唐晓宁椎管内麻醉

麻醉学教研室唐晓宁椎管内麻醉Intrathecalanesthesia

21、概念

将局麻药注入椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外隙，阻滞部分脊神经的传导功能使其所支配的区域感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，统称为椎管内麻醉。

根据局麻药注入的部位不同分为蛛网膜下隙阻滞(简称腰麻)、硬膜外间隙阻滞。3优点：缺点：神志清醒生理紊乱镇痛效果确切不能解除内肌松弛良好脏牵拉反应1、概念4脊柱和椎管四个生理弯曲硬膜外间隙蛛网膜下隙脑脊液韧带脊神经的体表分布

２、椎管内解剖和生理

脊柱、椎体、椎管、四个生理弯曲。

789硬膜外间隙、蛛网膜下隙10韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带椎管纵剖面图11蛛网膜下隙与硬膜外间隙的比较

蛛网膜下隙与脑蛛网膜相通止于S2水平软膜与蛛网膜之间脑脊液硬膜外间隙起于枕骨大孔与颅脑不通止于骶裂孔硬脊膜与椎管内壁之间脂肪，结缔组织，血管，淋巴管２、椎管内解剖和生理12

骶管：

是由5块骶椎骨融合而成。腰段硬膜外间隙的延续，在此腔注入局麻药产生的麻醉称骶管阻滞。属硬膜外间隙麻醉。骶裂孔是其重要的解剖标志。局麻药阻滞的顺序脊神经内交感神经最细，局麻药最先阻滞；感觉神经次之，运动神经最粗。

２、椎管内解剖和生理13脑脊液及其生理作用

成人脑脊液量约120-150ml，蛛网膜下隙内仅25-30ml。PH为7.4，比重为1.003-1.009。腰麻时起稀释和扩散局麻药的作用。

药物的作用部位：椎管内麻醉的主要阻滞对象为脊神经根。

２、椎管内解剖和生理14２、椎管内解剖和生理体表标志

脊神经锁骨下T2乳头连线T4剑突T6肋缘连线T8脐部T10

耻骨联合T12大腿前面L1～3脊神经的体表分布15

局麻药作用部位：脊神经根麻醉（阻滞）平面：指感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤感觉消失的范围。

16椎管内麻醉对机体的影响

心血管系统

取决于阻滞平面的高低，尤以运动神经被阻滞范围更为重要。膈神经C3-5不被阻滞仍可保持基本通气。呼吸系统

主要是交感神经被阻滞----血管扩张---低血压----心动过缓。对其它系统的影响迷走神经亢进---胃肠蠕动

---恶心呕吐骶神经阻滞---尿潴留。２、椎管内解剖和生理173、椎管内麻醉穿刺术病人体位穿刺间隙（腰麻L2-3，L3-4、）穿刺方法直入法侧入法18穿刺要点层次:皮肤、皮下组织棘上韧带棘间韧带黄韧带硬脊膜关键：突破黄韧带有落空感回抽无血和脑脊液硬膜外隙突破硬脊膜有落空感并有脑脊液流出蛛网膜下隙

19方法单次法连续法（蛛网膜下隙阻滞几乎不用）20

阻力消失法

毛细管负压法测试方法硬膜外阻滞21

蛛网膜下隙阻滞

1、局麻药注入蛛网膜下腔以后，产生的是下半身截瘫式的脊神经阻滞麻醉作用。2.临床常用单次法；穿刺间隙L3-4或L2-3。适合2-3小时的下腹部、下肢及会阴部手术。3、常用局麻药:普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因；1：1：1的重比重液是标准配方即1%丁卡因1ml加10%葡萄糖也及3%麻黄碱各1ml。22

局麻药注入蛛网膜下腔以后，应设法在极短的时间内使麻醉平面控制在手术所需要的范围内，不能任其自行扩散，这一措施称为调节平面。麻醉平面的调节（腰麻）

与剂量、比重、容积有密切的关系，如以上因数不变，则：穿刺间隙、体位、注药速度。定义：感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围称为麻醉平面。其上界为上平面，下界为下平面。23硬膜外间隙阻滞1.常用局麻药:利多卡因lidocaine1.5%~2%丁卡因dicaine0.25%~0.33%布比卡因bupivacaine0.5%~0.75%罗哌卡因ropivacaine0.5%~0.75%

局麻药中加入肾上腺素，

根据病人的年龄、手术部位、全身状况选用药物以及药物的浓度。242.注药方法①初量（首次总量)=试探剂量+追加剂量②第二剂量约为初量的1/2~2/3。3.适应症：横膈以下的腹部、腰部和下肢手术。高位主要用于术后镇痛。硬膜外间隙阻滞25

麻醉平面的调节（硬膜外间隙阻滞）穿刺间隙局麻药容积导管方向注药方式病人情况影响麻醉平面的因素26术中并发症：麻醉失败

血压下降

呼吸抑制

恶心呕吐术后并发症头痛尿潴留（S2-4）颅神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症假性脑膜炎4、椎管内麻醉并发症（腰麻）(anesthesiacomplications)27血压下降hypotension（1）原因分析原因扩容、麻黄碱或去氧肾上腺素、阿托品。

（2）处理：发生率和严重程度与麻醉平面和阻滞范围有密切关系。交感神经被阻滞血容量不足阻滞范围过广手术牵拉

术中并发症328呼吸抑制respiratorydepression对呼吸的影响主要在于储备功能当感觉平面在T8以下时，基本不受影响麻醉平面愈高（T4），则影响愈大。处理吸氧，辅助呼吸，气管插管和人工呼吸。术中并发症429恶心呕吐nauseaandvomiting诱因处理:根据原因处理交感神经被阻滞，迷走神经亢进，胃肠蠕动增加。低血压和呼吸抑制中枢缺氧兴奋呕吐中枢牵拉内脏术中并发症530头痛与穿刺针粗细及穿刺技术有关，而与局麻药无关。原因防治抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失特点预防：采用细针穿刺，提高穿刺技术治疗：平卧，补液>2500ml;自体血填充注射尿潴留：S2-4被阻滞，膀胱张力丧失。术后留置尿管。32术后并发症神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征术中并发症全脊椎麻醉局麻药的毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐4、椎管内麻醉并发症(硬膜外间隙阻滞)(anesth