2020脑小血管病诊治进展课件

脑小血管病诊治进展主讲人：吕佩源河北省人民医院神经内科脑小血管病诊治进展主讲人：吕佩源河北省人民医院神经内科10105020403目录脑小血管病概述

脑小血管病病理特征

临床表现及其发病机制

脑小血管病的影像学特征脑小血管病及其认知障碍防治01050203目脑小血管病概述 脑小血管病病理特征2脑小血管病概述01脑小血管病概述013米）、微动脉（<200微米）、毛细血管及小静脉；它们构成了脑组织血供的基本单位｡脑小血管

脑小血管是指脑的穿支

动脉（内径200-400微穿动脉------微动脉----BBB1毛细血管-----前括约肌

2BBB

3TJ米）、微动脉（<200微米）、毛细血管及小脑小血管穿动脉--4脑小血管生理功能•脑小血管具有的重要功能:

–

(1)血液运输管道作用;

–

(2)脑血流调节功能;

–

(3)血脑屏障功能;

–

(4)由血管内皮细胞､血管周围细胞､神经元及神经胶质细胞构成的神经血管单元,

在结构上和功能上维持大脑微环境的稳定；

–

(5)脑小血管管壁是细胞间液及可溶性物质(包括β淀粉样物质)回流的重要途径｡脑小血管生理功能•脑小血管具有的重要功能:5•

脑小血管病是指上述小血管各种

病变所导致的病理、临床､认知､

影像学等异常表现的一组疾病｡---急性病变易发生腔隙性脑梗死或出血，脑小血管病---慢性低灌注则与脑白质损害有关。•

缺血性和出血性脑小血管病。•

通常情况下，脑小血管病仅指动脉小血管病。•脑小血管病是指上述小血管各种---急性病变易发生腔6为什么关注脑小血管病？为什么关注脑小血管病？7三高特点•••隐袭性高：Bingswanger病（BD），微出血（CMB）发病率高：OCSP,

TOAST致残率高三高特点•隐袭性高：Bingswanger病（BD），微出血8High

morbidityHigh

recurrence

High

disabilityHigh

mortality

•运动障碍及生活能力下降

•偏瘫

•步态不稳

•二便障碍

认知功能障碍及情感障

记忆力减退

思维迟缓

语言能力下降“4

high”

featuresHighmorbidityHighrecurrence 9脑小血管病病理特征02脑小血管病病理特征0210脑小血管病常见病理特征•两个层面：

–

脑小血管自身病变；

–

脑实质的变化。脑小血管病常见病理特征•两个层面：111、脑小血管病自身的病理变化••••••••微动脉粥样硬化斑（microatheroma）---腔隙性脑梗死微动脉迂曲微动脉瘤形成微动脉出血毛细血管密度减少透明（玻璃）样变

---高血压纤维素样变

---恶性高血压、变态反应性炎症微血管基底膜增厚

---糖尿病微血管病变的典型改变1、脑小血管病自身的病理变化•微动脉粥样硬化斑（microa12脂质玻璃样变（Lipohyalinosis）脂质玻璃样变，又称透明样变性（hyaline

degeneration），HE染色切片呈嗜伊红均质状。脂质玻璃样变（Lipohyalinosis）脂质玻璃样变，又13•

Fibrinoid

necrosis

with

segmental

vessel

wall

destruction

and

prominentsurrounding

inflammation;•

the

endothelium

is

not

visible;•

there

is

some

aneurysmal

vessel

wall

dilatation.纤维素样坏死（Fibrinoid

necrosis）•Fibrinoidnecrosiswiths14正常毛细血管结构糖尿病患者

BM：基底膜，e：内皮细胞

L：管腔Cameron

NE,

Eaton

SE,

Cotter

MA,et

al.vascular

factors

and

metabolic

interactions

in

the

pathogenesisi

of

diabetic

neuropathy.Diabetologia.

2001;44(11):1973-88.

糖尿病毛细血管结构改变基底膜增厚、内皮细胞增生、管腔面积减少

L正常毛细血管结构糖尿病患者 BM：基底膜，e：内皮细胞 糖尿15脑淀粉样蛋白血管病(Cerebral

Amyloid

angiopathy，CAA)刚果红染色阳性亦称为“嗜刚果红性血管病”(Congo-red

philic

Angiopathy)脑淀粉样蛋白血管病(CerebralAmyloidang16卒中后微小动脉壁损害内皮细胞及基底膜破裂融解2、继发脑实质病理变化卒中后微小动脉壁损害内皮细胞及2、继发脑实质病理变化17卒中后微小动脉内血栓形成卒中后微小动脉内血栓形成18Binswanger’diseaseControlBinswanger病Binswanger’diseaseControlBinsw19B

---

轴突密度；C

---

小胶质细胞的激活；D

---

髓鞘缺失；E

---

星形胶质细胞聚集；

B1、B2

轴突密度低于

B3C1、C2

小胶质细胞激活多于

C3

D1、D2

髓鞘脱失多于

D3

E1、E2

、E3无明显差别脑室旁WMH(绿色;

B1

-深部WMH

(黄色;

B2-

E2);正常表现的白质(NAWM)(白色,

B3-E3).

*E1);

***B---轴突密度； B1、B2轴突密度低于B3脑室20脑萎缩•••••••毛细血管数量减少；毛细血管床密度下降；神经元数量较少；轴突、髓鞘病变；大脑体积减小，重量减轻；脑沟加深，加宽……..弥漫性，脑叶性……..脑萎缩•毛细血管数量减少；21临床表现及其发病机制03临床表现及其发病机制0322脑小血管病临床表现及其机制•CSVD的发病机制包含下列四个层面:

–

(1)

病因

–

(2)

脑小血管结构损伤;

–

(3)

小血管导致脑实质损伤;

–

(4)

脑实质损伤导致相应临床症征｡脑小血管病临床表现及其机制•CSVD的发病机制包含下列四个层23132---Pantoni

L．2010，9(7):689-701发病机制（四个层面）（散发性）不完全神经元坏死

少枝突细胞减少

髓鞘脱失

、

性（灰、白质）完全神经元坏死少枝突细胞坏死

髓鞘脱失（症状性）（遗传性），血管损伤

（少枝突），脑实质损伤，病因132---PantoniL．2010，9(7):689-2434，脑实质损伤，临床症状前额叶-皮质下环路受损和

长联络纤维受损

患者的认知功能损害

以执行功能障碍为突出表现

双侧额叶和脑室旁的投射纤维(丘脑皮质投射区､下行运动束)

损害，

联络纤维

(胼胝体､上额枕束､短联络纤维)损害

步态异常扣带回､前放射冠和上额枕束

均参与排尿控制

其损害可致尿失禁症状性发病机制（四个层面）34，，前额叶-皮质下环路受损和 双侧额叶和脑室旁的投射纤25脑小血管病临床表现•••••腔隙综合征；血管性认知损害；步态障碍、平衡障碍；尿、便失禁；血管性抑郁、血管性焦虑。脑小血管病临床表现•腔隙综合征；26脑小血管病的影像学特征05脑小血管病的影像学特征05271),3),2),1),3),2),28Rudolf

Virchow

鲁道夫

菲尔绍，

(1821-1902),德国病理学家、人类学家及政治家)4)

,血管周围间隙(

perivascular

space,

PVS)

（Virchow-Robin

space,

VRS）RudolfVirchow鲁道夫菲尔绍，(18229•••••血管周围间隙是存在于脑的穿动脉外膜和实质的间隙。与穿动脉行径一致；当VRS扩大到一定程度（直径>0.66mm），MRI才能显示，T1WI,

T2WI,FLAIR与脑脊液信号相同。一般认为，直径<

=2mm属正常，见于各个年龄组的健康人；随着年龄增长，VRS增多，且扩大（>

=3mm）

；与脑老化有关；dVRS分布区域常见三个部位：

–

I

型：豆纹动脉经前穿支进入基底节区；

–

II

型：经穿动脉进入大脑凸面，并延伸至皮层下白质；

–

III

型：见于脑干；

–

其它较少见部位：丘脑、小脑、岛叶、海马、外囊；4)

,血管周围间隙(

perivascular

space,

PVS)

（Virchow-Robin

space,

VRS）•血管周围间隙是存在于脑的穿动脉外膜和实质的间隙。与穿动脉行30•••••Examples

of

perivascular

spaces

(PVS)

on

MRI

and

histology.(a)

72

year

old

asymptomatic

subject,

right,

T2-weighted

image

shows

linear

PVS

in

the

plane

of

the

image,

and

on

left

FLAIR

shows

WMH

around

thePVS;(b)

49

year

old

man

with

left

internal

capsule

acute

small

deep

infarct

(not

shown)

on

T2-weighted

imaging

shows

a

perivascular

space

extending

fromthe

periventricular

to

subcortical

tissues

and(c)

on

the

corresponding

FLAIR

image,

one

WMH

running

longitudinally

around

the

PVS.(d)

PVS

on

histology

(H&E

x40)

showing

parenchymal

tissue

retraction

from

around

small

perforating

vessels;

these

have

been

dismissed

as

aprocessing

artefact

but

are

typically

seen

in

ageing

brain

sections,

and

often

associated

with

SVD.

4)，血管周围间隙(

delated

perivascular

space,

dPVS

)

or（delated

Virchow-Robin

space,

dVRS）---Warlow

2013•Examplesofperivascularspac31---

崔丽英。基底节区大量dVRS患者8例临床特征分析。中华神经科杂志，2015,

48,

(2):

103-1074)

,血管周围间隙(

delated

perivascular

space,

dPVS

)or（delated

Virchow-Robin

space,

dVRS）---崔丽英。基底节区大量dVRS患者8例临床特征分析。中32*临床资料*********3016---

崔丽英。基底节区大量dVRS患者8例临床特征分析。中华神经科杂志，2015,

48,

(2):

103-107*临床资料*********3016---崔丽英。基底节区335）,

脑微小梗塞是7T引出的新概念•CVD中一脑微小梗塞（cerebral

microinfarcts，CMIs）是在卒中和S个新兴的概念。•••处于亚毫米水平的CMIs以往仅见于神经病理学之中，并被认为是导致脑萎缩和认知功能下降的独立危险因素，使用常规MRI不能保证可靠发现CMIs的存在,

但很容易检测到皮层的CMIs

(图1)，自发性颅内出血患者较对照组被发现合并有更多皮层CMIs,而2型糖尿病患者并没有增加CMIs的发生率。

---

Benjamin

P.

et

al.

7

Tesla

MRI

in

cerebral

small

vessel

disease,

2015,

10(7):

659-664.5）,脑微小梗塞是7T引出的新概念•CVD中一脑微小34---

Benjamin

P.

et

al.

7

Tesla

MRI

in

cerebral

small

vessel

disease,

2015,

10(7):

659-664.---BenjaminP.etal.7Tesl356）,脑萎缩•••••••毛细血管数量减少；毛细血管床密度下降；神经元数量较少；轴突、髓鞘病变；大脑体积减小，重量减轻；脑沟加深，加宽……..弥漫性，脑叶性……..6）,脑萎缩•毛细血管数量减少；36脑小血管病及其认知障碍防治06脑小血管病及其认知障碍防治06371，CSVD预防••••益智活动，社会交往；一级预防：健康的生活方式，健康五大基石；行为决定健康，健康第一责任人；危险因素防控：––––高血压是CSVD的最重要危险因素,降压治疗能有效预防卒中复发及认知功能衰退｡对脑梗死患者,无论有无高血压病史,均应按照指南推荐予以降压治疗｡降压药物的选择应综合考虑药物的作用机制和患者的个体情况｡钙离子拮抗剂有降压显著及减少血压变异性和抗动脉粥样硬化等特点,适合使用｡抗血小板治疗应以阿司匹林单药治疗为主,也可选用氯吡格雷和西洛他唑｡近期发表的皮质下小梗死的二级预防(SPS3)研究结果显示长期联合抗血小板治疗会增加出血危险｡他汀类药物除降低胆固醇外,还兼备改善内皮功能、抗炎症或神经保护作用,同样适用于CSVD患者｡卒中二级预防试验的亚组分析发现,强化降脂治疗也能有效减少小血管病患者的卒中复发｡若CSVD患者同时合并动脉粥样硬化或心房颤动,治疗与动脉粥样硬化性或心源性卒中的二级预防措施一致,但应注意这些患者接受抗栓及强化他汀类药物治疗有轻度增加出血的危险｡1，CSVD预防•益智活动，社会交往；–高血压是CSVD的最382，针对脑血管病及认知障碍治疗•

非药物治疗：•

康复治疗：肢体康复、语言康复；及认知康复、神经心理行为干预；•

高压氧舱；•

经颅磁刺激；•

针灸；•

药物治疗：脑血管、认知障碍两方面：•

原发病的治疗，有效控制脑血管病危险因素；•

抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷等；•

改善脑微循环；•

脑保护；•

清除自由基。•

认知障碍及血管性抑郁、血管性焦虑的治疗………2，针对脑血管病及认知障碍治疗•非药物治疗：•康复治疗393、针对认知和情感障碍药物治疗•••••••已经开展的多个胆碱酯酶抑制剂治疗VaD的临床试验,显示其能一定程度地改善患