超声评估动脉粥样硬化患者颈动脉斑块易损性的研究进展

超声评估动脉粥样硬化患者颈动脉斑块易损性的研究进展王秦玉，尼丁文，陈曦，范梅贞

(北华大学附属医院，吉林吉林132022)

动脉粥样硬化是一种累及全身大中动脉的炎症性疾病，是引起中风、缺血性心脏病等心脑血管疾病的罪魁祸首。其中中风是当今世界第二大常见死亡原因，也是成人残疾的主要原因之一[1]。据估计，约15%的中风和短暂性脑缺血发作与动脉粥样硬化斑块的进行性生长和破裂有关[2]。易损斑块多指易发生并发症的斑块，这种斑块可能有血栓形成的倾向，也可能进展十分迅速，因此及时识别易损斑块能够降低缺血事件的发生率。超声具有操作简单、安全价廉等特点，是评估动脉斑块易损性的首选检查。

1动脉粥样硬化易损斑块的发病机制

易损斑块的形成是多因素作用的结果。滞留在动脉内膜的低密度脂蛋白诱导内皮细胞表达各种白细胞黏附分子，单核细胞分化形成的巨噬细胞在吸收低密度脂蛋白后转化为泡沫细胞。泡沫细胞死亡时留下累积的脂类，变成柔软且不稳定的坏死核沉积在斑块内。纤维帽由增殖的平滑肌细胞及其产生的细胞基质构成，随着疾病进展，平滑肌细胞的丧失和基质金属蛋白酶的产生会导致纤维帽变薄脆弱，易于破裂[3]。纤维帽下各种细胞的凋亡或坏死，促进了坏死核的形成。此外，微观上的钙沉积可能会放大纤维帽水平上的机械应力，从而增加纤维帽破裂的风险[1]。病变晚期，斑块厚度引起的缺氧和炎细胞对高代谢反应的需求，导致微血管增殖进入坏死核心。而这些脆弱新生血管的破坏可能导致血浆蛋白、红细胞和更多炎细胞的局部外渗，最终导致斑块破裂。

2常规超声对易损斑块识别

稳定斑块多为硬斑，因结构稳定的纤维化或钙化往往表现为较均匀的强回声。而易损斑块由于其形成及演变过程，常具有某些特定的形态学特征，超声可通过不同的回声特点对其成分进行分析。易损斑块可有如下表现：①斑块内部呈低-无回声、低或等回声；②斑块形态不规则，表面凹陷形成长度深度均≥2mm的溃疡，凹陷处边缘回声减低，易形成血栓；③内部回声均一性差，部分斑块内还可见极低回声区[4]。常规超声可根据斑块回声、大小、管腔狭窄程度等，对可能出现的缺血事件做出提醒，但通过观察回声分析斑块成分的方法存在主观性。随着计算机辅助技术的应用，灰度中值(grayscalemedian，GSM)成为一种定量测量回声的可重复标准参数，它依据对每个像素点做出的统计学分析进行定量，并通过与心血管疾病症状的相关性来确定高危斑块的临界值。研究发现，低GSM值往往是不稳定性脂类斑块的特征[5]。Pavela[6]等也发现颈动脉斑块患者中有并发症的患者平均GSM值低于无并发症的患者。GSM是通过中位灰度值分析斑块整体的。当斑块内同时存在软硬成分时可能会忽略其内显著的异质性，具有一定的局限性。且目前还没有明确诊断易损斑块的标准值。

3不同超声技术对易损斑块病理特征的诊断价值

有研究表明，富含脂质的坏死核心(lipid-richnecroticcore，LRNC)、断裂的纤维帽、炎症反应、斑块内新生血管(intraplaqueneovascularization，IPN)、斑块内出血(intraplaquehemorrhage，IPH)以及斑块溃疡均与斑块的易损性密切相关[7]。而不同的超声技术可以依据这些特征来帮助评估斑块的易损性。

3.1富含脂质的坏死核心

LRNC主要由含大量脂蛋白的泡沫细胞和一些退化的血液成份、坏死组织等物质组成，其中脂质质地黏稠且具有流动性，较大的脂质核心以张力作用于其外包裹的纤维帽上，在一定程度上形成负荷，随内部压力触发而破裂[8]。

血管内超声(intravenousultrasound，IVUS)是一种以导管为基础的用来诊断血管病变的技术，在检测动脉粥样硬化方面比传统的血管造影更敏感，甚至可以检测到具有高特异性的LRNC[9]。虚拟组织学血管内超声(virtualhistology-intravenousultrasound，VH-IVUS)是基于IVUS的后处理方法，能有效识别斑块中的各种组织成分，且克服传统灰度IVUS定性视觉解释的限制。研究指出[10]，VH-IVUS比传统IVUS在评价LRNC中具有更大价值。此外，近红外光谱(nearInfraredSpectrumInstrument，NIRS)和IVUS联合成像也可用于评估富含脂质的斑块。有研究表明与单独使用IVUS相比，NIRS-IVUS联合系统有更高的实用性[11]。

超声弹性成像基于检查部位的弹性属性，以半定量的应变弹性成像(strainelastography，SE)和定量的剪切波弹性成像(shearwaveelastography,SWE)为代表。颈动脉弹性成像是一种低成本评估斑块易损性的方法，具有用途广泛、实时能力强和重复性好等优点。Naim[12]等发现超声弹性成像对于识别LRNC有较高的敏感性，但是特异性中等。以脂质为主的易损斑块的应变值低于稳定斑块[13]。禹静[14]用高脂饮食喂养新西兰兔，超声检查发现斑块提示造模成功后进行实时弹性成像，根据Itoh5分法将表现为整体均匀绿色(即评分1分)的斑块判定为脂类斑块；后又选取斑块与同一层面的血液区域的应变率比值(后者比前者)≤5作为脂类斑块的预判标准，结合病理得出弹性成像对脂类斑块具有较高特异度和灵敏度的结论。

3.2薄的纤维帽

纤维帽由平滑肌细胞、巨噬细胞、泡沫细胞、淋巴细胞、胶原和弹性蛋白组成，能将LRNC与管腔分开，维持斑块的稳定性。持续的炎症通过吞噬或分泌蛋白水解酶来降解胶原等细胞外基质，从而使纤维帽变薄不稳定[15]。

超声背向散射积分(integratedbackscatter,IB