肝体阴用阳的理论内涵与临床应用

肝体阴用阳的理论内涵与临床应用

“以阴攻阳”是肝脏的基本特征。所谓“体”是指肝的本体,所谓“用”是指肝脏的功能活动。肝为刚脏,以血为体,以气为用,体阴而用阳。肝为藏血之脏,血属阴,故肝体为阴;肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主升主动,故肝用为阳。肝体阴柔,其用阳刚,刚柔相济,阴阳和调,则肝的功能正常。如叶天士在《临证指南医案》中所云:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升,全赖神水以涵之,血液以濡之,肺金清素下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,而为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有!”肝脏集阴阳气血于一身,成为阴阳统一体。其病理变化复杂多端,每易形成肝气抑郁、郁久化火、肝阳上亢、肝风内动等肝用易郁之实证,同时又常出现肝阴、肝血的亏损之肝体易亏之虚证。肝“体阴用阳”的这一特性,对肝病的治疗具有重要指导意义,治疗肝病应以疏肝用、补肝体,体用同调为原则,恢复肝脏“体阴用阳”之性,如张锡纯提出“将顺肝木升发柔和之性”的治肝思想。1疏肝以疏肝理气为法“肝用”是指肝的疏泄功能。肝主疏泄,指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达,通而不滞,散而不郁的作用。肝气保持柔和舒畅,升发条达的特性,才能维持其正常的生理功能,宛如春木生长那样条达舒畅,充满生机。肝属木,木性条达,故条达亦为肝之性。在正常生理情况下,肝气升发、舒畅,既非抑郁,也不亢奋,以冲和条达为顺。故唐容川在《血证论·脏腑病机论》云:“肝属木,木其气冲和发达,不致遏郁,则血脉得畅。”周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》云:“肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛”。《内经博议》云:“以木为德,故其体柔和而升,以象应春,以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”。肝用失调包括疏泄不及和疏泄太过。肝疏泄太过可致肝气上逆、肝阳上亢、肝风内动等证。治疗选用潜纳肝阳、平肝熄风之品,如羚羊角、钩藤、天麻、代赭石、石决明、龙骨等。精神刺激,情志抑郁不畅,或病久不愈而因病致郁,或他脏之病理影响于肝等,均可使肝之疏泄不及,气机不畅,形成肝气郁结之候。肝气郁结之病理特点是肝之疏泄功能受到抑制,气机不得条达舒畅,其滞或在形躯,或在脏腑。因此,临床上以情绪抑郁、悒悒不乐,以及胸胁胀痛等气机郁滞之候为特征,且每当太息、嗳气之后略觉舒缓。而肝气郁结后,又可导致生痰、生瘀、化火、停食,形成“痰郁、食郁、湿郁、火郁”等病变,故有“六郁以气郁为主,诸郁以肝郁为先”之说。朱丹溪在《丹溪心法》中亦提到:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”所谓“郁”,朱丹溪在《金匮钩玄》中解释为“结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也”。所以针对肝喜条达、肝用易郁的特点,在临床治疗过程中,应遵守“木郁达之“的原则,以疏肝理气,即“疏肝用”为法,以恢复肝的条达之性。辛味药物多能散、善行,故多选柴胡、香附、青皮、陈皮、郁金、川楝子、乌药、薄荷、厚朴、苏叶、麦芽、茵陈等辛香之品,方剂如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸、半夏厚朴汤、大七气汤等。另外,在肝阳上亢、肝风内动等证中,运用质地沉重的镇肝熄风之品的同时,亦应配伍疏肝之药,如镇肝熄风汤中用龙骨、牡蛎、代赭石重镇药物潜纳肝阳,但潜纳太过恐压抑肝气,又用川楝子、茵陈、麦芽疏散肝气;白芍、龟甲、玄参、麦冬滋阴柔肝,以顺肝之“体阴而用阳”性情。此方配伍有升降相因、刚柔并济之妙。2养肝阴火之证象“肝体”指肝藏血而言。临床多出现肝血不足、肝阴亏损之证。肝血亏虚,多因失血过多,或久病耗损,或脾胃虚弱,气血乏源所致,临床症见头晕眼花,两目干涩,视物模糊,肢体麻木不仁,关节屈伸不利,爪甲不荣,月经量少甚或闭经。肝郁化火,暗耗肝阴,或肾阴亏损,水不涵木均可导致肝阴不足,以头目眩晕、两目干涩、两胁隐痛、面部烘热、口燥咽干、五心烦热等为主要临床表现。酸、甘之品大多有滋补阴血之效。临床常用白芍、木瓜、当归、生地、酸枣仁、乌梅、麦冬、枸杞子等滋补肝之阴血,以补肝体。方如一贯煎、芍药甘草汤、四物汤等。由外感或内伤引起的肝经湿热证、肝火炽盛证、寒滞肝脉证等证候在治疗时除针对病因治疗外,亦应疏肝用、补肝体,体用同调以顺肝“体阴用阳”之性。如清肝经湿热、泻肝胆实火的龙胆泻肝汤,方用龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子泻实火、清湿热,更用柴胡疏肝用,当归、生地黄补肝体。治疗肝肾阴寒之暖肝煎以肉桂、乌药、沉香温里散寒,小茴香暖肝温肾、疏肝理气,当归、枸杞子滋填肝肾之阴。3疏肝气不耗伤肝阴在疏肝用、补肝体的药物应用时,还应注意两类药物的配伍关系。肝气易于郁滞,宜选用辛味药物条畅肝用,但辛散之品易耗伤肝之阴血。肝阴易亏,选用酸味药物补敛肝体,但酸敛之品易碍滞肝气。故在治肝之剂中应“体用兼顾,阴阳双调”。《素问·脏气法时论》云:“肝欲散,急食辛以散之,以辛补之,酸泻之。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云:“夫肝之病,补用酸”。顺其性为补,逆其性为泻,针对“肝用”而言,辛味药物疏达肝气,顺其条达之性,故《内经》言“以辛补之”;酸味药物敛滞肝气,故云“酸泻之”。而就肝体来讲,酸味之品能滋养肝阴,故《金匮要略》谓“补用酸”。因此,在临床治疗中,疏肝气不能耗伤肝阴;滋养肝之阴血,不能敛滞肝气。如柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝之剂中,既有疏肝理气之柴胡、薄荷、香附、川芎;又有滋养肝阴的白芍、甘草,酸甘化阴以养肝柔肝。滋养肝阴之一贯煎,方中以生地黄、沙参、当归、枸杞子大队滋养肝阴之品为主药,佐以川楝子疏散肝气。正如钱英所言:“只注意肝的体阴,一味补阴不对,还必须注意鼓舞肝用。”4疏肝理脾、通利肝曾金录等治疗慢性乙型肝炎辨证论治六方。观察到肝郁脾虚、湿毒瘀滞是六方分型中最为常见的证型,围绕肝郁脾虚之一病理轴心。予肝复Ⅲ号方,以生黄芪、黄精、五味子补益气阴;柴胡、赤芍、白芍、当归、白术、甘草疏肝理脾,赤芍、白芍、甘草合用,又可柔肝敛阴,凉血解毒,缓急止痛,配郁金、丹参化瘀活血;辅以白花蛇舌草、金银花、苦参、贯众解毒祛湿。全方解毒祛湿,健脾补虚,解郁理气,化瘀活血,以疏肝理脾为枢机,同调肝脾,兼顾气阴,故方多中的。治疗脂肪肝提出了疏肝理脾兼化痰瘀的施治法则,处方在四逆二陈汤(柴胡、枳实、白芍、陈皮、半夏、茯苓、甘草)的基础上,加用瓜蒌、郁金、泽兰、丹参、生山楂诸味,用上法施治,集多法多方于一壶,可谓简便验廉。张云鹏教授治疗乙型病毒性肝炎祛邪有清热、解毒、疏肝、活血等大法,常用中药有黄芩、虎杖、板蓝根、垂盆草、叶下珠、败酱草、白花蛇舌草、柴胡、佛手、广郁金、丹参、赤芍药等;扶正有补气、柔肝、健脾、补肾等法,常用中药有黄芪、党参、黄精、白术、茯苓、薏苡仁、生地黄、麦冬、白芍药、仙灵脾、桑椹子、菟丝子、旱莲草等。最终达到消除肝炎病毒、增强机体免疫功能的治疗目的。张老认为肝硬化在病变过程中,有寒、热