常做的一样。第二阶段：找出近端原因

近端原因与根本原因之差异：近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在