心源性脑卒中的防治-湘雅医院

心源性脑卒中的防治中南大学湘雅医院神经内科刘运海心源性脑卒中心源性脑卒中是心源性栓子经血液循环致脑动脉阻塞引起相应供血区的脑功能障碍的临床症状，占缺血性卒中的20%左右。心源性脑卒中是心脏病的重要并发症，与心房颤动、急性心肌梗死、心内血栓、瓣膜性心脏病（包括风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、二尖瓣环钙化、主动脉瓣疾病）及人工心脏瓣膜等有关。国内心源性脑卒中诊断率较低。-ChinJInternMed,2004,43(7):495-498-IntJCardiovascDis,2006,33(4):214-216-ChinJNeuromed,2013,12(7):707-710TOAST分型大动脉粥样硬化型（LAA）心源性脑栓塞（CE）小动脉疾病（SAA）其他原因（SOE）原因不明（SUE）栓子来源房颤我国一项涵盖13个省份14个民族的调查：（29079例，30-85岁）AF患病率：0.77%患病人数：800万发病率随年龄增长而增加男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）

-JACC,2008,52（10）:865-8房颤我国一项涵盖13个省份14个民族的调查：（29079例，30-85岁）AF患病率：0.77%患病人数：800万发病率随年龄增长而增加男：女=0.9%：0.7%（P=0.013）

-JACC,2008,52（10）:865-8房颤-心源性卒中AF是卒中的重要危险因素，卒中发病率是非AF的5倍。未经治疗者，首次发生卒中的风险为5％/年。

-Stroke,1991;22:983–988.-Neurology

1998;51:674–681

房颤VS.非房颤复发风险高:既往有卒中病史者年复发率为12%。且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。

卒中后第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%

2个月后开始出现区别，且区别逐渐拉大-Hartetal,Neurology

1998-Marinietal.stroke2005C（充血性心力衰竭）+1H（高血压）+1A年龄>75岁+1D糖尿病

+1S既往卒中或TIA

+2

上述风险因素分别被赋值1分或2分脑卒中风险

-低、-中、-高

由累积积分决定CHADS2

未考虑所有的风险因素:卒中风险可能被低估Gageetal,2001;2004;Fusteretal,2006;Singeretal,2008AF患者的卒中风险分级-CHADS2评分CHADS2评分评估卒中风险C–充血性心力衰竭 1H–高血压

1A-年龄>75

1D-糖尿病

1S2-TIA/脑卒中

2脑卒中发生率(%/年)n=120n=463n=523n=337n=220n=65n=5CHADS2

得分1.92.845.98.512.518.2051015200123456AHA/ACC/ESCGuidelinesEHJ,2006房颤导致卒中的残疾率高于非房颤导致的卒中。

-linetal.Stroke房颤VS.非房颤房颤所致卒中的死亡率高于非房颤所致脑卒中。

-Marinietal.stroke2005房颤VS.非房颤房颤相关卒中是可预防的相对危险度下降[95%CI]AFASAKISPAFBAATAF*CAFASPINAFEAFTAlltrials[N=6]100500–50–100华法林差于安慰剂华法林好于安慰剂-Hartetal.AnnInternMed1999.*对照组的患者允许使用安慰剂62%(48–72%)华法林使卒中的相对危险

下降62％房颤相关卒中是可预防的一项汇总29项试验28044例患者的荟萃分析显示：缺血性卒中全因死亡67%26%华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率-AnnInternMed.2007,146:857-867.2010年ESC指南-卒中危险分层评分扩展Cammetal,20102010ECS房颤指南-抗栓治疗的建议主要危险因素:①既往脑卒中,TIA或系统性栓塞史；②年龄≥75岁临床相关非主要危险因素:①心衰或中重度LV收缩功能障碍(如LVEF<40%)；②高血压；③糖尿病；④女性；⑤年龄65-74岁；⑥患有血管疾病2012ECS房颤指南-新型口服抗凝药物积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查-ESCguideline2010HAS-BLED出血风险积分2014AHA/ASA卒中二级预防对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，已明确是否存在房颤。对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿哌沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预防卒中复发是合理的。伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。2014AHA/ASA卒中二级预防对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（可使卒中复发的相对风险降低21%）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（14天内卒中复发率高达8%）。若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未