安徽三级综合医院评审标准影像组

等级医院评审

医学影像组检查方法解读（3）蚌埠医学院第一附属医院张俊祥4.18.3提供规范的医学影像诊断报告有审核制度有疑难病例分析与读片制度有重点病例随访与反馈制度4.18.3.1C有诊断报告书写规范、审核制度与流程影像报告医师资质符合要求抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质影像报告时限符合要求抽查10份诊断报告，核实报告的时限有精确的报告时间诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名

抽查10份诊断报告Q&A影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”Q&A影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”Q&A影像报告发出的精确时间应予注明：所有报告精确到“时”所有报告精确到“分”普通报告精确到“分”急诊报告精确到“分”Q&A不符合影像报告时限要求的是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查24小时CT及MRI48小时Q&A不符合影像报告时限要求的是:急诊报告30分钟普通门诊X线片2小时特殊X线检查24小时CT及MRI48小时Q&A三级医院影像诊断报告审核医生应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上Q&A三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上主任医师以上每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持（工作量考核、阳性率、诊断符合率等）4.18.3.1B主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容4.18.3.1A4.18.3.2C有重点病例随访与反馈制度专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会疑难病例分析与读片会主持人符合规定Q&A疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上Q&A疑难病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任主任医师以上重点病例随访与反馈记录疑难病例分析读片会记录和图像资料4.18.3.2B重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量检查定期分析评价记录

疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员检查参会人员签名4.18.3.2A4.18.4有设备定期检测制度有环保制度有受检者及工作人员防护制度遵照实施并有记录放射安全管理相关制度与落实措施医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施有放射性废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）影像检查室门口设电离辐射警告标志有医学影像科环境评估报告4.18.4.1C放射设备、场所的定期检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料放射废物处理登记和监管记录（核医学）专人负责安全管理工作4.18.4.1B常规安全检查记录（至少每季度一次）并根据检查结果，持续改进安全管理4.18.4.1A4.18.4.2C机房放射防护器材与个人防护用品完整，保障医患防护需要对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护现场检查影像科人员佩戴个人放射剂量计放射人员每年体检影像检查前医务人员应主动告知辐射对健康的影响指导受检者防护有新员工放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记有员工放射剂量监测数据分析，针对超标原因的改进措施（如有）4.18.4.2B如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：口头告知书面告知网站告知机房门口警示Q&A如何主动向受检者告知辐射对健康的影响：口头告知书面告知网站告知机房门口警示Q&A员工定期进行放射安全防护培训的证书或资料放射人员放射防护档案与健康档案完整无放射安全（不良）事件4.18.4.2A4.18.4.3C有放射安全事件应急预案有辐射损伤的具体处置流程和规范各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责抽查有放射安全事件应急预案进行综合演练的记录4.18.4.3B有演练或安全事件的总结分析有整改措施并组织落实4.18.4.3A4.18.5科室质量与安全管理团队质量与安全管理核心制度岗位职责质量安全指标全面质量管理与改进制度按规定开展质控活动并有记录质量控制指标

甲级片率/优良率废片率设备完好率/开机率大型设备检查阳性率诊断符合率差错、事故、不良事件发生率4.18.5.1C科室质量与安全管理小组主任、护士长、具备资质的质量控制人员科室质量管理员负责质量与安全管理具体工作质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规医疗安全（不良）事件报告医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程Q&A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具备资质的质量控制人员质量管理员Q&A科室质量与安全管理小组应由哪些人组成：科主任护士长具备资质的质量控制人员质量管理员开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录大型影像设备检查阳性率统计与分析随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例4.18.5.1B下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会参加人员覆盖全科80%以上大型X线设备检查阳性率50%以上CT、MRI检查阳性率60%以上影像诊断与手术后符合率90%以上Q&A下列哪项是错误的：疑难病例分析与读片会参加人员覆盖