甲状腺手术中低钙血症的预防

甲状腺手术中低钙血症的预防

低钙血症是指完全切除或多发性甲状腺疾病的并发症之一。发病率约为18%-54%，约为10%26%，间歇性低血钙含量约为0%5.6%。主要原因是对手术期间甲状腺假切除和血运障碍引起的手术操作中的甲状腺损伤。目前对低钙血症的诊断标准不尽相同,一般认为血钙低于正常值下限或出现低钙症状即可诊断,患者可无症状或表现为手足末端或口周面部麻木感,严重者有腕足阵挛、面肌痉挛和呼吸肌麻痹。低钙血症影响患者的术后恢复及生活质量。本文对甲状腺手术中甲状旁腺的解剖及低钙血症的预防、治疗等相关问题进行综述。1甲状腺的解剖1.1上甲状旁腺和无形区胚胎发育过程中,下甲状旁腺和胸腺共同来源于第3咽囊,随着发育胸腺移入纵隔,故下甲状旁腺相对游离。一般下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近,在喉返神经与甲状腺下动脉交叉处周围2cm范围内。上甲状旁腺和甲状腺随第4咽囊下降,与甲状腺叶的外侧部关系密切。大多位于甲状腺叶背侧面真、假包膜间,位于甲状腺叶背侧上、中1/3交界处,相当于环状软骨下缘、甲状软骨下角,靠近食管后外侧缘,其次,在喉返神经入喉处、上动脉周围也较多,位置较恒定。有人提出“甲状旁腺热区”,即以喉返神经和甲状腺下动脉交叉上方1cm为圆心,直径2cm的区域。李志辉等提出甲状旁腺分布的“三区一带”,即上甲状旁腺主要集中在甲状软骨下角区域;下甲状旁腺主要分布在甲状腺下极区域;甲状腺下动脉是上下甲状旁腺分布的交替区域,由此3区构成了甲状旁腺易损带。1.2甲状旁腺的检测甲状旁腺的数量并不恒定。有人在对50具尸体解剖的研究中发现,甲状旁腺的数量2~6个/例,平均(3.52±0.48)个/例。人体中正常的甲状旁腺为淡黄色、淡红色或红褐色,大多数呈球体、椭球体以及扁球体,质软,长5~6mm,宽3~4mm,厚2mm,外周多被脂肪组织包裹。因此要与脂肪组织进行辨识,其方法是将组织放入氯化钠溶液中,下沉者为甲状旁腺,上浮者为脂肪组织。此外,甲状腺癌有淋巴结广泛转移的情况下,有时还要与淋巴结相鉴别。必要时可做术中冰冻,以确认是否为误切的甲状旁腺。1.3上、下淋巴活检以往研究认为甲状旁腺主要由甲状腺下动脉供血,且只有1条分支动脉,但近年来的研究表明,上甲状旁腺的血液供应由甲状腺上动脉供应,其中45%的甲状旁腺血供来源于上、下甲状腺动脉的吻合支;33%的甲状旁腺有2~3条分支动脉供血。甲状旁腺动脉多在进入甲状腺前发出,如果结扎该动脉主干,甲状旁腺极可能出现缺血,这也是术后暂时性甲状旁腺功能低下的解剖学原因。甲状旁腺血供来源与其位置有密切关系。靠近气管食管沟的甲状旁腺其动脉多由甲状腺后动脉发出;远离甲状腺上下动脉的甲状旁腺多由甲状腺表面的血管分支供血;而异位明显的下甲状旁腺未能找到确切的血供来源。2甲状腺及其血液供应的保护2.1甲状旁腺的解剖位置预防甲状腺术后甲状旁腺功能减退和低钙血症的关键在于术中原位保护甲状旁腺及其血管。但是由于空间有限,往往不能暴露得很充分,因而手术操作上有很大的困难,而过度的牵拉又有可能损伤喉返神经。所以这就要求术者不断地提高完善技艺,以达到最佳的效果。而又由于下甲状旁腺在解剖位置上有相较于上甲状旁腺游离的特点,在无法避免切除甲状旁腺的时候可以考虑保留上甲状旁腺。Thompson提出甲状腺“被膜解剖法”(capsulardissection),即紧靠甲状腺真被膜解剖,保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间的组织,多可保留甲状旁腺的血供。但是在对发生病变的甲状腺进行手术的时候,周围组织的粘连情况,以及结构的改变都增加了辨识甲状腺真被膜的难度。郑泽霖等总结术中甲状旁腺的显露与保护方法通常能原位保护甲状旁腺及其血管。而甲状旁腺的血管极为细小,肉眼之下难以辨认,过多地追踪其来源对血管本身也是一种伤害,极易引起血栓形成及损伤断裂,因此术中不应刻意分离。术中精细操作并对术野内的血管进行结扎处理可以避免出血污染术野,熟练应用超声刀可保持术野干净,也利于辨认甲状旁腺。2.2甲状旁腺的显示有许多学者提出显露甲状旁腺方法,如Prosst等用氨基乙酰丙酸使甲状旁腺被光敏化后再进行腔镜下微创甲状旁腺切除术,在术中经D-LIGHT照射显示甲状旁腺。Kuriloff等在甲状旁腺手术中采用亚甲蓝溶液静脉滴注。还有些学者使用动物实验来研究甲状旁腺的显露,如King等曾将人甲状旁腺移植于无胸腺的裸鼠,再用静脉输注抗甲状旁腺抗体BB5-G1结合cibacronblue使甲状腺光敏化,以显露甲状旁腺。也有人在术前注射纳米碳,以便于将甲状旁腺与淋巴结进行区分。如完整保留甲状旁腺及其血供,甲状旁腺一直呈现原有的黄褐色。如血供受损腺体会逐渐变暗,至完全缺血时则呈紫黑色。部分经操作后的甲状旁腺虽保留了完整的血管,但仍有可能因血栓形成等原因导致一定程度的缺血,呈现轻重不等的紫色,经过10~30min一般可自行恢复。2.3肌肉小块移植如果手术中发现有误切的甲状旁腺,应立即作自体移植,方法是将甲状旁腺取小部分送病理确诊后,切成1mm×1mm小块,分若干小簇移植于颈部或前臂肌肉中。即使术中进行了甲状旁腺种植,术后低钙血症发生率仍较原位保留比例高,有研究对比了甲状腺全切术后甲状腺原位保留组、部分种植组和单纯种植组的功能,术后低血钙症发生率分别为0、1.4%和21.4%,随访5年后PTH分别为术前水平的102%、105%及50%,因此可以看出对甲状旁腺进行原位保护的重要性。3术后低钙血症的预防3.1手术的必要性早些年的报道说低钙血症的发生与病种有关,且不同病种的区别很大。也有报道称甲状腺术后低钙血症不能仅仅用甲状旁腺的损伤来解释,残留的甲状腺组织的多少与其有密切关联。更有报道提出低钙血症是因为手术操作破坏了颈部淋巴管及静脉的回流,致使甲状旁腺激素释放困难,即不是手术方式的问题,而是手术技术本身的问题。而围手术期的血液稀释、手术操作对甲状腺腺体的挤压和手术应激引起的甲状旁腺激素的分泌,以及肾功能不全、病人低蛋白血症也有可能是术后发生低钙血症的原因。近年一项多中心回顾性的大样本调查已探明几个危险因素与低钙血症发生有关,如女性(2.1倍),Graves病(2.8倍),手术医师的经验(1.5倍),复发性结节性甲状腺肿(1.9倍),手术切除范围(1.8倍)。术中探查并至少保留2个甲状旁腺可降低术后低钙血症发生的危险性。术中借助手术放大镜仔细寻找甲状旁腺,特别是作全甲状腺切除和近全甲状腺切除时。在甲状腺良性疾患行甲状腺次全切除时,应尽量保留完整的甲状腺外包膜,注意保留与甲状旁腺相邻的甲状腺组织,在缝扎止血时应注意不要缝扎到甲状旁腺,否则术后也会由于缺血或损伤致甲状旁腺功能低下。3.2低血钙性血钙术后pth的及时补充国外有报道表明,可用术后PTH的测定来预测术后低钙血症的发生。欧美研究者对于PTH检测大多集中于术中及术后的8h内,以便早期预测术后血钙情况。PTH的半衰期为3~5min,甲状腺全切除后即可检测到PTH的明显下降,术中检测时多数术者在标本切除后10~20min或缝合皮肤时检测外周静脉血的PTH,如果PTH下降明显,则表示术后发生低钙血症的概率较大,术后补充钙剂及维生素D;如果PTH在正常水平,则发生低钙血症的机会很小,24h内即可出院;如果PTH下降不明显,则延长住院时间进一步观察,必要时再予补充钙剂。报道此方法的研究者认为术中快速的PTH对术后的治疗选择具有指导价值,可避免大部分患者因补充钙剂引起的不便,也降低了低钙高危患者出现临床症状的概率。国外有研究者对比了术中PTH与术后麻醉恢复室PTH(平均检测时间为术后93min,49~158min)预测术后低钙血症的价值,并建议用术后的PTH低于12ng/L或(和)降低75%来判断低钙血症高危患者。多在术后4~8h检测PTH,结合术后检测的血钙水平来综合判断高危的低钙血症患者。虽然尚无最终定论,但大部分结论表明术后PTH低于6~15ng/L时是预测低钙血症较可靠的方法[23,31,33,34,35,39]。也有研究者认为以术前PTH的水平为基准,测术后1h血清PTH的值与之比较,能够安全可靠地预测低钙血症的发生。甲状腺术后血钙较PTH下降晚,一般在24h才明显下降,在术后2~3d降至最低水平,而PTH则在术后5~10min即明显下降,术后2~4周血钙及PTH水平基本恢复,因而补充钙剂及维生素D至少持续2周[27,28,29,30,31,32,33,34,35]。3.3血钙/血钙缺乏甲状腺全切术后是否常规补充钙剂及维生素D存在争议,部分学者认为术后低钙血症发生率在20%~25%左右,仅这部分患者需要进行钙剂治疗,即仅对出现低钙症状、术后第1天血钙低于2.0mmol/L或术后第1天血甲状旁腺激素低于6pg/mL的患者补充钙剂和维生素D,常规补充则使约有75%~80%的不必服药的患者服药,既增加了经济负担,亦可能抑制术后甲状旁腺的代偿功能;而持不同意见的则认为常规补充能降低术后低钙血症的发生率及减轻临床症状的严重程度。甚至有的学者认为行双侧甲状腺手术术后应常规检测血钙,1次/d,至少3d。Grodski和Serpell综述文献后将常规补充钙剂及维生素D制剂做B级建议推荐对所有甲状腺全切除患者应用,以减少低钙血症的发生率及严重程度。4低钙血症的治疗4.1其他血钙及钙剂甲状腺术后的甲状旁腺功能低下可分为暂时性的和永久性的两种。暂时性甲状旁腺功能低下可能由甲状旁腺的暂时血供不良造成,永久性甲状旁腺功能低下可能是由于甲状旁腺发生缺血性坏死或被切除所引起。其治疗原则为:暂时性甲状旁腺功能低下可对症处理;永久性的甲状旁腺功能低下应针对病因进行治疗,尽力纠正低血钙,控制症状,减少并发症;有条件可试行甲状旁腺移植。对术后可能发生低钙血症病人早期应用维生素D制剂,罗钙全[1,25-(OH)2D3]及钙剂,以减轻受伤甲状旁腺的代谢负荷,利于其功能恢复。术后低钙,应增加钙的摄入、补充钙剂,提高血钙水平:一般每日需口服补充葡萄糖酸钙6~12g,或相当钙元素1.0~1.5g/d的其他钙剂。同时降低血磷,其方法有:(1)饮食中避免高磷食物,如粗粮、豆类、奶类、蛋黄、莴苣、奶酪等。(2)可服用氢氧化铝乳胶10mL,3次/d。(3)或口服丙磺舒增加尿磷排出。(4)或服用醋氮酰胺促使尿磷排出,也增加PTH排磷效果。(5)为防止甲状旁腺血管痉挛及血栓形成,保护其血液供应,应给予血管扩张药。对急性低血钙出现危象者应进行紧急处理:立即在10min内缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20mL,可很快缓解症状,控制肌肉痉挛,如仍不能控制则用10%葡萄糖酸钙30mL加入5%葡萄糖液250mL中静脉滴注(8~10h)。若有血清镁<0.4mmol/L或低镁症状出现,应立即补充镁剂。血镁正常后,低血钙症状亦会逐渐好转。近几年对甲状腺功能低下也有人展开了激素替代疗法的研究。即PTH(1-34)、PTH/钙调素微球(PTH/Cal)和PTH(1-84),但由于PTH(1-34)有存在诱发骨肉瘤的风险及其他的一些影响因素,所以在患者的选择方面要慎重。不过PTH替代治疗是甲状旁腺功能减退症的理想治疗方案,期待进一步的研究,并将PTH的替代治疗真正带入临床应用中。4.2移植血管蒂脏器的技术对于永久性的甲状旁腺功能低下,可以采用甲状旁腺移植。甲状腺移植是甲状旁腺功能减退患者获得生理性血钙水平的理想途径。移植后的甲状旁腺能否长期存活和分泌PTH是关键。(1)同种异体移植:主要适应证为永久性甲状旁腺功能减低症、药物治疗症状难以控制、血清PTH测不出、血清钙低于1.25mmol/L和术后持续1年以上者。包括:1)甲状旁腺组织移植;2)细胞移植;3)带血管蒂甲状腺-甲状旁腺的移植,国内外均有开展,但效果均不稳定。(2)自体移植:常用于甲状旁腺增生引起的原发性甲状旁腺亢进行全甲状旁腺切除术后和全甲状腺切除术患者。方法多用组织片移植。现在对甲状旁腺增生用甲状旁腺全切除术后再移植并无异议,对全甲状腺切除术后即行自体移植尚需循证医学证明。(3)细胞输注移植:将胚胎干细胞或造血干细胞作为细胞移植的一种新的供体来源展现出极佳的发展前景。通过人工转入重组PTH基因,使肝细胞不断分化并表达外源PTH,从而提供丰富的可进行移植治疗的细胞来源。(4)微囊包被技术:是制备具有半透膜功能的小球囊,将功能细胞或组织包裹于此球囊内,微囊膜允许通过小分子物质,囊内的细胞可以透过微囊膜与外界进行物质交换,获得营养和排出代谢物,而大分子量的免疫球蛋白不能通