妊娠时限异常八版

第六章异常妊娠

------妊娠时限异常胚胎或胎儿在宫内生长发育时间过短，即为自然流产或早产胎儿在宫内生长时间过长，即为过期妊娠第一节自然流产多为早期流产，50%-60%与胚胎染色体异常有关临床表现：阴道流血、腹痛；B超和妊娠试验为主要辅助检查按不同临床类型选择相应的治疗措施例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽?

例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?

例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?定义妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。流产发生于妊娠12周前者称早期流产，发生在妊娠12周至28周者称晚期流产。早期流产约2/3为隐性流产，即发生在月经期前的流产，也称生化妊娠。病因胚胎因素母体因素父亲因素环境因素病因（1）胚胎因素

遗传基因缺陷染色体异常占早期自然流产50%--60%，包括数目和结构异常。三体、X单体为染色体数目异常、三倍体、四倍体少见。结构异常：易位、倒置、X单体缺失和重叠。染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数发育成胎儿，出生后会发生功能异常或合并畸形。有时妊娠产物仅为一空孕囊或已退化的胎囊。

病因（2）母体因素全身性疾病：急性高热、细菌或病毒感染、严重贫血、心力衰竭、慢性肾炎或高血压；TORCH对孕妇影响不大，但可感染胎儿导致流产。生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤（子宫肌瘤，巧囊）、宫颈内口松弛、宫颈重度裂伤

内分泌失调：黄体功能不足、甲状腺功能低下、糖尿病。强烈应激与不良习惯：吸烟，酗酒、过量饮咖啡，吸毒。创伤：外伤、孕早期腹部手术，紧张，恐惧等精神创伤。免疫功能异常：复发性流产病因（3）父亲因素精子染色体异常可导致自然流产病因（4）环境因素过多接触化学物质，如砷、铅、甲醛、苯等，可引起流产病理早期流产时胚胎多数先死亡→底蜕膜出血→绒毛与蜕膜层分离→子宫收缩，胚胎排出。有时蜕膜先出血→胚胎死亡→排出。妊娠<8周以内，胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，流产妊娠产物多数可完整排出，出血不多。妊娠8-12周，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系牢固，流产时妊娠产物不宜完整分离，易致宫腔残留，出血多。>12周后，胎盘已完全形成，流产时先腹痛后有胎儿、胎盘排除。

胎儿在宫腔内死亡过久形成血样胎块，还可见压缩胎儿、纸样胎儿等临床表现主要症状是停经后阴道流血和腹痛早期流产的特点：阴道流血出现在腹痛之前（胚胎分离，血块刺激宫缩）。早期流产的全过程均伴有阴道流血。晚期流产的特点：由于胎盘已形成，流产过程与分娩相似。先有阵发性宫缩，然后胎盘剥离、阴道流血出现在腹痛之后。※临床类型-先兆流产先兆流产(threatenedabortion)：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，并出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。经休息和治疗后若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续。

先兆流产经休息和治疗后若流血停止及下腹痛消失，妊娠可以继续。

临床类型-难免流产难免流产(inevitabieabortion)

指流产已不可避免。由先兆流产发展而来，此时阴道流血量增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流液（胎膜破裂）。难免流产妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。临床类型-不全流产不全流产(incompleteabortion)：由难免流产发展而来。由于宫腔内残留部分妊娠产物，影响子宫收缩，致使子宫出血持续不止，甚至因流血过多而发生失血性休克。不全流产妇科检查宫颈口已扩张，不断有血液自宫颈口内流出，有时尚可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，一般子宫小于停经周数。

临床类型-完全流产完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

流产临床类型即流产的发展过程：

继续妊娠先兆流产完全流产难免流产不全流产

流产的特殊情况-稽留流产稽留流产(missedabortion)：过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大，反而缩小，早孕反应消失。稽留流产妇科检查宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。

流产的特殊情况-复发性流产复发性流产：指同一性伴侣连续发生3次或以上的自然流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，临床经过与一般流产相同。原因：早期常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、染色体异常。晚期常为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。宫颈内口松弛者，孕中期时宫腔内压力增加，胎囊向宫颈内口突出，宫颈管逐渐缩短、扩张，患者多无症状，一旦胎膜破裂，胎儿迅即排出。

流产的特殊情况-流产感染

流产感染(septicabortion)：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称流产感染。诊断病史：有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血、腹痛等。（扩充）查体：观察全身情况，测量体温、血压及脉搏等。妇科检查。辅助检查：（1）B型超声显像。（2）妊娠试验：血β-HCG定量。（3）孕激素测定：协助判断预后宫颈功能不全的诊断不明原因晚期流产、早产、未足月胎膜早破史，分娩或破膜前无明显宫缩，胎儿存活非孕期，妇科检查宫颈外口松弛明显，宫颈内口顺利通过8号宫颈扩长器妊娠期，无明显腹痛宫颈内口开大2cm以上，宫颈管短缩并软化

各种类型流产的鉴别诊断

处理（1）先兆流产:卧床休息，禁性生活。监测胚胎发育情况，黄体酮20mg/日肌注，口服维生素E。心理治疗也很重要。难免流产:一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织排出。早期流产应及时行负压吸宫术。晚期流产，用缩宫素使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠产物。术后给予抗炎治疗。

处理（2）不全流产：一经确诊，应及时行吸宫或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者，应同时输血输液、预防感染完全流产：如无感染征象，一般不需特殊处理。

处理（3）

稽留流产：处理较困难1、组织机化与宫壁粘连，刮宫困难。2、稽留时间过长，可发生凝血功能障碍，导致DIC造成出血。处理前应检查血常规、凝血功能，并作好输血准备。1）口服炔雌醇1mg每日2次；2）子宫小于12周者，可行刮宫术；3）子宫大于12孕周者，应静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。

处理（4）复发性流产：1）怀孕前进行必要的检查，查找原因2）原因不明的习惯性流产妇女，当有妊娠征兆时，可按黄体功能不足给以黄体酮治疗3）宫颈内口松弛者，若已妊娠，于妊娠14-16周行宫颈内口环扎术，待分娩发动前拆除缝线。

处理（5）流产感染：治疗原则应积极控制感染。若阴道流血不多，应用广谱抗生素2-3日，再行刮宫；若阴道流血量多，静注广谱抗生素和输血的同时，将宫腔残留组织夹出，使出血减少，术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重，腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。

流产类型症状查体治疗出血腹痛组织排出宫口宫口组织子宫大小先兆流产++0闭0相符观察难免流产++++0开0相符吸刮不全流产+++++++开+小于孕周吸刮完全流产+00闭0小于孕周无需稽留流产+00闭0小于/=吸刮流产感染+/+++++++/0不定+/0不定抗菌素后吸刮例1患者停经57天,阴道出血,想到什麽?

例2患者停经58天,淋漓流血,并有阵发性下腹痛,怎麽办?

例3患者停经60天,阴道流血伴下腹痛,自述有烂肉样物掉出,建议?掌握：

流产的定义、临床类型（先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯流产、流产感染）诊断、处理原则。

熟悉：

1.流产的防治。2.各种类型流产的签别诊断了解：

流产的病因。早产

pretermbirth1、高危孕妇早产预测，及时处理。阴道超声、阴道分泌物胎儿纤维；连接蛋白检测。2、治疗原则：尽量保胎至妊娠34周，促胎肺成熟、抑制宫缩早产

早产：指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿（prematureinfant)，出生体重为1000~2499g，各器官发育不够成熟。

一、分类及原因

1、下生殖道及泌尿道感染：最常见原因2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎3、子宫过度膨胀及胎盘因素4、妊娠合并症与并发症5、子宫畸形6、宫颈内口松弛7、吸烟≥10支/天、酗酒按原因分类

1、自发性早产2、未足月胎膜早破早产3、治疗性早产自发性早产45%发生机制：孕酮撤退；缩宫素作用；蜕膜活化高危因素：早产史、妊娠间隔短于18个月或大于5年、早孕期有先兆流产、宫内感染、细菌性阴道病、牙周病、不良生活习惯、孕期高强度劳动、子宫过度膨胀……未足月胎膜早破早产高危因素：同类病史、体重指数小于19.8kg/m2，营养不良、吸烟、宫颈功能不全、子宫畸形、宫内感染、细菌性阴道病、子宫过度膨胀、辅助生殖技术受孕等治疗性早产由于母体或胎儿健康原因不允许继续妊娠，未足37周采取引产方式终止妊娠为治疗性早产指征：子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水量异常、胎盘早剥、妊娠合并症、前置胎盘出血等二、预测意义：对有自发性早产高危因素的孕妇在24周以后定期预测，有助于评估早产风险，及时处理；20周后宫缩异常频繁的孕妇，判断是否需用宫缩抑制剂，避免过度用药。预测