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输血、休克、多器官功能衰竭

普外科吴海林1Contents1输血Bloodtransfusion2休克Shock3多器官功能衰竭MODS4病例讨论Casediscussion2输血Bloodtransfusion

输血适应症

（一）急性失血1、保存过程中丧失了一些有用成分：血小板、颗粒白细胞、不稳定的凝血因子。

2、增加了一些有害物质：细胞碎屑、钾离子、乳酸等。

3、原则应是在晶体液、胶体液扩容的基础上，合理输血。

3输血BloodtransfusionAttention：白蛋白引起过敏反应的发生率比血浆低得多。失血量过大、仍有持续活动性出血的休克患者。失血量超过血容量的20%，HB小于100g/L者。输血量不超过血容量的20%，血红蛋白大于100g/L者。除了输注晶、胶体和红细胞，亦可输部分全血，但不是非用不可。除了输注晶体液或并用胶体液扩容外，还要适当输注红细胞。应输注晶体补充血容量，原则上不输血。4输血Bloodtransfusion输血适应症

（二）慢性贫血1、慢性贫血患者血容量一般是正常的，有输血指征者应输红细胞，不应输全血。

2、全血中的血浆有扩容作用，输血速度过快或输血量过大有循环超负荷的危险。

3、指征：a.HB小于60g/L伴有明显贫血。

b.严重贫血，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。5输血Bloodtransfusion输血适应症

（三）血小板减少或功能异常1、血小板生成减少是主要适应症。

2、再生障碍性贫血、恶性血液病和恶性肿瘤大剂量化疗或放射治疗后引起的骨髓衰竭。6输血Bloodtransfusion输血适应症

（四）凝血异常1、以血友病A最多，病因是先天缺乏凝血因子VIII，可用冷沉淀或因子VIII浓缩剂治疗。

2、获得性凝血异常适合用新鲜冷冻血浆（FFP）治疗。VIIIVIII7输血Bloodtransfusion输血适应症

（五）严重感染或低蛋白血症1、中性粒细胞显著减少并发的感染可注射粒细胞集落刺激因子，不轻易输注浓缩白细胞。

2、低蛋白血症可输注白蛋白。3、静脉输注全血、血浆或白蛋白均无营养补给意义。

4、输注全血也不能增加机体抵抗力，原因是单个供者的全血中所含抗体种类少，含量低。VIIIVIII8输血Bloodtransfusion成分输血临床应用：1、红细胞悬液2、浓缩红细胞3、少白细胞的红细胞4、洗涤红细胞5、浓缩白（粒）细胞6、浓缩血小板7、血浆8、冷沉淀9、白蛋白10、免疫球蛋白优点：1、容量小，纯度高。2、不良反应少。3、减少输血相关传染病的发生。4、便于保存。5、节约血液资源。9输血Bloodtransfusion输血并发症及其防治输血相关的传染病

10休克

shock出血性休克

创伤性休克感染性休克外科常见休克秘籍：上联：扩容纠酸舒血管下联：强心利尿抗感染横批：激素11休克

shock出血性休克

（一）病因1、多见于肝、脾破裂，股骨、骨盆骨折，食管胃底静脉曲张破裂，胃十二指肠溃疡大出血等，其发生与失血量和出血速度有关。

2、成人急性失血超过全身血容量的20%（＞800ml）,即可出现休克。VIIIVIII12休克

shock失血性休克

（二）治疗1、止血：先采取压迫、包扎等措施，暂时控制出血，再积极准备手术：遇情况紧急，如肝、脾破裂大出血，则在快速扩容的同时，立即手术止血，以免延误抢救时机。

VIIIVIII13休克

shock失血性休克

（二）治疗2、补充血容量。

（1）估计失血量比较困难。（2）主要根据病情或受伤情况、内、外出血观察、血压、脉率测定等初步判断。（3）扩容量常为估计失血量的2-3倍，一般失血量<800ml时，以等渗盐水或平衡盐溶液快速输入，然后酌情输入胶体液，可全部用代血浆。（4）失血量达800-1600ml，或红细胞比容低于30%，血红蛋白低于90g/L,代血浆与全血各一半。（5）失血量达2000ml以上，全血应战2/3。VIIIVIII14休克

shock创伤性休克

（一）机制1、见于多发性骨折、多脏器损伤、严重挤压伤、外伤性气、血胸、大面积烧伤等情况。

2、与下列因素有关：（1）剧烈疼痛（2）低血容量：包括内、外出血及伤处肿胀。（3）组织坏死分解产物吸收和继发感染。

15休克

shock创伤性休克

（二）治疗1、有效止痛，必要时肌注哌替啶。

2、补充血容量：根据病情和失血、失液情况合理扩容。

3、手术：及早进行必要的手术或妥善处理损伤创面。

4、防治感染：应用大剂量有效抗生素。

5、防治急性肾衰等并发症。

16休克

shock感染性休克

（一）分型1、低排高阻型。（1）由革兰阴性杆菌感染。（2）表现烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，尿量减少，心排量降低，外周血管张力增高。（3）休克出现早，称冷休克。

17休克

shock感染性休克

（一）分型2、高排低阻型。（1）由革兰阳性球菌感染。（2）表现皮肤潮红，四肢温暖干燥，呼吸急促，脉搏有力，心排血量大，外周血管张力降低。（3）休克出现晚，称暖休克。

18休克

shock感染性休克

（二）早期诊断1、病史。

2、表现：在原发病基础上，突然寒战、高热（或体温下降），出现相应的休克症状。

3、实验室检查：白细胞计数显著上升（或下降），血小板计数减少，有条件者抽血做细菌培养。

4、特殊检查：查明感染灶，如X线、B超、CT检查。

19休克

shock感染性休克

（二）早期诊断Attention：在确诊为感染性休克的病人中，可能未出现明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）：

1、体温>38℃或<36℃。2、心率>90次/分。

3、呼吸急促>20次/分或过度通气，PCO2<4.3kPa。

4、WBC>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白细胞>10%。

20休克

shock感染性休克

（三）治疗1、抗感染：a.大剂量使用抗生素b.处理原发灶。

2、补充血容量：注意控制输液量和速度，有条件者输少量新鲜血，增强机体抗病能力。

3、合理使用血管活性药物：常联用多巴胺和间羟胺，酌情使用强心剂。

4、肾上腺皮质激素：适宜用于低排高阻型休克病人，大剂量、短时间静脉注射，病情好转后立即停药。

21多器官功能衰竭综合征MODS概念

多器官功能衰竭综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）是指在疾病过程中，同时或序贯性的发生2个以上器官或系统的急性功能衰竭，称为多器官功能衰竭综合征（MODS）。多见于长时间休克、重度感染、严重损伤或大手术后。

Attention：MODS的发病基础是SIRS。

22多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

病因约60%发病与创伤和手术有关。

1、肾前性：最常见，主要有大出血、严重脱水、休克。

2、肾性：某些毒性物质可导致肾实质坏死。

3、肾后性：见于肾以下尿路完全性梗阻。

23多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

临床表现：（一）少尿或无尿期

1、尿量和尿质改变。（1）24h尿量，<400，少尿；<100无尿。（2）尿比重低而固定，并含有蛋白、红细胞和管型等成分。（3）氮质血症、尿毒症：血中尿素氮增多称氮质血症；如有胍类、酚类等有毒物质存在，出现呕吐、头痛等，称为尿毒症。24多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

临床表现（一）少尿或无尿期

2、水、电解质及酸碱平衡紊乱（1）水中毒：主要表现为脑水肿和肺水肿。（2）电解质紊乱：高钾、磷；低钠、钙。（3）代谢性酸中毒。其他还有感染、出血倾向、高血压。

25多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

临床表现（一）少尿或无尿期Attention：（1）此期持续时间约1-2周，病情最严重。（2）主要致死原因为高血钾、水中毒或酸中毒。（3）若能度过此期而进入多尿期，病情可趋好转。

26多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

临床表现（二）多尿期1、尿量逐渐增多，每日超过400ml，即表示进入多尿期。

2、24h尿量可多达5000-7000ml。

3、大量排出水分和电解质，可出现低钠、低钾和脱水。

4、此期持续2-3周，患者肾功仍然很差，免疫力十分低下，极易并发感染，约有20%病人在此期死亡。

27多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

临床表现（三）恢复期

通常1个月后尿浓缩功能恢复，3个月肾排泄功能恢复，少数病人一年后肾功能还不及正常人，则可能转入慢性肾衰。

28多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰

预防急性肾衰大多是创感染、中毒、休克的并发症，对这类病人必须注意：

1、对休克病人应及时补充血容量，避免使用强烈的血管收缩药物，持续少尿者及使用甘露醇等利尿剂。

2、使用药物时，应考虑对肾脏损害的副作用。

3、对溶血反应或挤压伤病人，应及时静脉输入碱性溶液及利尿剂。

29多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰治疗要点（一）少尿期

1、全身支持，能进食者，用高热量、高维生素、适量蛋白质、低钠、低钾饮食。无法口服时，宜静脉补给葡萄糖、维生素及适量的8种必需氨基酸。

2、严格限制水入量：每日补液量=显性失水+隐性失水-内生水。

3、纠正水电平衡，主要是防治高血钾。

4、防治感染，凡侵入性治疗，都要严格执行无菌操作；使用肾毒性无或小的药物。

5、透析疗法，少尿者应早用。

30多器官功能衰竭综合征MODS急性肾衰治疗要点（二）多尿期维持水电解质平衡、防治感染、纠正低蛋白血症。（三）恢复期注意休息，逐步补充营养，避免损伤、肾毒类因素，2年内不宜怀孕。

31多器官功能衰竭综合征MODS急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征ARDS是因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难和顽固低氧血症为特征。

Attention：ALI和ARDS是这种综合征的两个发展阶段，即ALIARDS。

32多器官功能衰竭综合征MODS急性呼吸窘迫综合征诊断标准（一）ALI

1、急性发作性呼吸衰竭。

2、氧合指数≤300mmHg。3、肺部X线片显示有双肺弥漫性浸润。

4、肺动