肺曲霉球课件

肺曲霉球1肺曲霉球1基本信息30933床赖XX，男性，51岁入院日期：2016.10.14主诉：右侧背部酸痛、胸闷1月余2基本信息30933床2现病史缘于1月前无明显诱因出现出现右侧背部酸痛，主要为右肩胛区，为钝痛，与体位及呼吸深度无关，无咳嗽、咳痰，无气喘，无发热、畏寒、盗汗，自服“左氧氟沙星”10天，背部酸痛、胸闷稍有缓解，2天前当地医院查肺部CT示“右肺上叶占位性质待定”，就诊我院，门诊拟“右上肺占位性质待查”收住院。3现病史缘于1月前无明显诱因出现出现右侧背部酸痛，主要为右肩胛既往史：30年前曾诊断为“肺结核”，口服抗结核药物治疗8月后停药，但仍间断痰中带血；个人史:长期吸烟史4既往史：30年前曾诊断为“肺结核”，口服抗结核药物治疗8月后实验室检查2016-10-14急诊血常规(五分类)：白细胞计数、嗜酸性粒细胞计数正常2016-10-14降钙素原、脑利钠肽、急诊生化、血气分析均未见异常；5实验室检查2016-10-14急诊血常规(五分类)：白细胞计2016-10-17隐球菌抗原阴性；男性肿瘤标志物全套(组合)：未见异常；呼吸道病原体谱阴性2016-10-18曲霉菌半乳甘露聚糖检测（GM）：弱阳性；G试验阴性62016-10-17隐球菌抗原阴性；男性肿瘤标志物全套(组合支气管镜检查支气管镜下见右下叶后基底段开口处稍狭窄，余各叶段支气管管腔通畅，间嵴锐利，黏膜光滑，未见肿块。诊断：右下叶后基底段开口处稍狭窄。7支气管镜检查支气管镜下见右下叶后基底段开口处稍狭窄，余各叶段经皮肺穿刺活检8经皮肺穿刺活检8组织病理检查9组织病理检查9出院诊断：肺曲霉球（右上肺）10出院诊断：肺曲霉球（右上肺）10曲霉菌属烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等侵袭性曲霉菌感染20世纪90年代呈上升趋势烟曲霉菌感染占曲霉感染的90%11曲霉菌属烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等11

烟曲霉形态12烟曲霉形态12黄曲霉烟曲霉黑曲霉土曲霉曲霉菌的菌形态13黄曲霉烟曲霉黑曲霉土曲霉曲霉菌的菌形态13肺曲霉病寄生型过敏型侵袭型14肺曲霉病寄过侵14吸入曲霉孢子正常宿主无反应空洞性肺疾病曲霉球慢性肺疾病或轻度免疫功能不全宿主免疫功能不全宿主哮喘囊性纤维化特异反应性慢性坏死性曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病15吸入曲霉孢子正常宿主无反应空洞性肺疾病曲霉球慢性肺疾病或轻度肺曲霉球曲霉球常发生于既往肺空洞的患者并发曲霉球的空洞性肺疾病包括：结核、支扩、肿瘤等，而这些中，结核是最常见的在一项入组544例患者的研究中，11%结核继发肺空洞影像学提示曲霉球引流不畅导致曲霉菌在空洞的壁上生长16肺曲霉球曲霉球常发生于既往肺空洞的患者16临床症状和体征大部分患者没有症状，当出现症状时，多表现为轻度咯血，若有基础结核时可能出现严重咯血可有慢性咳嗽，偶有体重减轻体征取决于基础疾病及其空洞大小和部位17临床症状和体征大部分患者没有症状，当出现症状时，多表现为轻度影像学表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分空洞的其余部分呈半月形或新月形透光区常为单个，上叶多见，亦可以呈多发性分布于多个肺叶18影像学表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分1819192020团块影可随体位而移动如“钟摆样”但通常不侵犯周围肺实质或血管这些影像表现可能在其他肺疾病中看到：肿瘤、脓肿、棘球蚴、肉芽肿等曲霉球也可以与上述疾病同时存在21团块影可随体位而移动如“钟摆样”21病原学检查涂片镜检和培养，选取新鲜胸腔积液、BALF或合格痰标本制成载片，显微镜下观察菌丝形态50%患者痰培养阳性，大部分患者血清曲霉菌特异性IgG阳性，但激素治疗者可能阴性GM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值BALF曲霉菌抗原已经发现，但这些检查的诊断价值尚不确定22病原学检查涂片镜检和培养，选取新鲜胸腔积液、BALF或合格痰组织病理学曲霉菌：放射状，有隔，锐角分支念珠菌病：见芽生孢子和假菌丝，细长而直，有隔毛霉菌：菌丝粗大，无隔，分支少而不规则隐球菌：圆形或卵圆形，A粘液卡红染色，B奥新兰染色23组织病理学曲霉菌：放射状，有隔，锐角分支念珠菌病：见芽生孢子肺曲霉球-诊断临床表现影像特征诊断24肺曲霉球-诊断临床影像诊断24肺曲霉球-治疗最好的治疗方法尚无共识治疗指征：

只有患者出现症状（通常为咯血）考虑治疗25肺曲霉球-治疗最好的治疗方法尚无共识25肺曲霉球-治疗药物伊曲康唑伏立康唑两性霉素手术肺叶切除术楔形切除术肺段切除术支气管动脉栓塞26肺曲霉球-治疗药物伊曲康唑伏立康唑两性霉素手术肺叶切除术楔形抗真菌药物活性两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑PCZRCZ卡泊芬净MFAF真菌白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌新型隐球菌组织胞浆菌芽生菌性皮肤炎CoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensis卡氏肺囊虫烟曲霉菌毛霉菌spp酒曲霉菌spp镰孢子菌spp27抗真菌药物活性两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑PCZRCZ卡药物治疗但由于空洞壁的影响，药物较难进入，药物治疗疗效不确切吸入、空洞内和气管内滴注抗真菌药已经在一小部分患者中尝试和报道，但未得到一致性成功CT引导下经皮注入两性霉素B可能有效，尤其是大量咯血者伊曲康唑对部分曲霉球有效，因为它的组织渗透率高伊曲康唑的主要限制是其作用慢，对威胁生命的大咯血无效28药物治疗但由于空洞壁的影响，药物较难进入，药物治疗疗效不确切肺曲霉球的手术治疗-一项中国人群35年的结果29肺曲霉球的手术治疗-一项中国人群35年的结果29A组：单纯曲霉球，B组：复合曲霉球256例肺曲霉球患者临床特征A组B组30A组：单纯曲霉球，B组：复合曲霉球256例肺曲霉球患者临床特结果术后并发症发生率15.6%没有术中死亡发生术后30天总死亡率1.2%，仅发生在B组两组术后并发症的发生率没有统计学意义（p=0.27）31结果术后并发症发生率15.6%31结论在患者可耐受下，手术是安全有效的，可取得较好结果合理选择患者，提高手术水平，降低死亡率和并发症32结论在患者可耐受下，手术是安全有效的，可取得较好结果32手术反复咯血是手术的指征但是它增加了7%-23%死亡率和术后并发症33手术反复咯血是手术的指征33支气管动脉栓塞术可作为暂时的方法出现威胁生命咯血时止血效果明显34支气管动脉栓塞术可作为暂时的方法34预后大部分患者病变保持稳定，10%会在未治疗下缩小或自行溶解消失，极少数增大曲霉球预后差的危险因素包括：基础肺疾病的严重性、病变增大、病变数目、免疫抑制、曲霉菌特异性IgG滴度升高、反复大量咯血、HIV感染等35预后大部分患者病变保持稳定，10%会在未治疗下缩小或自行溶