化疗不良反应及处理

化疗常见毒副反应及处理

组织学基础生长活跃的细胞恶性肿瘤细胞骨髓造血干细胞消化道粘膜皮肤及附属器抑制肿瘤骨髓抑制胃肠道反应皮肤毒性、过敏疗效毒副反应

骨髓抑制胃肠道反应肝肾毒性神经毒性皮肤毒性过敏反应心肺毒性

骨髓抑制胃肠道反应肝肾毒性神经毒性皮肤毒性过敏反应心肺毒性白细胞、粒细胞下降血红蛋白下降血小板下降感染头昏疲乏低热四肢酸软食欲减退失眠和多梦贫血疲乏、困倦头晕、纳差皮肤黏膜苍白心悸，心绞痛心衰气急、呼吸困难月经失调出血牙龈出血鼻衄紫癜、瘀斑消化道出血颅内出血（自发出血）骨髓抑制分级毒副反应指标分级(度)0ⅠⅡⅢⅣ血红蛋白（g/L）≥11095-10980-9465-79<65白细胞(×10^9/L)≥4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0粒细胞(×10^9/L)≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9<0.5血小板(×10^9/L)≥10075-9950-7425-49<25出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）白/粒细胞下降规律

化疗停药后7天10-14天21-28天血小板下降规律（晚下降，早上升）

14天左右意义：

限定化疗疗程的间隔时间涉及对2度骨髓抑制的处理有助于及早发现骨髓抑制粒细胞减少---G-CSF用法：治疗性：5~7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d；主要用于3～4度粒细胞减少；

预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后48小时开始使用。“对付性”：如前所述，对于I度粒细胞减少，原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了安慰患者和规避风险，有时也使用G-CSF150ug1~2天。一般不提倡这种用法。

同步放化疗时不推荐使用G-CSF粒细胞减少---G-CSF停药指征：

对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×109/L亦可考虑停药。

对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。粒细胞减少---G-CSF何时用？

一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。用什么？理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素。何时停？如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。粒细胞减少---抗生素的使用贫血---输红细胞优点：能迅速提高贫血患者的携氧能力、改善症状缺点：存在输血相关的风险。

重度及以上贫血（<60g/L），需输血年老，心肺功能不全

（<80g/L）（如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。

EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。副作用少见。贫血---EPO血小板减少---注意事项对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。

应注意（1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。（4）鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；（5）颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；

如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体。因此，近年出现了一些新型药物，如IL-11、重组人促血小板生成素。血小板减少---输血小板适用：Ⅲ、Ⅳ度血小板减少用法用量：50ug/kg/d，每天一次，疗程一般7-14天。皮下注射。血小板计数恢复后应及时停药不良反应：

全身性：水肿、头痛、发热

心血管系统：心动过速、心悸、晕厥、房颤及房扑。

消化系统：恶心、呕吐、粘膜炎、腹泻、口腔念珠菌感染。

神经系统：眩晕、失眠。

呼吸系统：呼吸困难、鼻炎、咳嗽次数增加、咽炎、胸膜渗出。其他：皮疹、结膜充血、偶见用药后一过性视力模糊。血小板减少---IL-11用法：300iu/kg/d，（15000iu/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50×109/L可停用。

起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好。价格昂贵

血小板减少---TPO一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒。

骨髓抑制胃肠道反应肝肾毒性神经毒性皮肤毒性过敏反应心肺毒性胃肠道反应分级抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）毒副反应指标分级（度）0ⅠⅡⅢⅣ口腔无异常红斑、疼痛红斑、溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂

（<2天）能忍受（>2天）不能忍受，需治疗血性腹泻便秘无轻度中度腹胀腹胀，呕吐止吐药物类别代表药物多巴胺阻断剂胃复安，吗丁啉，5-HT3受体阻断剂托烷司琼，纳洛酮肾上腺皮质激素地塞米松，甲泼尼龙镇静药物地西泮，劳拉西泮抗组胺药物苯海拉明噻嗪类异丙嗪抗胆碱能药物东莨菪碱建议不同机制止吐药物联合应用治疗腹泻药物肠粘膜保护剂思密达微生态制剂思联康抗菌药黄连素（细菌性腹泻）毒副反应指标分级（度）0ⅠⅡⅢⅣ尿素氮≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N肌酐≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N蛋白尿无+，<0.3克/100毫升++,+++,0.3~1.0克/100毫升++++,>1.0克/100毫升肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿,带血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床发热（药物性）无<38℃38~40℃>40℃发热伴低压过敏无水肿支气管痉挛,不需注射治疗支气管痉挛,需注射治疗过敏反应皮肤无红斑干性脱皮,水疱、瘙痒湿性皮炎,溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术头发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（特殊部位）无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压N=正常值上限毒副反应指标（肝脏）分级（度）0ⅠⅡⅢⅣ胆红素≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N谷丙转氨酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×N碱性磷酸酶≤1.25×N1.26~2.50×N2.6~5.0×N5.1~10.0×N>10×NN=正常值上限毒副反应指标（心脏）分级（度）0ⅠⅡⅢⅣ节律正常窦性心动过速，休息心率>100次/分单灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但不需治疗有症状，心功不足