药物学基础-抗心绞痛药

心血管系统药抗心绞痛药药物学基础学习内容硝酸酯类β受体阻断药钙通道阻滞药导学案例宋先生，51岁，以间断性、劳累性胸骨后疼痛2年，今日再次发作而来诊。2年前病人于体力劳动时，突然发生胸骨后中上段疼痛，压榨性，放射至左上肢、左手尺侧直至小指与无名指，当时被迫停止活动，休息数分钟后缓解。近2年来时有发作，表现基本相同。今因搬运东西而再次发作，胸痛表现同前，立即含服硝酸甘油片0.6mg，约2分钟后出现头晕、心悸。请问：（1）该病人出现头晕心悸的原因是什么？是否与含服硝酸甘油有关？（2）与哪类药物联合使用可以减轻硝酸甘油所致的头晕心悸症状？概念及分类心绞痛是冠状动脉供血不足引起的急性、短暂性心肌缺血缺氧综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，如不及时缓解可发展为急性心肌梗死。硝酸酯类β受体阻断药钙通道阻滞药抗心绞痛药通过降低心肌耗氧量（心肌收缩力减弱、心率减慢、心室壁张力降低等）或增加心肌供血供氧（扩张输送性冠脉及侧支血管），达到供需平衡以缓解心绞痛症状。硝酸酯类硝酸酯类常用药有硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯和单硝酸异山梨酯等，硝酸甘油最常用。此类药物作用相似，其起效时间、持续时间和作用强度不同。硝酸甘油

不宜口服舌下含服

首过消除明显起效快，疗效好为硝酸酯类的代表药及治疗心绞痛的最常用药。硝酸酯类硝酸甘油药理作用1.降低心肌耗氧量本药的基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最为明显。通过舒张全身静脉血管，减少回心血量，降低心肌前负荷。也能舒张小动脉，降低后负荷，从而降低室壁肌张力及耗氧量。2.增加心内膜下区的血流量舒张心外膜较粗大的输送性冠状动脉血管和狭窄的冠状血管以及侧支血管，增加缺血区血流量。3.增加心肌缺血区的血流量硝酸甘油能降低心室舒张末期压力，从而减轻心内膜下区血管阻力，促使血液从心外膜流向心内膜缺血区，增加缺血区血流量，增加心肌供氧量。硝酸酯类冠状动脉粥样硬化栓塞后心肌供血情况非缺血区血供缺血区血供输送血管阻力血管硝酸甘油药理作用非缺血区血供缺血区血供应用硝酸酯类药物后心肌供血情况明显改善硝酸酯类冠状动脉粥样硬化栓塞后心肌供血情况非缺血区血供缺血区血供输送血管阻力血管硝酸甘油药理作用非缺血区血供缺血区血供应用硝酸酯类药物后心肌供血情况明显改善硝酸酯类1.各型心绞痛硝酸甘油临床应用硝酸酯类预防心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛静脉给药、辅以阿司匹林等其他治疗药物提高疗效与β受体阻断药合用局部外用硝酸甘油油膏或缓释贴膜舌下含服、迅速缓解、首选药物阿片生物碱类镇痛药2.急性心肌梗死及早小剂量短时间静脉注射用于急性心肌梗死急救治疗既能减少心肌耗氧量又能抗血小板聚集和黏附硝酸甘油临床应用3.慢性心功能不全硝酸酯类缓解心衰症状通过扩张动静脉血管减轻心脏前、后负荷硝酸甘油临床应用不良反应与注意事项1.血管扩张反应搏动性头痛，面部、颈部、胸部皮肤潮红，心慌、心悸等与β受体阻断药合用可取长补短硝酸酯类不良反应与注意事项呼吸困难、发绀、呕吐，重者危及生命，可静脉注射亚甲蓝对抗大剂量或频繁使用2.高铁血红蛋白血症硝酸酯类不良反应与注意事项3.耐受性4.性质不稳定，有挥发性硝酸酯类5.舌下含化后，如有灼热、舌麻等刺激说明药物有效7.心绞痛病人应随身携带该类药物，发作时可及时救治青光眼、急性心肌梗死伴低血压、颅内高压等患者忌用。6.禁忌症需密封、阴凉避光保存硝酸异山梨酯长效硝酸酯类作用与硝酸甘油相同，但较弱，起效慢，维持时间长用于预防心绞痛的发作和心肌梗死后心衰的长期治疗

硝酸酯类单硝酸异山梨酯口服生物利用度高作用持续时间较长用于预防心绞痛

硝酸酯类β受体阻断药β受体阻断药常用药物有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。普萘洛尔普萘洛尔药理作用β受体阻断药1.降低心肌耗氧量2.改善缺血区心肌供血由于心率减慢，使舒张期延长，冠脉的灌流时间延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。另外，心肌耗氧量降低，使非缺血区冠状动脉阻力增加，而缺血区的冠状动脉仍处于代偿性扩张状态，使血液更多地流向缺血区，从而增加缺血区的供血。还能促进氧合血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧，改善心肌代谢。通过阻断β1受体，使心率减慢、心肌收缩力减弱，心肌耗氧量降低。但应酌情减少各用量与硝酸酯类联合用对心肌梗死也有效能缩小梗死范围以防血压下降显著，冠状动脉血流减少1.适应症2.联合用药普萘洛尔临床应用β受体阻断药用于稳定性心绞痛，尤其适用于伴高血压或心律失常的心绞痛取长补短，增强疗效。不良反应与注意事项1.因能抑制儿茶酚胺的糖原分解，高血压合并糖尿病的病人不宜选用。2.长期应用不能突然停药，否则会导致血压升高甚至诱发心绞痛，宜逐渐减量。3.高血压病人高血压伴有肾病病人用药期间应定期测定肌酐及尿素水平。β受体阻断药钙通道阻滞药钙通道阻滞药钙通道阻滞药作用广泛可用于治疗心绞痛、高血压、快速型心律失常、脑血管病等。抗心绞痛常用的钙通道阻滞药有：硝苯地平（心得安）、维拉帕米（异搏定）、地尔硫䓬、尼群地平、氨氯地平等。钙通道阻滞药药理作用1.降低心肌耗氧量阻滞心肌细胞的Ca2+内流，扩张血管平滑肌，降低心脏前、后负荷而降低耗氧量；阻滞心肌细胞的Ca2+内流，使心肌收缩力减弱，心率减慢，降低心肌耗氧量；阻断Ca2+进入突触前膜，抑制交感神经递质的释放，降低交感神经活性，降低心肌耗氧量。钙通道阻滞药3.保护缺血心肌细胞2.扩张冠脉血管，改善组织血流对冠脉中的大输送性血管和小的阻力血管均有扩张作用，使冠脉阻力降低，增加冠脉血流量，改善心肌缺血缺氧状态。阻滞Ca2+内流，减少心肌缺血时的细胞内Ca2+超负荷，保护心肌细胞，改善心肌的能量代谢，促进心功能恢复。钙通道阻滞药钙通道阻滞药药理作用1.治疗各型心绞痛硝苯地平扩张冠脉作用强，是治疗其首选药3.维拉帕米对心脏抑制作用强，对血管的扩张作用弱，对劳累性心绞痛效果好，单独用于自发性心绞痛疗效不够理想钙通道阻滞药临床应用但不同药物对各型心绞痛的疗效不同2.变异型心绞痛4.地尔硫卓可用于各种类型的心绞痛钙通道阻滞药