再谈糖尿病的诊治

再谈糖尿病的诊治张载宏糖尿病诊断正常血糖3.9—6.1mmol/L3.9—5.6mmol/L糖尿病诊断标准糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/LFPG≥7.0mmol/LOGTT2h-PG≥11.1mmol/LHBa1c≥6.5%糖尿病流行病学2003年全世界为1.94亿2009年全球发病率为3.33亿我国目前发病率为9.7%1990年为3.2%中国2030糖尿病患者为5000万糖尿病前期和糖尿病高危患者为4000万继脑血管、恶性肿瘤、心脏病、呼吸系统疾病之后第五死亡原因消耗卫生资源188.2亿元，占总卫生费用4%，并发症81%糖尿病分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他类型糖尿病妊娠糖尿病（GDM）1型糖尿病胰岛素绝对缺乏免疫介导性1型糖尿病胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素的自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）酪氨酸磷酸酶的自身抗体（IA2\IA-2ß）成人晚发性1型糖尿病（LADA）迟发免疫介导特征特发性1型糖尿病多为非洲和亚洲向美国移民偶可发生酮症酸中毒明显遗传倾向，但缺乏B细胞自体免疫证据绝对需要胰岛素，但可间歇使用2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗其他特殊类型ß细胞功能的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷胰腺外分泌病变内分泌病药物和化学物诱导感染免疫介导罕见类型伴有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病（GDM）妊娠时发现不包括妊娠前已发现的糖尿病

空腹血糖受损(IFG)6.1mmol/L≤FPG

<7.0mmol/L2h-PG<7.8mmol/L糖耐量减退(IGT)7.8mmol/L≤2h-PG<11.1mmol/LFPG

<6.1mmol/L糖尿病治疗糖尿病教育运动治疗饮食治疗药物治疗血糖自我监测糖尿病教育专业人员培训护理人员培训患者培训专业人员培训流行病学病因和发病机制诊断标准和临床分型治疗目标和现代疗法饮食运动药物专业人员培训自我监测危害并发症的防治护理人员培训糖尿病危害及教育的重要性病因、发病机理及临床表现诊断和分类自我监测和保健药物治疗急慢性并发症患者教育什么是糖尿病？诊断临床表现和并发症治疗原则什么是酮症酸中毒及预防饮食治疗须知运动须知药物治疗须知患者教育自我监测低血糖反应防治慢性并发症的防治运动治疗运动量:最大运动量以心率计算=220-年龄开始运动量为最大运动量的50-60%以心率计算=170-年龄运动禁忌！1型糖尿病病情未平稳者血糖≥14

mmol/L严重的高血压、心脏病、肾病、糖尿病足及眼底病变饮食治疗糖50-60%蛋白15-20%脂肪20-30%体重消瘦<

正常体重20%正常体重（Kg）=标准体重=身高-105肥胖>正常体重20%成人糖尿病患者每日热能供给卡（Kcal）劳动强度消瘦理想肥胖重45-504035中403530轻353020-25极轻25-3020-2515-20食品交换份及营养价值类别重量（g）蛋白（g）脂肪（g）糖（g）谷类252---20蔬菜5005---17水果2001---21大豆2594---乳制品160556肉蛋类5096---硬果15472油脂10---10---食物交换份总热量（千卡）总交换份（份）主食（份）蔬菜（份）水果（份）鱼肉（份）乳类（份）油脂（份）100012610221120014.5710321.5140016.5910321.5160018.5911421.51800211111422200023.513114.522220025.515114.5222400281711522糖尿病自我监测血糖监测尿糖监测血脂监测血压监测血糖控制目标值单位：mmol/L达标良好一般差空腹<66-77-8>8餐后2h<88-1010-13>13监测时间血糖仪监测三餐前、三餐后2h、睡前、0Am、3Am动态血糖监测5min监测一次空腹高血糖鉴别黎明现象苏木基现象（Somogyi）尿糖监测即刻尿时段尿7-1111-1717-2222-7糖尿病并发症急性并发症慢性并发症

糖尿病急性并发症糖尿病酮症糖尿病高血渗乳酸性酸中毒糖尿病慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变大血管病变冠心病高血压脑血管病变

微血管病变眼底病变肾脏病变神经病变代谢综合征（MS）

胰岛素抵抗综合征（IRS）高血压高血糖血脂异常高胰岛素血症高尿酸血症多囊卵巢综合征高瘦素血症微量白蛋白尿口服降糖药物的应用2型糖尿病的发生的基本环节

胰岛素分泌缺陷胰岛素生物作用障碍胰岛素抵抗肝糖产生胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT

ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000糖尿病微血管并发症大血管并发症

2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生NGT口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双呱类——苯乙双胍，二甲双胍糖苷酶抑制剂:阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类罗格列酮，吡格列酮各类口服抗糖药的作用部位↑非磺酰脲类↑磺酰脲类胰腺胰岛素分泌受损↓a糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类口服抗糖药适应证

用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者

安全、有效

依从性佳

降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

降低HbA1C

避免严重低血糖

个体化，合理选择病人

口服药的选择原则磺酰脲类药物磺酰脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2生理状态下葡萄糖刺激

胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流磺酰脲类药物作用机理刺激胰岛b细胞分泌胰岛素 可与b细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺酰脲类药物有外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗磺脲类药物药代动力学化学成份

格列本脲

格列齐特

格列吡嗪

格列吡嗪

控释片

格列喹酮

达峰时间

3-4

3-4

1-2

6-12

2-3

半

衰

期

6-12

6-12

2-4

2-4

3

维持时间

16-24

10-20

8-12

8-12

清除途径

50%－尿

50%－粪便

60-70%－尿

20%－粪便

90%－尿

10%－粪便

90%－尿

10%－粪便

5%－尿

95%－粪便

代谢物

代谢物有降糖作用

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

代谢物抑制

血小板聚集

降血脂

磺脲类降糖药剂量及用法

日剂量

日服次数格列本脲 1.75/15mg 1－2次格列吡嗪

2.5-30mg

1－2次格列齐特

40－240mg 1－2次格列喹酮 15－120mg 2－3次格列美脲 1－8mg 1次磺脲类药物的不良反应磺脲类主要不良反应为低血糖（最常见的为格列本脲）—低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个 体差异较大，临床中需注意磺脲类药物－总结适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者种类较多，临床应用时注意每种药物的特点低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用非磺脲类胰岛素促分泌剂

瑞格列奈 那格列奈瑞格列奈的结合位点去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes1998;47瑞格列奈药代动力学服药后时间(分钟)060120瑞格列奈浓

度

(μg/l)2520151050180240起效时间：0－30分钟达峰时间：1小时半衰期：1小时1小时后，体内药物残留量为50%92%经粪胆途径排出，小于8％经肾脏排出促胰岛素分泌剂的代谢途径瑞格列奈具有良好的剂量依赖性100250200150090min6030I诺和龙与安慰剂相比对胰岛素的刺激%0.5mg1.0mg2.0mg4.0mgPLACEBO餐时口服诺和龙Owensetal,1999Diabetes;48(suppl.1)推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大剂量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.or以往曾使用口服降糖药或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈剂量及用法瑞格列奈疗效Goldberg;1998DiabetesCare;21

瑞格列奈–降低餐后血糖5.7mmol/

瑞格列奈–降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–降低HbA1c1.8%-2.5-2-1.5-1-0.50HbA1c(%)

二甲双胍 瑞格列奈格列吡嗪a糖苷酶抑制剂

曲格列酮

瑞格列奈疗效与其他药物比较PrescribingInformationdatafromAmericanFoodandDrugAdministration(FDA)瑞格列奈的不良反应

瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正Metaanalysisbasedon4oneyearcomparative,doubleblindstudies0*瑞格列奈vs.磺脲类:p<0.030.511.522.533.54瑞格列奈格列苯脲格列齐特格列吡嗪磺脲类

联合用药*发生低血糖的比率(%)瑞格列奈与磺脲类药物

发生低血糖相对危险性的比较瑞格列奈－总结由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用研究发现这类药物不加速

细胞功能衰竭双胍类药物种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994二甲双胍药代动力学摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时从肾脏中清除二甲双胍剂量常用剂量1.5-2.0g/day，最大剂量2.5g/day双胍类药物不良反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见双胍类药物－总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖噻唑烷二酮类

罗格列酮

吡格列酮噻唑烷二酮类的作用机制

高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位

TZD的常用剂量药物 常用剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）RosiglitazonepackageinsertTZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占64％经粪胆途径排泄23％噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷－2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸口服抗糖药失效主要指磺酰脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物１个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制口服药物的联合应用联合治疗理论基础单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差；发挥各种药物不同的优势，全面进行血糖控制联合治疗的目的改善糖代谢，长期良好的血糖控制保护细胞功能，延缓其衰竭减轻胰岛素抵抗延缓、减少并发症的发生和死亡减少不良反应口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类胰岛素超短效诺和锐（Aspart）优泌乐（Lispro）短效动物胰岛素重组人胰岛素（诺和灵R优泌灵R甘舒霖R）中效重组人胰岛素（诺和灵N优泌灵N甘舒霖N）长效动物胰岛素重组人胰岛素预混胰岛素诺和灵30R50R优泌灵30R50R甘舒霖30R50R长效胰岛素类似物地特胰岛素来得时长秀林胰岛素用法12种类型N:1/dN:2/dN/RR早餐前NNNN/RN/RRN/RRR中餐前R晚餐前NNN/RN/RRRRN/R

睡前NNNNN胰岛素适应症糖尿病急性并发症1型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病严重并发症禁用口服降糖药严重应激状态糖尿病围手术期的处理一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理一、概述（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会