老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件

老年肺部感染致急性呼吸衰竭的46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔老年肺部感染致急性呼吸衰竭的老年肺部感染致急性呼吸衰竭的46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔老年肺部感染致急性呼吸衰竭

的机械通气治疗老年肺部感染的临床特征病情重易合并多种病原菌感染基础疾病多：糖尿病、高血压、COPD等。常伴有意识障碍，自主咳痰能力差易导致菌血症及MODF抗生素应用受限呼吸衰竭后行机械通气时间长一、数学问题情境的界定及把握人们常说的“情境”，是指具体场合的情形、景象，也就是事物在具体场合中所呈现的样态。《辞海》把“情境”分为三类:“真实的情境，指人们周围存在的他人或群体；想象的情境，指在意识中的他人或群体，双方通过各种媒介物载体相互影响；暗含的情境，指他人或群体行为中包含的一种象征性的意义”。所谓问题情境是指个人自已觉察到的一种“有目的但不知如何达到”的心理困境。简言之，是一种具有一定困难，需要学生通过努力去克服，寻找达到目标的途径，而又力所能及的学习情境。具体到数学教学中，数学问题情境，就是指学生在进行学习数学的活动时所处的学习环境。对于数学问题情境的把握，孙晓天教授认为：数学问题情境应当满足两条：一个是与学生的生活经验有关，适合做数学课程与学生经验之间的接口；另一个是能成为学生应用数学和作出创新、发现的载体。依照这个原则他把问题情境分成：现实的、超现实的（虚拟的）、学生知识储备和经验中已有的三类。由此可见，问题情境不一定就非得是生活里面有的真情实景，有时候情境也可以是很抽象的。夏小刚博士指出：随着学生身心的不断发展及学校数学内容的抽象性的不断增加，教师所创设的数学情境可能应更多地立足于数学内部本身，注重与其他学科的联系。可见，数学问题情境并不只是学生真实的生活情境，可以是虚拟的，也可以是数学等知识的。二、问题情境在数学教学的作用1、激发学习兴趣教师创设“问题情境”就是把学生带入某种情境中去发现问题，以引起新境中的问题与原有自身认知基础之间激烈的矛盾。有了这种激烈的矛盾冲突即问题就可以激发学生强烈的求知欲、好奇心和追求真理的愿望，并促使他们沿着问题的指向积极思考，兴致勃勃的钻研，从而产生浓厚的兴趣。2、增进数学理解在教学中，根据教学内容创设问题情境，结合学生的认知发展水平和已有的知识经验，将学习内容设计成若干与学生生活接近、具有一定的趣味性和挑战性的问题。现代认知心理学关于思维的研究成果表明，思维通常是由问题情境产生的，而且以解决问题情境为目的。创设问题情境的实质唤起学生的思维，激发起学生强烈的问题意识和求知欲望，引发学生积极思考，明确问题，主动地参与探究，建构学生自己的数学理解。3、培养问题意识问题情境创设可以引发学生的认知冲突，培养学生的问题意识，促进学生思维能力的发展。问题是思维的起点，也是思维的动力。学生问题意识的培养主要在于激发学生对问题保持敏感性和好奇心，敢于质疑，形成自己独立的见解，养成良好的思维方式。在教学中，通过精心设计的问题情境，造成己有知识和新知识的矛盾，引发学生的认知冲突，产生认知失调，激发求知欲，促进学生积极主动的思考。通过创设问题情境，培养学生的问题意识，有助于发挥学生的主体作用，锻炼学生勇于探索、追求真理的精神和创造力，促进学生科学思维能力的发展。4、激发创新思维学生创造性思维起源于对问题或困难的认识，是围绕解决问题而进行的。因此，在数学教学中，教师创设合理的问题情境，可以激发学生的主体参与意识，促使学生发现问题，积极地去解决问题。通过创设情境，教师在教材内容和学生心理之间制造了一种不协调，展示新旧知识之间的矛盾冲突，使学生产生问题意识，并在问题的引导下，打开思维的大门，进行积极的思维探索，以求得问题的解决。三、创设问题情境的策略1、运用数学典故来创设问题情境在数学的发展史上，有大量引人入胜的数学故事和数学史实，这些数学故事、数学典故有时反映了知识形成的过程，有时反映了知识点的本质，恰如果我们在课堂教学中能当地运用这些故事来创设问题的情境，不仅能够加深学生对知识的理解，还能加深学生对数学的兴趣，提高数学的审美能力。如在讲解坐标系（平面）的过程中，我们可以先讲解数学家欧拉发明坐标系的过程，躺在床上静静的思考如何确定事物的位置，这时发现一只苍蝇粘在了蜘蛛网上，蜘蛛迅速的爬过去把它捉住。欧拉恍然大悟：“啊！可以像蜘蛛一样用网格来确定事物的位置啊。”引入正题，怎样用网格来表示位置。这时学生的兴致已经调动起来了。又如在学习“相似三角形的应用”时，教师给学生边讲个古希腊哲学家泰勒斯测量金字塔高度的故事，边用多媒体展示情景图片，学生都非常疑惑不解，教师因势利导引入相似三角形知识应用的学习，学完新课后，再一起回过头来思考泰勒斯是用什么方法原理测量金字塔高度。这样的一个持续的问题情境贯穿于整堂课堂教学，激发了学生的思维，同时也培养了学生应用数学知识解决设计问题的意识。2、运用知识关联创设问题情境教师在复习与新课有关旧知识的过程中，以旧引新，适当展开，让同学们主动去发现问题并提出问题,从而激发学生对新知识的探求。解决问题和一个人的知识水平、认知结构等有关。作为教师，如果能贴切的了解学生的知识水平、认知结构，并适当的发展它，不仅能够完成教学任务，而且能够深化这种结构，使学生学会如何学习、并且大胆的发现问题、提出问题。3、联系社会生活创设问题情境荷兰数学教育家汉斯?弗赖登塔尔认为：“数学来源于现实，存在于现实，并且应用于现实，教学过程应该是帮助学生把现实问题转化为数学问题的过程。”因此，将学生熟悉的生活情境和感兴趣的事物作为教学活动的切入点，学生能迅速进入思维发展的“最近区”，掌握学习的主动权。《数学课程标准》中指出：“教师应该充分利用学生已有的生活经验，引导学生把所学的数学知识应用到现实中去，以体会数学在现实生活中的应用价值。”学以致用，将数学知识与生产生活实践紧密联系起来，把枯燥的数学变得有趣、生动、易于理解，让学生活学、活用；从课堂教学入手，联系生活实际讲数学，引导学生关注现实社会现象，关注社会热点问题，把生活经验数学化，把数学问题生活化。4、运用多媒休技术创设问题情境充分发挥现代教育技术的创新教育功能已成为时代发展赋予教师的基本要求。现在多媒体已成为教师教学不可或缺的得力助手。在数学学习中，许多概念是很抽象的，学生不易理解和把握。在实际教学过程中，我们可以利用多媒体辅助教学，创设逼真的教学情境、动静结合的教学图像、生动活泼的教学气氛，充分调动学生的积极性；利用多媒体辅助数学教学，运用图、文、声、像、景并茂的特点，能把教学时说不清道不明，只靠挂图或黑板作图又难讲解清楚的知识，通过形象生动的画面、声像同步的情境、言简意赅的解说、悦耳动听的音乐、及时有效的反馈，将知识一目了然地展现在学生面前。种情境远比传统教学更富启发性，能更有效地使学生领悟数学思想和数学方法，启发学生更积极的思维活动，引导学生自己发现和探索，使学生的学习变得轻松愉快，激发求知欲望，充分调动了学生的学习积极性，为学生的创新意识和探索精神的培养提供了良好的环境。当然，所述所列的几种创设方法仅仅是抛砖引玉罢了，许多富有创意又切合教学实际的方法还等广大同行在教学实践进一步探索。陶行知说：“教育不能创造什么，但它能启发解放儿童创造力以从事于创造之工作。”的确，授之以鱼不如授之以渔，因为有了“渔”才能更好地获得“鱼”。从教育教学来看，培养学生的创造力是教育教学的主要目标之一，教育所要培养的不是书呆子，而是具有创造能力、能更好地解决问题的人才。结合语文课程特点来看，语文是一门工具性和人文性都较强的学科，引导学生学习语文，不是单纯地让学生记住几个作家、作品，能背诵几首古诗词，而是要让学生在语文学习中掌握语文知识，在生活中能应用语文知识来分析并解决问题，通过学习不断提高自身的认识和素养。一、构建创造氛围，鼓励学生创新马克思曾说：“人创造环境，同样环境也创造人。”诚然，人在社会生产中具有主观能动性，环境和人之间是相互作用的。在传统体制下，我国教育所培养的学生创造能力不强，原因是多方面的，其中一个重要原因是创造环境的缺失。以现代诗歌教学为例，为了追求成绩，教师更多的是要求学生掌握诗歌的背景、内容、象征意象、主题等，而对学生的诗歌鉴赏能力、创作能力的培养不足，毕竟考试中不会让学生作诗。试想，这样又怎能培养出诗人？要在语文教学中应用创造教育，首先就得?I造和谐的课堂气氛，要创造“无拘无束的气氛”，让学生“自由地呼吸”。陶行知老先生也提出了“六大解放”。在高中语文教学中落实创造教育，构建利于学生创造的氛围，教师不仅要懂得尊重学生，还要多鼓励学生，创造平等、民主、自由的课堂氛围。教师在语文教学中，切勿戴上有色眼镜去看待学生，不能单纯地以成绩去衡量学生，而要多关注、关照、关心学生，要能看到学生的优点。二、改革教学模式，优化创造方法高中阶段是学生创造力的培养期，该阶段要注重强化学生脑的功能，而要达到这一目标，在语文课堂教学中，教师要摒弃以往直接由教师讲授的方式，采用合作探究的教学模式，要多引导学生提出问题，思考问题，在合作中解决问题。如在《拿来主义》的探究中，结合第8、9段弄清拿来主义的含义，接下来就要引导学生对“大宅子”“鸦片”“烟枪和烟灯”、“姨太太”等词汇所蕴含的深意展开探究。在这个过程中，先引导学生根据上下文交流其含义，教师稍加点拨，更利于学生理解。优化创造的方法主要是让学生成为学习的主体，能自主学习。在语文教育教学活动中，更多的是要启发学生，发挥其主动性，引导学生创造性地学习。如在《荷塘月色》的教学中，作者是在什么情况下写出该文的？作品的结构如何？其主要内容是什么？行文线索是什么？作者所要表达的思想感情是什么？围绕这些问题，引导学生去了解写作背景，在读中了解内容和结构，结合文章揣摩作者的情感。如此，学生在自学中有了初步的构建，在课堂中交流也才会更加深入。高中阶段是培养学生创造能力的关键时期，教学中教师切勿越俎代庖，更多的是要发挥学生的自主性，毕竟经过小学、初中阶段的学习，学生已经具备了一定的自学能力。同时，随着学生知识的丰富，年龄的增长，理解能力的提升，自学更利于学生创造能力的培养。落实到高中语文教学中，教师要通过任务、目标等驱动学生展开自主学习活动。如学习文言文，关于基本的词汇、文句就可先引导学生利用工具书进行自学，课堂中更多的是要结合内容和人物形象引导学生展开探究学习，帮助学生理解文意。三、立足课堂教学，转换师生角色实施创造教育，课堂是主阵地。以往的语文课堂教学更多的是把学生作为接受知识的客体对待，于是，在语文教学中，教师讲授也就成了天经地义的事情。其实，学习并非是单纯的吸收、储存和再现的过程，而应该是探索、研讨和创造的过程。在这个过程中，基础知识需要学生自己去探索，在探索的过程中，教师要注重引导学生去发现问题，分析并解决问题。以议论文学习为例，中心论点是什么？作者是如何选择论据展开论证的？在这一思想引领下，结合文本找出中心论点，结合论点分析论据，弄清论证过程，目标自然就达成了。四、加强课外实践，培养学生实践能力实践出真知，实践才是培养学生创造能力的最好方法。在以往的语文教学中，学生被束缚于课本、课堂之内，思想被禁锢，创造自然成了空谈。陶老先生的“六个解放”中也明确指出要解放儿童的时间和空间。就高中语文而言，书本是死的，学生是活的，只有让学生从生活走向语文，从语文走向生活，才能让创造教育真正落到实处，也才能更好地培养学生的实践能力，让学生在语文学习中得到发展。首先，提倡实践，教师要注重从课堂向课外延伸。江南的冬景是一种明朗的情调，那是郁达夫对江南冬景的所见和所感，那么，在学生心中，家乡的冬景又是怎样的一番情景？对此，学习了该文后，教师可以引导学生观察家乡的冬景，在观察中写感悟，由课文而拓展到生活，提升学生的审美品位。其次，教师要注重引导学生展开实践活动。如演讲、辩论等一类活动，还有结合课文而引导学生进行角色表演，创作等活动。如新诗的学习后，引导学生围绕一个主题展开创作，一些学生就能写出较好的作品。结合我国教育体制来看，一是缺乏教育民主，二是教育过于功利化，三是创造教育的目标缺失。因此，要培养学生的创造能力，不仅要加强语文课堂教学的改革，也要从大环境上进行改革，要切实转变教学观念，深化教育体制改革，形成合力，效果才好。当然，就语文教学而言，更多的是要以新课标为指导，加强课堂教学改革，解放学生，让创造教育落到实处。老年肺部感染致急性呼吸衰竭的46、法律有权打破平静。——马·1老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件2老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件3老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件4老年肺部感染致急性呼吸衰竭的课件5肺部感染致急性呼吸衰竭

的病理生理学机制感染-肺泡充血水肿或肺间质水肿或肺泡上皮细胞透明膜形成-DLco下降-PaO2下降。肺顺应性下降-FRC下降-PaO2下降感染-气道分泌物增加-通气功能障碍-PaCO2增高。感染-小气道功能受损-肺泡通气量下降-PaCO2增高。肺部感染致急性呼吸衰竭

的病理生理学机制感染-肺泡充血水6人工呼吸机的工作原理及类型

肺泡-大气压差形成。吸气时气道压>肺泡压，空气->肺泡，呼气时释去呼吸道开口压力，气体自肺泡排出。分类：定量（容）型：容量切换，吸气时通气量稳定，气道阻力大。

人工呼吸机的工作原理及类型

7人工呼吸机的工作原理及类型

定压型：压力切换，气道压力稳定，潮气量变化。定时型：时间切换，通气压力受呼吸道阻力影响流速转换型。高频通气。人工呼吸机的工作原理及类型

定压型：压力切换，气道压力稳定，8老年病人行机械通气指征

呼吸生理指标达到以下标准的任何一项时，既应开始机械通气治疗：

RR>正常3倍或<1/3者。自主VT<正常1/3者。

VD/VT>60%者。肺活量〈10-15ml/kg者。老年病人行机械通气指征

呼吸生理指标达到以下标准的任何一项时9老年病人行机械通气指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者。PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空气)者。老年病人行机械通气指征

PaCO2>50mmHg(COP10老年病人行机械通气指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸纯氧)者。最大吸气压力<25cmH2O者（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。肺内分流（Qs/Qt）>15%者。老年病人行机械通气指征

P(A-a)O2>300mmHg11禁忌症或相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未补充血容量前；严重肺出血；禁忌症或相对禁忌症

气胸及纵隔气肿未行引流者；12禁忌症或相对禁忌症

心肌梗塞；活动性肺结核。出现致命的通气与氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。禁忌症或相对禁忌症

心肌梗塞；13呼吸机的操作方法与病人的连接：鼻/面罩；气管插管（经鼻、经口）；气管切开；喉罩。经口与经鼻气管插管的比较：

呼吸机的操作方法与病人的连接：14经口优点：适合急救场合；减少死腔量；管腔相对大吸痰容易。缺点：导管容易移位、脱出；清醒病人不易长时间耐受；口腔护理不方便；可引起牙齿、口腔出血。经口优点：适合急救场合；15

经鼻

优点易于耐受，留置时间长。易于固定。便于口腔护理病人可经口进食。缺点管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不适于急救。易发生鼻出血，鼻骨折。可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。经鼻

优点易于耐受，留置时间长。16通气方式的选择

方保民卫生部北京医院呼吸科

通气方式的选择

方保民17吸气相送气方式连续强制通气方式---CMV；间歇强制通气方式—IMV或同步

IMV—SIMV；压力支持通气方式—PSV；压力控制通气方式—PCV；强制（最小）分钟气量通气—MMV；吸气相送气方式18吸气相送气方式容量支持通气方式—VSV；压力调节容量控制通气方式—PRVC；成比率通气—PAV；结合方式—SIMV+PSV，呼气延迟，叹气。吸气相送气方式容量支持通气方式—VSV；19吸-呼切换方式反比通气—IRV。呼气末状态调定呼气末正压—PEEP；呼气末负压—NEEP。吸-呼切换方式反比通气—IRV。20双相状态调定持续气道正压—CPAP；压力释放通气—PRV；双时相间歇气道正压—BiPAP。双相状态调定持续气道正压—CPAP；21

间歇正压通气---IPPV

或

机械控制通气---CMV定容IPPV参数调节：TV，F，Ti和Tp,T切换,

Raw或C变化，通气量恒定，易致气压伤。漏气可通气不足。优缺点：优点：构造简单，易操作，使用方便。缺点：人机对抗，通气过度或不足，呼吸机依赖。Tp计算CS，气体分布，药物肺内弥散，TE/Ti<15%,

用于肺泡萎陷或CS差的病人。间歇正压通气---IPPV或

机械控制通气-22间歇正压通气----IPPV

或机械控制通气------

CMVPEEPTpTiTEIPPV周期压力峰压定容IPPV0平台压时间0流速间歇正压通气----IPPV或机械控制通气------23间歇指令性通气----IMV定义：自主呼吸+IPPV，

总

MV=机械MV+自主MV。分类：1.单纯IMV，2.同步IMV（SIMV）。优点：1.保证有效通气；2.利于呼吸肌锻炼，撤机前手段；3.减少通气不足或过度机会；

4无人机对抗。缺点：1.病情恶化，自主呼吸停止发生通气不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲劳。间歇指令性通气----IMV定义：自主呼吸+IPPV，24SIMV的气道压力和流速图触发窗0PEEP峰压压力时间触发水平SIMV时间0流速SIMV的气道压力和流速图触发窗0PEEP峰压压力时间触发水25压力支持通气-----PSV定义：自主吸气开始--呼吸机送气达到PS-吸气流速/最高流速=25%--呼气。特点：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸气；据PaCO2调节自主f,Pins,T。3

.作功减少，舒适，利于呼吸肌疲劳恢复。用途：1，呼吸肌功能减弱者；2，撤机手段；3，与CPAP，SIMV，MMV合用保证通气量和氧合。4，使人机协调减少镇静剂和肌松剂的应用。不足：自主呼吸变化--通气不足或过度。压力支持通气-----PSV定义：自主吸气开始--呼吸机送气26PSV的气道压力和流速图0流速时间0PEEPPS水平气道压时间触发水平PSV的气道压力和流速图0流速时间0PEEPPS水平气道压时27呼气末正压---PEEP概念：呼气终末气道压〉大气压。主要作用：

1顶托作用---小气道开放--CO2排出。

2呼气末肺泡膨胀--FRC----利于氧合。主要适应证：

1低氧血症，尤其是ARDS；2

肺炎，肺水肿；3大手术后预防和治疗肺不张；4

COPD患者，支撑小气道---利于CO2排出。呼气末正压---PEEP概念：呼气终末气道压〉大气压。28PEEP的不利影响：

1Pmean:心血管影响成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。

2C--LCS：不好，影响小。

3右心前负荷下降。后负荷增加。4胸内压增加--ICP；门静脉回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,儿童>12cmH2O，有不良影响。PEEP的不利影响：29PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，FiO2

最低，无循环不利影响最小PEEP。一般10cmH2O，多数为4--6cmH2O。相对禁忌证：严重循环功能障碍，低血容量，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘等。PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高30呼吸机参数的调定

方保民卫生部北京医院呼吸科

呼吸机参数的调定

方保民31呼吸机参数的调定

吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸氧，时间尽量的短，常用值<45%；>50%时警惕氧中毒；潮气量（Vt）：常略大于自主潮气量。一般按5-10ml/kg计；呼吸机参数的调定

吸入氧浓度（FiO2）:初上机时可高浓度吸32呼吸机参数的调定呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定。常用范围12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通气、氧合、气道压等情况而定。常用值为1/2；呼吸机参数的调定呼吸频率（RR）：依自主呼吸情况及原发病而定33呼吸机参数的调定气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。压力支持水平：应用于撤机阶段，据潮气量调定PS水平。呼吸末压力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；呼吸机参数的调定气道峰压：PSV方式下使用，一般宜小于25m34呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量触发问题；气流波形（Waveform）：减速波可降低气道峰压。但据病情而定；呼吸机参数的调定同步触发灵敏度（Trigger）:一般置于35呼吸机参数的调定吸气流速：多在40-60L/min。*关于叹气（sigh）呼吸的应用:叹气呼吸常用于长期机械通气中。呼吸机参数的调定吸气流速：多在40-60L/min。36呼吸机的撤离

方保民卫生部北京医院呼吸科呼吸机的撤离

方保民37

呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气和换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。呼吸机的撤离

机械通气的撤离（weaningfrom38撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临床医师的经验判断。以下指标对估计病人的自主呼吸能力有帮助。1）呼吸泵功能的判定：

撤机时机的掌握

目前撤机主要依据对各项撤机指标的综合分析和临39撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以考虑撤机1）最大吸气负压>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末时间肺活量>10ml/kg（理想体重）。撤机时机的掌握下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要，可以40撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想体重）。4）静息分钟通气量（MV）<10L/min，最大分钟通气量（MMV）>2×MV。呼吸频率（RR）<25-30breats/min。撤机时机的掌握3）潮气量（Vt）>3-5ml/kg（理想41撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤机；若为80-105，撤机；大于105则提示难于撤机。撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象。撤机时机的掌握5）呼吸形式：浅快呼吸指数（rapidsha42撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cmH2O，过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。撤机时机的掌握6）0.1秒末闭合气压(P0.1)<4-6cm43撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDImax），隔肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸泵功能作出判断.撤机时机的掌握7）张力时间指数（TTI），最大跨隔压（PDI44气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：1）撤机前动脉血氧分压≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。气体交换能力的判定

动脉血气指标应在可接受范围：45气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD病人达缓解期水平。撤机中二氧化碳分压上长幅度<8mmHg.气体交换能力的判定

3）撤机前动脉血二氧化碳分压达到基本正常46气体交换能力的判定

4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔气量与潮气量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

气体交换能力的判定4）PH值在正常范围，撤机中无显著下降47气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和氧饱和度，血乳酸水平，氧输送量和氧消耗量，胃粘膜内PH（PHi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力，预测撤机转归有一定价值。气体交换能力的判定反应组织氧合状态的指标—混合静脉血氧分压和48

撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。使用CPAP方式撤机。IMV/SIMV方式撤机。PSV方式撤机。撤机的技术方法

使用T型管间断撤机。49撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最常用的撤机方式。保证一定的MV，防止呼吸肌疲劳。

MMV撤机方式。

BIPAP方式撤机。

PRVC，VSV，ASV方式撤机。撤机的技术方法

SIMV和PSV方式并用撤机。此为目前最50拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，无明显舍后坠或喉头水肿。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小时肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物。拔除气管内导管的时机和方法

1）确认病人咳嗽，吞咽反射正常，51拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速地将导管拔出。5）拔管后吸氧浓度应高于机械通气时10%。6）拔管后鼓励病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。拔除气管内导管的时机和方法4）于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅52拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼吸，心率和血气的变化，半小时后复查血气。高危病例随时作好再插管准备.拔除气管内导管的时机和方法7）拔管后密切观察病人的主诉，呼53上机时经气管吸痰术方保民卫生部北京医院呼吸科

上机时经气管吸痰术方保民54上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸机面版上的SUCTION；或将FiO2调至100%。当SpO2>95%时，断开呼吸机；注入无菌生理盐水5-10ml；接上呼吸机吹2-4次；上机时经气管吸痰术吸痰对机体的危害。55上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；用无菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切观察患有的神志、紫绀、心电和SpO2的变化。注：在吸痰全过程中，务使SpO2>95%。严重病例至少SpO2>90%。上机时经气管吸痰术再次断开呼吸机；56气管插管囊上滞留物清除技术方保民卫生部北京医院呼吸科

气管插管囊上滞留物清除技术方保民57气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物，以防引起呛咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物。气管插管囊上滞留物清除技术目的：决定拔管及气囊放气前要充分清58气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末轻轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀，在患者开始呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，在呼气末将气囊充气，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同样方法，清除2—4次，基本清除囊上滞留物。气管插管囊上滞留物清除技术二、将简易呼吸器与气管插管相连接，59气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气吸气吸气呼气未放气囊时放气囊时气管插管囊上滞留物清除术示意图呼气60吸气末呼气吸气始呼气气管插管囊上滞留物清除术示意图吸气末61机械通气并发症及其对策方保民卫生部北京医院呼吸科

机械通气并发症及其对策方保民62

机械通气并发症及其对策气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气等.发生率5%--15%。机械通气并发症及其对策气压伤或容积损伤:如肺泡上皮损伤、63机械通气并发症及其对策获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称呼吸机相关性肺炎,发生率49%.消化系统:1)上消化道出血,6%--30%.2)肝功能损害。机械通气并发症及其对策获得性院内感染:获得性肺炎最多见,亦称64机械通气并发症及其对策肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF减少,ADH及肾素-血管紧张素—醛固酮系统及ANP等的改变.CNS:颅内压增高.呼吸肌依赖.机械通气并发症及其对策肾功能损害和水钠潴留:CO下降,GRF65机械通气并发症及其对策通气不足或过度通气.心血管系统:1)心输出量减少及低血压;2)心率不齐;3）深部静脉血栓形成.机械通气并发症及其对策通气不足或过度通气.66机械通气时的呼吸循环监测方保民卫生部北京医院呼吸科

机械通气时的呼吸循环监测方保民67机械通气时的呼吸循环监测

一般监测1)生命体征:T,RR,P,BP；2)物理检查；3)X线和ECG检查;4)其它:血常规,尿常规,尿量,尿比重和尿渗透压监测。机械通气时的呼吸循环监测

一般监测68机械通气时的呼吸循环监测

通气功能的监测1)VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).2）VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.机械通气时的呼吸循环监测

通气功能的监测69机械通气时的呼吸循环监测

呼吸动力学监测1)气道压:(1)PIP<20cmH2O,（2)Pplat=9-13cmH2O;（3）呼气末压力:PEEP或CPAP

和内源性PEEP可能；机械通气时的呼吸循环监测

呼吸动力学监测70机械通气时的呼吸循环监测

4）Pmean与PIP,Pplat,PEEP,I/E有关；对循环功能产生影响。

2)RAW=(PIP-Pplat)/气流流量，2-3cmH2O*L/s.机械通气时的呼吸循环监测

4）Pmean与PIP,Pp71机械通气时的呼吸循环监测

3)胸肺顺应性：

CT=VT/（Pplat-PEEP）60-100ml/cmH2OCD=VT/（PIP-PEEP）50-80ml/H2O.4)

呼吸功：正常1%-3%氧耗，COPD24%。机械通气时的呼吸循环监测

3)胸肺顺应性：72机械通气时的呼吸循环监测

气体交换功能的监测

1）PaO2

站位

PaO2=104.2-0.27*Age(mmHg.)

卧位

PaO2=103.5-0.42*Age(mmHg)2)PtcO2=90%PaO2

3)SaO2

机械通气时的呼吸循环监测

气体交换功能的监测73气体交换功能的监测CaO2

=1.39*Hb+0.003*PaO2PvO2,CvO2,SvO2.

反映组织细胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QTPaCO2=VCO2*0.863/VA(35-45mmHg).PtcCO2=1.55*PaCO2.气体交换功能的监测CaO2=1.39*Hb+0.074气体交换功能的监测PECO2,VCO2,

机体代谢指标PetCO2FetCO2.CO2波形图：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2,PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25气体交换功能的监测PECO2,VCO2,机体代谢指标75气体交换功能的监测

P(A-a)DCO2.

PaO2/FiO2=430-560

PaO2/PAO2>0.78.

Qs/Qt=C’CO2-CaO2/C’CO2-CvO2*100%(<5%).气体交换功能的监测P(A-a)DCO2.76机械通气时的呼吸循环监测

呼吸肌功能监测1）MIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-7.7kPa,反映咳嗽及排痰能力.2）最大跨隔压（Pdi）=7.84-21.56kPa,反映膈肌收缩功能。机械通气时的呼吸循环监测

呼吸肌功能监测77呼吸肌功能监测

3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）,反映膈肌贮备功能，膈肌限制时间（Tlim）.呼吸肌功能监测

3)膈肌张力-时间指数（TTdi=Pdi/P78机械通气时的呼吸循环监测

血流动力学监测

CVP(RAP):0~10cmH2O.MAP85-95mmHgMPAP10~18mmHgPAOP(PCWP)2~12mmHg,CI=CO/SA2.5~3.5L/(min*m2)机械通气时的呼吸循环监测

血流动力学监测79血流动力学监测

SVR=80(MAP-CVP)*CI1200~1800(dyn*s)/(cm*m)PVR=80*(MPAP-PAOP)*CI150~250(dyn*s/(cm*m)血流动力学监测SVR=80(MAP-CVP)*80血流动力学监测Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2)3~5%VO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10180~200ml/(min*m2)血流动力学监测Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-81机械通气对生理

功能的影响

方保民

卫生部北京医院呼吸科

机械通气对生理

功能的影响

方保民82气道压、肺泡压和胸腔压增高。气道阻力应综合评价。提高肺顺应性。肺容积增大。解剖、肺泡无效腔减少，仪器无效腔增大；呼吸生理影响气道压、肺泡压和胸腔压增高。呼吸生理影响83呼吸生理影响对肺泡通气及气体分布的影响。通气量=（VT-无效腔）*RR。

V/Q=0.8起双相影响。

DL增加。自主呼吸兴奋性受抑制。呼吸生理影响对肺泡通气及气体分布的影响。84呼吸生理影响短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治疗。

RMR）。长期上机呼吸肌萎缩。氧离曲线左移，使组织氧合改善。呼吸生理影响短期呼吸肌疲劳减轻。呼吸肌休息治疗。85循环功能的影响静脉回流和右心前负荷下降；

PVR及右心后负荷增加；左心前负荷增加后减少。顺应性减少。后负荷减少后增加。循环功能的影响静脉回流和右心前负荷下降；86循环功能的影响心肌收缩力下降，冠脉血流相对减少。肺血流减少；脑血流减少，颅压下降；肾血流减少。肝淤血；血压下降。循环功能的影响心肌收缩力下降，冠脉血流相对减少。87消化功能的影响胃肠粘膜上皮损伤；胃肠道PH值下降；胃肠道血流减少；胃肠道防御功能下降；肝门静脉血流下降；胆汁分泌受阻—黄疸。消化功能的影响胃肠粘膜上皮损伤；88肾功能的影响肾灌注减少及肾血流重新分布；ADH、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加；ANP减少。肾功能的影响肾灌注减少及肾血流重新分布；89CNS的影响脑血流量减少，脑血流量=（MBP-颅内压）/血管阻力。颅内压增加。CNS的影响脑血流量减少，90对营养代谢的影响

摄入不足；消耗增加。对营养代谢的影响摄入不足；91机械通气治疗呼吸衰竭

的相关问题机械通气治疗呼吸衰竭

的相关问题92机械通气的生理目标改善或维持动脉氧合改善低氧血症：适当FIO2下，

SaO2》90%PaO2》60mmHg提高氧输送：PaO2、Hb、CO支持肺泡通气：使肺泡通气量维持正常水平，PaCO2

ARDS，肺泡容积减少，防止呼吸机相关肺损伤，小潮气量，PHC概念

机械通气的生理目标改善或维持动脉氧合93机械通气的生理目标维持或增加肺容积易被忽视肺容积减少：肺不张、ARDS、肺部感染、肺水肿是呼吸窘迫、低氧血症和肺顺应性明显降低的原因。应用控制性肺膨胀、间歇性高水平PEEP、叹息（Sigh）、俯卧位通气等肺泡复张，可增加呼气末肺泡容积（FRC），改善呼吸窘迫和低氧血症。机械通气的生理目标维持或增加肺容积94机械通气的生理目标减少呼吸功正常：呼吸肌氧需/全身1%-3%呼吸困难或窘迫：20%-50%其它器官缺氧导致或加重MODS，及时机械通气治疗可减少MODS的发生。机械通气的生理目标减少呼吸功95机械通气的临床目标纠正低氧血症改善肺泡通气量增加FRC

降低氧耗纠正急性呼酸：CO2不一定正常缓解呼吸窘迫机械通气的临床目标纠正低氧血症96机械通气的临床目标防止或改善呼吸肌疲劳保证镇静剂和肌松剂使用安全减少全身和心肌耗氧降低颅内压：通过控制性的过渡通气促进胸壁的稳定：机械通气的临床目标防止或改善呼吸肌疲劳97急性通气实施中应遵循的原则个体化原则：如严重ARDS，小VT，PHC轻度ARDS：可接近正常氧输送原则：目的保证氧输送，改善组织缺氧。氧分压是片面的。过高的通气条件干扰循环，使动脉氧分压的提高已心排出量下降为代价，则降低氧输送，加重组织缺氧，使呼吸治疗得不偿失，血流动力学监测及氧输送监测对机械通气的危重病患者是非常必要的。急性通气实施中应遵循的原则个体化原则：如严重ARDS，小VT983.肺保护原则机械通气不当可引起呼吸及相关肺损伤等严重并发症，不但可加重肺损伤，而且对正常肺组织，可导致肺损伤。因此，机械通气时坚持肺保护原则就显得很重要。不应把正常生理指标作为机械通气的目标，如ARDS肺容积明显减少，应采取允许性高碳酸血症的通气策略，为防止肺泡跨壁压过高，应保证气道平台压力低于35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),防止呼吸机相关肺损伤。3.肺保护原则机械通气不当可引起呼吸及相关肺损伤等严重并发症994.动态监测原则动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气量、PEEP及内源性PEEP等呼吸生理参数。气道必陷或内源性PEEP导致的动态肺过度充气，常被忽视。监测内源性PEEP，才有可能及时发现和防治动态肺过度充气，避免其不良影响。监测Spo2、呼气末二氧化碳等，确保机械通气能够有效的改善通气和换气功能。4.动态监测原则动态监测潮气量、气道压力、呼吸频率、分钟通气1005.MODS防止原则：机械通气不当，可加重肺损伤，可引起或加重肺外器官衰竭即MODS。机械通气对肺外器官的影响主要与循环干扰有关。一般情况下，不明显，血容量明显不足或休克的患者，对循环具有一定抑制作用。静脉回心血量减少和心输出量降低，导致循环更不稳定和肠道等内脏器官灌注降低。影响程度与机械通气条件和患者代偿能力等因素有关。5.MODS防止原则：机械通气不当，可加重肺损伤，可引起或加101ARDS机械通气对急性呼吸衰竭的治疗影响从肺部扩展到全身各器官，特别是注意到不适当的机械通气激活和放大肺部炎症反应，并导致炎症介质向循环系统移位，可能导致或加重MODS。10年前，仅有13%的ARDS死于呼吸衰竭，大多数患者死于肺外器官衰竭或MODS，但机制不清楚。ARDS机械通气对急性呼吸衰竭的治疗影响从肺部扩展到全身各器102以大潮气量和低PEEP为特征的传统机械通气策略，明显加重ARDS肺部炎症反应，导致正常肺组织中炎症细胞激活和炎症介质释放，肺泡和间质中炎症介质和毒素向毛细血管移位，介导或加重MODS。不合理的机械通气治疗时ARDS向MODS发展，增加ARDS病死率。以大潮气量和低PEEP为特征的传统机械通气策略，103最近美国国立卫生研究院（NIH）组织的多中心随机研究显示，与传统大潮气量（11.8ml/kg）比较，小潮气量（6.2ml/kg）+最佳PEEP明显缩短ARDS患者机械通气时间，而且病死率显著降低（分别为39.8%和31.0%）。应用小潮气量+最佳PEEP为主要内容的肺保护性通气策略，不仅是重要的肺支持性治疗措施，也成为ARDS病因性治疗及MODS防治的重要手段。采用适当的机械通气策略，防止呼吸机相关性肺损伤及其介导的全身炎症反应，进而防治MODS，是必须重视的问题。最近美国国立卫生研究院（NIH）组织的多中心随机研究显示，与104机械通气模式选择

的几个问题

机械通气模式选择

的几个问题

105压力控制与容量控制的选择容量控制通气（VC）：

潮气量稳定，但也有局限性：①恒速气流，吸气早期的气流不足，使患者感觉“空气饥饿”，须额外做功，自主呼吸较强的患者尤为突出；②控制通气，清醒患者常不耐受，需镇静剂使患者与呼吸机同步；③气道阻力升高或胸肺顺应性降低时，气道峰值压力和平台压力升高，易导致气压伤。压力控制与容量控制的选择容量控制通气（VC）：106压力控制与容量控制的选择PC采用减速气流，较符合生理需要，降低吸气早期的呼吸功，同时吸气早期流速较高，有助于使塌陷肺泡复涨。气道压力能过限制在一定范围，减少气压伤发生。但PC潮气量不稳定，潮气量不仅与PC压力有关，还与胸肺顺应性和气道阻力有关，应用PC时应持续监测潮气量。对于气道阻力和顺应性不稳定的患者，宜采取VC，而对于吸气流速要求较高的患者，以及容易发生气压伤，需要限制气道压力的患者（如ARDS），应采取PC。压力控制与容量控制的选择PC采用减速气流，107

反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择生理状态时，吸气时间较呼气时间短，通常吸呼比为1：1.5～1：3。IRV是延长吸气时间的一种通气方式，吸气时间较呼气时间长，通常吸呼比为1～2：1，最高可达4：1。IRV通过延长吸气时间，提高平均气道压力，促进肺泡复张。同时呼气时间缩短，产生内源性PEEP，有利于增加功能残气量，改善低氧血症。反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择生理状态时108反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择IRV包括PC-IRV和VC-IRV.治疗严重低氧血症的急性呼吸衰竭时是否应采用IRV，以及应采用PC-IRV还是VC-IRV，一直存在争议。以往认为PC-IRV优于VC-IRV，可避免气道峰值过高而防治气压伤，同时吸气时间延长而产生内源性PEEP，明显改善氧合。反比通气（IRV）中压力和容量控制模式的选择IRV包括PC-109但临床和实验研究显示，与传统的VC或PC相比，PC-IRV明显改善ARDS低氧血症。但若测定内源性PEEP，调整外源性PEEP，使总PEEP水平和潮气量等相同时，PC-IRV/VC-IRV与PC/VC在改善氧合方面并无明显优势，而且PC-IRV与VC-IRV也无明显差异。以往研究中IRV改善氧合优于正比通气，可能是由于IRV导致内源性PEEP，加上外源性PEEP，使总PEEP水平提高有关。如未监测内源性PEEP，则造成IRV改善氧合的假象。说明IRV改善氧合并不优于正比通气，其关键在于总PEEP水平是否适当。但临床和实验研究显示，与传统的VC或PC相比，PC-IRV明110气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP是一种定时改变持续气道正压（CPAP）水平的系统，呼吸机按照预设的两种不同压力水平进行通气。气道压力在高压与低压之间周期性的转换，存在自主呼吸的患者，自主呼吸可在双压力水平上进行。气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP是一种定时改变持续气111气道双向正压通气（BIPAP）BIPAP包括了从PC到自主呼吸或CPAP各种不同辅助程度的通气模式。①