临床微生物学检查的合理开展与应用

临床微生物学检查的合理开展与应用贾红兵中日友好医院检验科内容提要实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药管理学理论变革定义：管理、监督和控制的行为、方式和实践。起源：18世纪后期、美国理论变革：工业经济服务经济实验室管理模式转变质量过程优化激励制度利润质量监督员雇员专家不局限于专家奖励高收入、低成本威胁/奖励×

；破坏团队消费者传统理论新理论（Deming）临床试验管理结构的转变实验室是患者服务的一个组成部分实验室管理模式转变实验室经典管理结构以服务为导向的实验室管理结构主管管理人员技术人员/抽血者顾客服务/抽血者主管内科医生/患者临床与实验室关系实验室管理模式转变临床科室实验室服务需求/引导指导/探讨微生物学检查合理开展和应用了解和熟悉微生物室内容提要实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药微生物学检查的临床指征临床指证临床症状疑似感染存在辅助检查疑似感染存在不明原因…内容提要实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药生物安全生物安全性临床医务人员实验室人员直接相关的几点操作人员的自我保护对标本的保护带针头的注射器直接送检标本泄漏的处理微生物学检测过程实验室检测一般分为3个阶段:

分析前—标本采集、转运和储存分析中—样本检测分析后—结果报告微生物学检测过程分析前—标本采集、转运和储存实验效率——最为关键华盛顿大学和加利福尼亚旧金山医学院对实验室事故报告进行分类：2000年6月至2001年9月之间,129份事故报告中有92份(71%)发生于分析前阶段微生物学检测过程—分析前标本选择和收集基本原则避免自身菌群的污染，确定有代表性感染过程的标本选择正确的解剖部位，采用适当方法来采集标本。选择合适的部位采集用于厌氧菌培养的标本。

活检或针头抽吸物是最佳选择，一般不用拭子用于厌氧培养。注意室温保存标本标本量要足够标本容器的选择（提高阳性率、无漏、无潜在安全性）标本容器应标明必要的信息微生物学检测过程—分析前可接受标本不可接受标本抽吸物（用注射器）未保护的支气管肺泡灌洗液胆汁子宫颈拭子血液气管内抽吸物骨髓鼻咽拭子支气管镜，被保护的刷前列腺液、精液后穹窿穿刺术痰（自然排出、导流）鼻窦抽吸物粪便或直肠标本外科手术标本，如拭子、组织咽拭子膀胱穿刺尿尿道分泌物子宫，子宫内膜抽吸物尿液（自然排出、导尿管）粪便（用于梭状芽孢杆菌属检测）阴道拭子微生物学检测过程—分析前标本转运所有标本必须立即送交实验室，最好2h内。细菌培养标本的储存应不超过24h。厌氧培养的标本在专用容器转运或床旁接种。15-30min内转运高度怀疑标本有以下的微生物感染时，包括志贺菌（立即处理）、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）实验室间标本转运要有正确的标记、包装。微生物学检测过程—分析前标本拒绝标准无标签，不处理，与送检医生或护士联系。非损伤方法获得的标本损伤方法获得的标本送检延迟，不处理。没有提供标本所适宜条件，不处理。同一天内同一检测条件的重复标本（血除外），不处理。疑难、罕见病例的会诊，即使所提供的标本质量受到损害，也必须进行处理。微生物学检测过程—分析前可疑微生物信息而放弃的标本微生物学检测过程—分析前标本类型替代方法或建议新生儿的胃抽吸物不处理呕吐物不处理结肠造口术排出物不处理烧伤，伤口（拭子）送交组织或抽吸物褥疮（拭子）送交组织或抽吸物坏疽损伤（拭子）送交组织或抽吸物牙周损害（拭子）送交组织或抽吸物直肠周围脓肿（拭子）送交组织或抽吸物静脉曲张性溃疡（拭子）送交组织或抽吸物检测方法分类微生物学检测过程—分析中按试验方法分直接涂片镜检法免疫学法传统培养法按检测对象分免疫学法（表面抗原）免疫学法（抗体）免疫学法（毒素）传统培养法按检测速度分快速检测方法传统培养方法（不包括病毒细胞培养）快速检测法微生物学检测过程—分析中-快速检测病原分类临床微生物室常用方法病毒学检测免疫荧光、ELISA、荧光定量PCR（血清）衣原体检测Giemsa/免疫荧光直接镜检（查包涵体）、血清免疫学检测（ELISA、金标法、微量免疫荧光）立克次体检测免疫荧光直接镜检、血清学反应（外斐反应、ELISA）螺旋体检测血清免疫学检测支原体检测血清免疫学检测真菌检测直接涂片镜检、G试验和GM试验细菌检测直接涂片镜检、PCT、免疫学检测（CSF隐球菌检测、毒素检测、内毒素检测）微生物学检测过程—分析中-快速检测NEGATIVEPOSITIVENEGATIVEPOSITIVENEGATIVEPOSITIVEPOSITIVENEGATIVE微生物学检测过程—分析中-快速检测包涵体：衣原体感染单核细胞沙眼衣原体在上皮细胞内繁殖，在绿色荧光的表层细胞内形成桔黄--桔红色荧光的、大小不等的圆形包涵体微生物学检测过程—分析中-快速检测Fantana镀银染色：梅毒螺旋体暗视野显微镜：苍白螺旋体×1000倍微生物学检测过程—分析中-快速检测墨子染色：新型隐球菌KOH湿片：菌丝微生物学检测过程—分析中-快速检测革兰染色：真菌丝革兰染色：酵母菌和假菌丝微生物学检测过程—分析中-快速检测分枝杆菌微生物学检测过程—分析中-快速检测淋病奈瑟菌PCT、G试验、GM试验PCT：降钙素原（细菌性感染）PCT结果必须结合患者临床情况分析动态监测比单点绝对值更有价值G试验：(1、3)-β-D–葡聚糖（IFI：念珠菌，曲霉，镰刀霉，毛孢子菌，卡氏肺孢子菌，支顶孢霉，酵母菌属）动态趋势：反应抗真菌疗效GM试验：半乳甘露聚糖（IA：曲霉）结果患者临床情况进行分析连续监测尤为重要微生物学检测过程—分析中-快速检测PCT-Q：半定量~0.5ng/ml~2ng/ml~10ng/ml~快速30minPCTLIA：定量0.1~500ng/ml约2h微生物学检测过程—分析中-快速检测VIDASKRYPTOR0.02~5000ng/ml微生物学检测过程—分析中-快速检测G试验：免疫比浊法GM试验：双抗体夹心法微生物学检测过程—分析中-快速检测微生物学检测过程—分析中-培养法支原体微生物学检测过程—分析中-培养法烟曲霉黄曲霉微生物学检测过程—分析中-培养法黑曲霉构巢曲霉微生物学检测过程—分析中-培养法金黄色葡萄球菌微生物学检测过程—分析中-培养法弧菌微生物学检测过程—分析中-培养法VITEK-2自动化细菌鉴定和药敏仪微生物学检测过程—分析中-培养法K-B法微量肉汤稀释法琼脂稀释法E-test法内容提要实验室管理模式转变微生物学检测的临床指征微生物学检测过程微生物学检测结果的解读细菌耐药血培养微生物学检测结果的解读诊断重要性阳性结果：确定病原+优化抗菌药物治疗预后重要性血培养分离到的病原菌：表明宿主原发感染部位的抵抗力下降或机体不能清除病原菌或根除感染灶。分离的病原菌种类，对预后有重要意义。血培养——几个定义微生物学检测结果的解读菌血症：血流中出现细菌。注意：分离自血液的细菌可能是败血症的原因，也可能不是或是污染菌。贯穿性菌血症：用抗菌药物治疗后仍持续存在的菌血症。注释1：早发贯穿性菌血症通常是由于不适当或不充足的抗菌药物治疗导致；注释2：晚发贯穿性菌血症通常是由于病灶（如脓肿）没有彻底引流败血症：由感染引起的全身炎症反应综合征。败血症事件：不管是败血症、严重败血症或感染性休克，都必须进行血培养。注释：根据血培养有无得到细菌，来决定败血症、严重败血症或感染性休克。全身炎症反应综合征（SIRS）血培养——时间微生物学检测结果的解读实际临床操作：血培养应该立即进行（或短时间内）实验数据表明：细菌进入血流时间是在间歇热发生前大约1h。通常每30-60min进行一次血培养。但Li等研究表明：血标本抽取后立即或间隔24h再进行培养是没有区别的Thompson等观察到血培养的阳性率与病人发热波峰并不相关。血培养——次数微生物学检测结果的解读推荐：每次血流感染事件进行2-3次血培养。注1：血培养后2-5天不必重复进行。注2：重症监护、移植或血管内置导管，或经验性治疗的患者，提倡使用监测性血培养作为早期败血症检测指标。注3：大多数具有细菌血症或真菌血症患者进行随访，并不需要再次进行血培养来证明血流感染是否清除。（例外：感染性心内膜炎患者；具有金葡菌血症的非感染性心内膜炎患者，在48-96h血培养再次阳性，有力预测存在复杂性金葡菌血症）血培养次数1次阳性率2次阳性率3次阳性率1975年Washington80例（20ml）80%88%99%1983年Weinstein等282例（15ml）91%99%(281/282)/2004年Cockerill163例（20ml）不含感染心内膜炎患者65%80%96%研究表明：感染心内膜炎患者90%血培养——血量、血量分